新醫正骨療法治療難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥的臨床研究

腰椎間盤突出癥腰型有四步規律性變化，患椎發生輕度位移，髓核突出壓迫神經根，產生腰腿串痛致腰椎失穩，改變了人體重心，直接影響人體站力行走姿勢。為保持平衡相繼出現腰區變平，腰骶上移，旋盆翹臀，旋腰挺胸四步規律性變化[1]。其中旋盆翹臀型的患者脊柱表現較明顯的旋轉側彎。這種類型的多數患者運用新醫正骨療法糾正患椎椎體位移后，腰腿痛減輕或消失，脊柱旋轉側彎也可較快隨之恢復或基本恢復。病程一般在1～3個月。筆者在臨床注意到其中極少數患者糾正椎體位移時十分困難，脊柱顯著側彎成角，病程超過6個月，嚴重影響患者生活、工作能力。本研究運用新醫正骨療法治愈這類難治患者，總結了其臨床特點并初步探究它的形成機制，并采用了相應的臨床治療策略，現探討如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥4例，其中男2例，女2例；年齡23～39歲，平均26.6歲。臨床表現主要為腰骶痛并伴有一側下肢串痛。腰椎旋轉側彎凸側下肢痛3例，凹側下肢痛1例。查體：旋盆翹臀；椎旁肌交叉痙攣；臀部肌肉扭轉不對稱。手法觸診發現胸、腰部多階段具有椎體棘突偏歪等體征[2]。

1.2 評價標準 根據《腰椎間盤突出癥》[3]腰椎間盤突出癥診斷明確。腰椎明顯旋轉側彎，脊柱側凸角大于20°，患者強烈要求保守治療者。

1.3 觀察指標 臨床體征：入院后分別攝裸腳站立位后前位體型像，治療前后進行站立位X線攝像、MRI掃描，觀察脊柱X線片（站立位）與MRI掃描冠狀位（臥位）的表現特點以及治療前后脊柱側凸角。

1.4 治療方法 脊柱的內在平衡即椎間關節的平衡，包括椎間盤、后關節及椎間韌帶。脊柱的外平衡即脊柱前、后、側方的肌群[3]。腰椎間盤突出癥患者，單（多）個椎體位移，脊柱內外平衡失調，髓核突出壓迫神經根造成腰腿痛及功能障礙。新醫正骨療法治療難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥分為脊柱定點旋轉復位法（以下簡稱手法）糾正椎體位移（內平衡重建）為主周期和外平衡重建為主周期。糾正椎體位移為主周期：手法糾正患椎椎體位移前準備：①雙拇指觸診，精準確定腰椎旁肌應力點損傷部位，然后施分筋、理筋鎮定等手法治療腰椎旁肌應力點損傷，也可用鹽酸潑尼松龍注射液25 mg+2%利多卡因2 ml給予應力點損傷處封閉治療。②脊柱旋轉側彎凹側關節突關節（多為L3-4水平）體表投影處重壓，常可感知關機囊變硬，圓丘狀，壓痛。多給予1～2次封閉治療。藥物同上。手法糾正患椎椎體位移。一般首先糾正L4、L5原發（髓核突出壓迫神經根階段）椎體位移。然后糾正上腰或胸腰段代償椎體位移。代償位移多發生在L2、L3和胸腰段等脊柱曲線轉折處。糾正上腰椎體位移后，由于脊柱曲線的變化，下腰L4、L5椎體會出現新的位移以適應。再次糾正新出現的L4、L5的位移。一般需反復多次手法治療，原發和代償椎體位移才能全部解剖或代償復位。該階段以原發椎體位移復位并且相對穩定為治療終點。一般需要住院50余天。此時脊柱旋轉側彎成角顯著減小，腰椎屈伸功能仍部分受限，左右側屈時仍不對稱。交叉痙攣的椎旁肌已松弛，但兩側仍不對稱。此時進入外平衡重建為主的治療周期。這個周期可在院外進行。外平衡重建為主周期：主要治療包括穿矯形鞋步行功能鍛煉，五點支撐功能鍛煉，靠墻側屈鍛煉等。這樣在脊柱內平衡相對穩定情況下，脊柱外平衡，特別是椎旁肌逐漸恢復對稱的形態和功能狀態。脊柱恢復解剖或代償曲線。一般經過1～3個月的功能鍛煉，患者腰腿痛明顯減輕或消失，腰椎活動度接近正常，椎旁肌痙攣消失，腰曲恢復或建立代償曲線。外平衡重建的過程中有時，或在某個階段，胸腰椎會出現椎體位移，但位移程度一般都不如發病時顯著。腰腿痛也多較發病時輕。此時可重復第一周期的治療，手法糾正患椎椎體位移。

