腰硬聯合麻醉與全身麻醉用于老年股骨脛骨骨折手術的臨床觀察

趙海京

（鄆城縣人民醫院麻醉科，山東鄆城 274700）

老年股骨脛骨骨折主要是由內因或外因情況下造成患者骨折，導致患者骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死。內因包括患者股骨頸部細小，并處于松質骨和密質骨交界處，骨質疏松導致患者骨強度下降及髖周肌群退變，出現反應遲鈍[1-2]；外因則是因為老年人受旋轉外力至骨折或遭受強大暴力導致。臨床治療該疾病主要以手術治療為主，人工髖關節置換術是治療股骨頸股骨質患者的主要手段，通過減輕患者疼痛感、腫脹癥狀及矯正畸形關節，恢復患者關節功能，但手術治療中需對患者進行麻醉，但麻醉成分會抑制患者呼吸系統，嚴重情況下引發患者低血壓，影響患者身心健康和生活質量。本次研究通過對老年股骨脛骨骨折患者進行腰硬聯合麻醉及全身麻醉兩種麻醉方式進行實驗研究，探索以最小麻醉藥物發揮最大麻醉效果，同時防止患者出現應激反應，保證患者臨床麻醉效果，減少患者不良反應發生率，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄆城縣人民醫院2018年2月至2019年2月82例老年股骨脛骨骨折手術患者作為研究對象，通過隨機數字表法將82例患者分為試驗組與對照組，各41例,試驗組中男性21例，女性20例，年齡54～72歲，平均年齡（65.8±5.9）歲；對照組中男性19例，女性22例，年齡61～80歲，平均年齡（68.2±4.8）歲，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經鄆城縣人民醫院倫理委員會批準。

納入標準：①患者經臨床檢查確診為股骨脛骨骨折；②患者意識正常及無任何手術禁忌癥；③患者自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：①精神疾病及語言障礙患者 ；②患者腎臟功能受損及周圍血管病變；③患者不遵醫囑，并中途退出試驗。

1.2 方法

對照組患者進行全身麻醉，使用芬太尼4 ug/kg（宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022076，1 mL：50μg）、咪達唑侖0.08 mg/kg（湖北益成醫藥有限公司，國藥準字 H20041869，2 mL：2 mg）、順阿曲庫銨 0.15 mg/kg（北京醫藥公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）進行誘導，實施器官插管和機械通氣[3]，以異氟醚為主，吸入后，間歇性補充維庫溴銨及芬太尼，保證患者肌肉維持在松弛狀態下。

試驗組患者進行腰硬聯合麻醉，對患者進行常規消毒后，選擇L2-3處進行穿刺麻醉，將25 G穿刺針輕巧穿刺在硬膜外穿刺到蛛網膜下腔，待患者腦脊液流出后將1 mL 0.75%的利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準字 H20065388，規格：10 mL：0.2 g）注入后拔除腰針，把導管置入患者膜外頭部位置，置管輕柔放入，遇阻力時停止防止，可選擇質地柔軟度導管，以2%利多卡因注入導管且麻醉平面＜T8，若出現神經刺激癥狀，迅速退出，避免反復操作。

1.3 療效觀察及評判

對比兩組患者麻醉效果、麻醉后血液動力學指標變化情況及患者不良反應發生率。患者麻醉效果以患者麻醉起效時間、麻醉維持時間、清醒時間三個方面。分別記錄患者誘導前、術中及術后1 h患者血液動力學指標變化情況，血液動力學指標變化為患者收縮壓、脈壓及脈率三種指標變化。不良反應發生情況以肺部感染、低血壓、頭暈嗜睡及惡心嘔吐四個情況，不良反應總發生率=（不良反應例數/總例數）×100%。

1.4 統計學分析

應用SPSS 23.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（x±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果結果對比

試驗組患者麻醉效果情況優于對照組，兩組患者比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果結果對比（，min）

表1 兩組患者麻醉效果結果對比（，min）

組別 例數 麻醉起效時間 麻醉維持時間 清醒時間試驗組 41 5.12±1.34 100.23±1.05 10.25±5.12對照組 41 8.14±1.05 81.25±3.10 18.14±3.04 t 6.205 12.534 9.254 P 0.002 0.001 0.003

2.2 兩組患者血液動力學指標變化情況結果對比

術后1 h試驗組患者血液動力學指標變化情況優于對照組，兩組患者比較結果差異明顯，具有統計學意義（P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者不良反應發生率對比

試驗組患者不良反應發生情況少于對照組，兩組患者比較結果差異明顯，具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況結果對比[例（%）]

