飛行人員持續性姿勢-知覺性頭暈典型病例1例并文獻復習

持續性姿勢-知覺性頭暈（persistent posturalperception dizziness，PPPD）是臨床常見的慢性頭暈形式。其診斷經歷了從恐懼性姿勢性眩暈、慢性主觀性頭暈到PPPD的過程。它與精神心理科、神經科及耳鼻喉科等均有關聯，伴有持續頭暈或主觀不穩感，且在直立姿勢、主動或被動運動及復雜視覺環境的刺激下加重[1]。在普通人中常見[2]，但飛行人員不常見，由于其危害飛行人員身心健康和飛行安全，應引起重視。

1 病例資料

男，35歲，運-8飛行員，總飛行時間4 000 h。反復頭暈不適2年余。患者2016年無明顯誘因突然發作眩暈，與翻身、躺下起來等體位改變有關，伴惡心，持續10余秒，無發熱，無耳鳴、耳脹、聽力下降，無意識喪失、肢體抽搐，無心慌、胸悶等，未引起重視，繼續參加飛行，以后6個月內間斷類似發作5次左右。后頭暈癥狀持續存在，訴臥床時癥狀較輕，站立、走動、開車以及到復雜視覺環境時（如大型超市）癥狀明顯加重。2018年5月就診于空軍特色醫學中心，患者除有明顯的焦慮表現外，其他查體未見明顯異常。既往體健。輔助檢查：顱腦磁共振未見明顯異常，前庭功能未見異常，純音測聽正常。眩暈殘障程度評定量表（DHI）：總分：80，P：24，E：30，F：26；醫院焦慮抑郁量表（HADS）：總分：17，HADS-焦慮：11，HADS-抑郁：6。健康狀況調查簡表（SF-36）：PF 75，RP 0，BP 74，GH 40，VT 65，SF 87.5，RE 0。診斷為PPPD，給予艾司西酞普蘭片5 mg/d+認知-行為療法（cognitive-behavioral therapy，CBT）-及生物反饋治療技術（biofeedback，Bio）及前庭康復訓練（vestibular rehabilitation，VR），本例患者CBT-Bio+VR訓練方法參考文獻2，結論暫時飛行不合格，囑根據自身適應情況逐漸將藥量增至10 mg/d，并堅持做前庭康復訓練。2019年2月返院復查，癥狀較前明顯好轉，狀態良好，DHI下降到12，HADS下降到5，結論：飛行合格（限雙座）。2019年7月再次返院復查，訴已無頭暈癥狀發作，已停用艾司西酞普蘭片3個月余，結論：飛行合格。

2 討論

2.1 PPPD的診斷與本例飛行人員特點 雖然焦慮與軀體形式頭暈相關，且90%PPPD患者都有焦慮，但PPPD的核心診斷并不包括焦慮，對于慢性頭暈的患者，要首先判斷是否患有神經、耳科、其他神經系統疾病，然后測評是否有焦慮。主要是為了避免忽略同時存在的神經、耳科等疾病。2017年Barany協會共識發布了最新的PPPD診斷標準[3]包括以下幾個方面：①持續（＞3個月）非眩暈的感覺，出現頭暈、不穩定或非旋轉性眩暈的癥狀：癥狀持續時間長，但可能在嚴重程度上減弱；癥狀不必持續一整天。②持續的癥狀無特定的刺激，但有3個加重因素：直立的姿態、不考慮方向、位置的主被動運動、接觸移動的視覺刺激或復雜的視覺模式。③這種障礙是由導致眩暈、不穩定、頭暈或平衡的問題引起的，包括急性、發作性或慢性前庭綜合征或其他疾病（包括心理疾病）：當原發疾病是一種急性或發作性的癥狀時，癥狀隨著其化解表現為標準一類型，但最初可為間歇性，然后合并成一個持續性的過程；當原發疾病是一種慢性癥狀時，其癥狀可能在一開始就緩慢發展，并逐漸加重。④癥狀引起顯著壓力或功能損害。⑤其他疾病不能更好地解釋癥狀。本例患者作為飛行員，職業責任大、難度大、風險大，承受較大心理壓力，易產生焦慮，可表現為慢性頭暈等軀體癥狀，所以診斷時要有準確的判斷力。患者有急性眩暈發作病史，據癥狀可推測是良性陣發性位置性眩暈（又稱耳石癥），后出現持續性頭暈，于站立、行走及復雜視覺環境中明顯，躺下時好轉，患者除有明顯焦慮外，其他查體未見明顯異常。無明確導致頭暈的治療或藥物。輔助檢查：顱腦磁共振檢查未見異常，前庭功能檢查正常，純音測聽正常。符合PPPD的診斷標準。