3 討論

世界衛生組織報告顯示[4]每年約有170萬人發生髖部骨折，并且呈現逐年遞增的趨勢，股骨脛骨骨折主要因老年人器官功能衰退，患者未及時治療引起患者股骨頭壞死。患者臨床表現為髖部疼痛，傷肢負重及行走部分功能喪失，腹股溝中壓痛或叩擊痛，并且出現位移骨折，患者不能進行坐起或站立等功能障礙，患肢出現縮短、外旋及輕度屈髖屈膝。臨床通過X線檢查后，拍攝股骨頸正側位X線片，了解患者骨折部位、類型及骨折端位移情況，根據患者股骨轉子間骨折及髖關節脫位癥狀診斷患者骨折情況。由于股骨脛骨骨折患者多見于老年患者，老年患者的感覺功能反應較為遲鈍，并且伴有心臟病、高血壓及糖尿病等多種合并疾病[5]，因此臨床護理對患者治療尤為關鍵，為防止患者出現肺炎、泌尿感染等并發癥發生。術前囑咐患者多飲水，預防尿路感染，禁止患者吸煙，防止患者出現毛細血管痙攣，影響患者術后康復效果。指導患者使用大小便器，避免患者術后尿潴留及便秘發生，告知患者進行適當運動，協助患者進行患肢屈髖、伸髖和髖外展訓練。

表2 兩組患者血液動力學指標變化情況結果對比（）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 類別 誘導前 術中 術后1 h t P試驗組收縮壓（mmHg） 85.12±2.03 92.26±5.12 126.45±2.58* 26.152 0.012脈壓（mmHg） 18.26±0.25 40.15±2.06 80.45±2.15* 10.264 0.012脈率（次/min） 61.7±3.18 80.7±2.15 90.7±2.59* 8.125 0.015收縮壓（mmHg） 84.45±1.26 90.15±3.45 100.24±9.26 30.265 0.012脈壓（mmHg） 19.01±0.45 26.03±1.12 56.12±1.23 9.265 0.023脈率（次/min） 62.9±2.51 74.6±2.34 83.5±3.14 6.154 0.014對照組

本次試驗中，通過對股骨脛骨骨折患者分別采用腰硬聯合麻醉與全身麻醉，全身麻醉主要采用氣態或揮發性液態麻醉藥物，藥物通過呼吸至肺泡毛細血管后循環，并達到中樞，從而使中樞神經系統產生麻醉效應[6]。并且在患者麻醉前進行給藥，提高患者麻醉安全性，減少麻醉及手術中的不良反應；腰硬聯合麻醉是將腰麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方式聯合起來，腰麻是充分阻滯腰骶神經及運動神經，并且局麻用量小，但上界阻滯平面不易控制，難以滿足長時間手術，并且易出現低血壓癥狀及術后鎮痛效果差；硬膜外麻醉具有良好鎮痛效果及放松肌肉，能滿足長時間手術，但需使用大劑量局麻藥，并且發生不阻滯情況及使用輔助藥；因此將兩種麻醉方式進行聯合后，患者麻醉時間不受限制，只需在局部進行麻醉，有效發揮患者腰麻起效迅速、完全保證患者鎮痛效果及肌肉放松，腰骶神經阻滯充分及局麻藥用量小等優點，將硬膜外麻醉延長手術時間，便于患者控制平面及術后自控鎮痛。其中利多卡因具有一定副作用，中斷神經沖動傳導、損害細胞膜、膜電位消失等副作用[7]，臨床根據超微結構發現，直接注入0.25%利多卡因對患者神經纖維無損傷。隨著臨床實踐不斷研究中，發現不同硬外阻滯麻醉和腰麻出現的并發癥和問題，其中典型并發癥為患者心血管功能障礙，患者出現低血壓、心率減慢及心跳驟停等表現，同時患者伴有頭暈、惡心及嘔吐等癥狀。腰硬聯合麻醉適合患者下腹部、會陰及下肢手術中，但對于高血壓、低血容量及心血管疾病患者禁用。本研究結果證實腰硬聯合麻醉后起效時間短，見效快，并維持患者手術時間，緩解老年人身心壓力；穩定患者血流動力學，實現安全并高效的麻醉，提升患者麻醉質量；減少患者不良反應發生情況，提高患者預后效果。

老年人會出現不同程度骨質疏松的情況，通過手術治療可有效增強內固定，恢復解剖復位，促進患者關節功能恢復。股骨頸骨骨折手術屬于侵入性手術方式，同時老年人屬于處在生理機能衰退并合并多種疾病的身體素質下，極易導致患者出現不良情緒及應激反應,本研究通過全身麻醉及腰硬聯合麻醉兩種方式，分析患者術中麻醉起效時間、麻醉維持時間及清醒時間三種情況下作用效果、血液動力學指標變化及患者術后不良反應發生情況，兩組患者比較結果差異明顯。全身麻醉是經患者呼吸道進入體內，抑制患者中樞神經系統，起到松弛骨骼肌、喪失神志及痛覺等作用[8]，可導致患者術后出現咽喉疼痛、頭暈、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應，以致患者不能盡早實現康復訓練。但腰硬聯合麻醉方式具有起效快、麻醉藥物劑量小及麻醉效果好等優勢，同時有效減少患者術后不良反應發生情況，臨床價值較高，值得廣泛使用及推廣。