2.2 PPPD的治療與飛行人員治療特殊性 PPPD的治療當前采用“三管齊下”的治療方式，包括藥物治療、認知行為-生物反饋及前庭康復訓練[4]。藥物治療主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑[5]，應警惕的是，最初服用SSRIs時，部分患者可能因癥狀加重自行停服藥物。應告知患者，癥狀加重是暫時的。在開始治療時，應從小劑量服用，適應后緩慢加量。對于飛行人員建議服用SSRI類藥物，該類藥物只作用于大腦特定區域受體，與以往抗焦慮抑郁藥比較，不良反應較少，且隨患者生理上的適應不良反應會慢慢消退。另外，對澳大利亞民航飛行員和加拿大空軍飛行員心理疾病使用SSRI類藥物的研究，未發現其對運動、飛行安全產生不良影響，對飛行人員適用[6]。美國《空軍特許飛行指南》已指出，飛行人員在口服舍曲林、艾司西酞普蘭時在一定條件下可飛行[7-8]。本例患者口服艾司西酞普蘭效果顯著。

CBT-Bio及VR治療治療。CBT-Bio是心理行為干預治療。對于PPPD患者，要治療成功非常關鍵的第一步就是心理教育[9]。許多PPPD患者覺得，他們有的不是心理問題，而是軀體問題。因此要跟患者解釋為何精神疾病能導致和產生持續的軀體癥狀。試驗證明，CBT-Bio可有效改善PPPD患者的頭暈、功能損害癥狀，且CBT-Bio結合藥物治療對PPPD有較好的效果[6]。VR是由相關人士制定的反復進行的眼頭、頸、軀體的運動訓練模式。VR已被證明有助于多數頭暈患者的康復[10]。適于程度較輕的焦慮抑郁障礙、伴有慢性前庭功能缺陷、主訴不穩感及害怕跌倒的患者[9]。VR是讓患者在控制條件下暴露于誘發性刺激，此方法對PPPD患者有益[11]。本例患者的CBT-Bio及VR治療方法參考文獻[2]，患者頭暈及焦慮癥狀顯著改善。

2.3 飛行人員PPPD診治鑒定經驗 目前國內外鮮有關于飛行人員PPPD診治鑒定的報道，但關于飛行人員焦慮癥診治鑒定并不少見。Schulte等[12]報道了1例F-15C飛行員焦慮癥患者。患者飛行中突發頭暈、心率快，伴手心出汗及指尖發麻，此類情況只在惡劣天氣飛行時出現。經追問得知，患者曾在惡劣天氣飛行時出過特情，險發生事故。予以模擬飛行環境中心理動力學治療3～4個月+行為鍛練，效果顯著，恢復信心，F-15C合格。對于此類飛行人員精神類疾病，部分可只進行非藥物干預，如模擬飛行環境中心理動力學治療、心理咨詢及腦波治療等，同樣可取得良好效果而恢復飛行。劉紅巾等[13]報道了1例轟炸機領航員急性焦慮發作。該飛行員因“發作性胸悶、心悸2個月余”入院。患者突感胸悶、心悸、雙手麻木，站立不穩，癥狀慢慢加重。脈搏150次/min，躺下后癥狀加重，憋氣，全身不適，不能自主活動。吸氧1 h后好轉。此后類似癥狀出現3次。追問病史，訴入院前近3年來工作壓力加大，日常有低挫折耐受及絕對化傾向。查體未見異常。心臟相關檢查未見明顯異常。診斷為急性焦慮發作。給予舍曲林、放松治療+腦電波整合治療6個月，患者自覺癥狀好轉，繼續減量口服舍曲林，用藥穩定1個月后，帶藥恢復飛行。

2.4 飛行人員相關醫學鑒定標準和指南與飛行人員PPPD患者診治鑒定建議

2.4.1 相關醫學鑒定標準和指南 我軍規定：焦慮癥、癔癥、強迫癥、恐怖癥、疑病癥、抑郁癥和反復治療無效的神經衰弱不合格。抑郁焦慮樣反應、強迫觀念、單純睡眠障礙經治療后恢復正常合格。位置性、血管性或其他原因不明的前庭性眩暈治愈后癥狀消失，前庭功能及相關檢查無異常，地面觀察3～6個月未發作者飛行合格。《美國空軍醫學標準指導》[14]規定：反復發作的或慢性焦慮癥/抑郁癥、需要SSRI類藥物以外藥物或臨床實踐指南指定的一線用藥以外藥物治療的焦慮癥/抑郁癥飛行不合格。《空軍特許飛行指南》[7]規定：Ⅰ/ⅠA（飛行學員/領航學員）、未經訓練的Ⅱ（現役飛行人員，包括飛行員、領航員、電子戰人員、航醫、12SX特種作戰系統指揮官），Ⅲ（不定期參加飛行的非現役飛行人員）、空中交通控制人員（ATC）、地面控制人員（GBC）、導彈操作人員（MOD）等人員出現的誘發因素明確且不會重現的焦慮癥狀可能特許合格；經過訓練的Ⅱ、Ⅲ、ATC、GBC和MOD，順利完成治療，癥狀全部消失并且停用精神類藥物至少6個月可以特許合格，必要時單一藥物（舍曲林、艾司西酞普蘭等）治療時可特許合格，即允許帶藥飛行。本例飛行員航空醫學鑒定：本例飛行員是多座的運輸機飛行員，癥狀已徹底消失，且已停止藥物、心理治療并穩定3個月余，參考《空軍特許飛行指南》[7]對其放飛。

2.4.2 診治建議 參考PPPD診治標準，總結本組病例診治經驗，并參考國外對這類疾病的病例分析，提出以下建議：①診斷：如果飛行人員有長期非旋轉性頭暈，且無活動性前庭功能障礙，對運動敏感且對復雜視覺不耐受，應考慮PPPD的可能性。②治療：采取“三管齊下”的綜合療法——即藥物治療+生物反饋-行為認知治療+前庭康復訓練。藥物首選已被《空軍特許飛行指南》[7]推薦的對飛行員影響較小相對安全的SSRI類藥物，如舍曲林、艾司西酞普蘭。③預防：當飛行人員有急性眩暈時要及時確診治療及前庭康復，盡早形成較為完全的代償機制，同時也要重視飛行人員的心理衛生，定期為飛行人員進行心理教育，出現問題及時診療，避免發展成PPPD。

2.4.3 鑒定建議 總原則是根據我軍現行飛行人員體格檢查標準，并參照先進國家的指令及指南，借鑒國際臨床航空醫學界“1%法則”[15]，依據患者病情的輕重、臨床表現、飛行機種、飛行職責、飛行經驗、工作需要及個人意向等實行個體化評定。具體建議如下：單座機飛行員，癥狀徹底消失，藥物、心理治療停止6個月后可以申請特許飛行。雙座、轟運直及戰勤人員，癥狀徹底消失，藥物、心理治療停止3個月后可以申請特許飛行，如有必要，經研究后可帶藥飛行。

綜上所述，飛行人員PPPD的診斷、防治及鑒定均有其專業的特殊性，需參考和借鑒最新普通醫學、航空醫學的循證醫學證據，結合飛行人員具體情況進行個體化診治和鑒定。