2 結果

2.1 癥狀表現特點癥狀特點 均有慢性腰腿痛病史，勞累或扭傷后癥狀加重，軀干明顯畸形，行動能力顯著受限，一般保守治療無明顯改善。體征特點：①脊柱旋轉側彎，骨盆傾斜，軀干重心顯著偏向一側下肢。腰椎多在L2或L3棘突水平成角，前后觀腰曲直線消失，呈折線，成角特別顯著。脊柱側凸角分別為23.3°～32.0°，平均26.63°，大于一般旋盆翹臀或旋腰挺胸患者的側凸角17.38°[2]。②多階段椎體位移。除腰椎間盤突出（L4-5、L5-S1水平）L4、L5椎體位移，多于L2、L3、胸腰段，下胸椎等旋轉側彎之脊柱曲線轉折處的椎體棘突發生偏歪。③椎旁肌變化顯著呈“扭麻花狀”交叉痙攣。兩側臀肌扭轉變硬不對稱。觸診檢查腰椎旋轉側彎成角的凸側頂椎橫突，常可發現壓痛點，有時可觸及滑囊，稍重壓有氣泡破裂聲。腰椎旋轉側彎成角的凹側L4-5或L3-4后關節向對側側屈或前屈時開張受限，觸診可感知該關節囊半球狀變硬，壓痛。翹臀側臀大肌或梨狀肌常有壓痛，觸診也可發現條索樣改變。雙下肢特別是患側下肢腘繩肌明顯變短緊張。直腿抬高受限。

2.2 影像學特點 腰椎3-DMRI掃描特點：3例L4-5、L5-S1腰椎間盤突出，1例L4-5椎間盤突出。腰椎MRI軸位可見突出髓核擠壓受累神經根于關節突關節。冠狀位L2或L3（傾斜最明顯）椎體上緣于水平線成角1.2°～8.0°，平均6.25°，冠狀位顯示骨盆傾斜顯著，4例患者兩髂棘連線與水平線成角7.5°～20.3°，平均11.53°。治療前行（站立位）X線片攝像：骨盆兩髂棘連線與水平線成角－0.7°～3.7°，下腰曲線于轉折L2或L3成角。L2或L3椎體上緣于水平線成角17.4°～24.0°平均21.75°。比較站立位（X線片）和臥位（MRI冠狀位）可以發現，站立時，骨盆傾斜趨于水平，L2或L3旋轉側彎成角更加明顯。

2.3 療效評價及結果 隨訪全部4例患者，隨訪時間6～32個月，腰腿痛消失或基本消失，腰曲恢復正常曲線或代償曲線。均恢復原工作或學習。

3 討論

3.1 難治型旋盆翹臀型的腰椎間盤突出癥的臨床特點及發生機制 從軀干望診角度觀察腰椎間盤突出癥患者腰型變化特點，同時運用了整體觀、生物力學觀點、病理生理觀點和機體自身代償觀點。較單純憑借影像學資料，可以更加深刻、簡潔、全面的判斷腰椎間盤突出癥的嚴重程度、治療難易、及預后[1]。本組4例患者腰型特點是，軀干重心顯著偏向一側下肢，前后位脊柱本是一條直線，變成相互拮抗的折線。下腰曲線側彎成角，脊柱側凸角均大于20°。折線成角處，常可手法觸診發現椎體棘突偏歪。椎旁肌、臀肌扭轉交叉痙攣。

借助脊柱X線片、腰椎3D-MRI，前期的研究發現腰椎旋轉側彎（骨盆傾斜）的形式及程度除髓核與受累神經根的毗鄰關系，另有制約因素[4]。突出階段脊柱功能單位構型改變，相鄰椎體彈性固定，限制了側彎的頂點和方向，決定了腰椎側彎代償的形式[5]。本組4例患者腰椎三維MRI顯示突出階段相鄰兩椎體成角、扭轉、彈性固定。使突出髓核擠壓受累神經根于關節突關節。神經根難以逃逸，為了減輕疼痛，該階段上位椎體、下方骨盆發生較顯著的代償性傾斜、偏歪、扭轉。這樣使作用于神經根的應力轉移，但同時會造成腰椎旁肌，臀部肌群的應力損傷。再通過比較觀察患者站立位X線片前后位和腰椎MRI冠狀位腰椎曲線和骨盆水平的變化，發現本組患者脊柱顯著旋轉側彎成角是腰椎間盤突出后單（多）個椎體位移，脊柱-骨盆-髖關節及下肢關節間反復代償平衡的結果。從腰椎MRI冠狀位（臥位沒有下肢的補償和重力作用）可以看到脊柱旋轉側彎和骨盆傾斜是同時發生的。這可以稱為第一級代償。此時骨盆的傾斜比較顯著，骨盆的傾斜必然造成傾斜側下肢變長，由于直立的需要，站立時該側下肢上頂骨盆，反作用于脊柱。這樣骨盆趨向于水平，但由于L4、L5椎體位移，這一階段彈性固定，迫使L3或L2以上脊柱更加旋轉傾斜以適應骨盆的變化。因此脊柱曲線于L2、L3處成角較臥位時更加顯著，這可以成為第二級代償。從軀干望診就可以看到本是直線的脊柱在此轉折成角。這是脊柱側凸角形成的機制。同樣為了直立和保持平衡的需要，胸腰段椎體或胸椎又會向相反方向旋轉側彎，轉折成角。這可以稱為第三級代償。脊柱曲線成角處由于應力作用往往發生新的椎體位移。因此，當手法糾正L4、L5椎體位移時，會受到由于第二級、第三級代償造成的代償的位移椎體彈性固定的阻礙。這是該類患者治療難度大，病程長的重要原因之一。本組患者多個不同階段的椎體位移，破壞了脊椎間的內在平衡，也引起外平衡因素（肌肉支架）的相應改變。椎旁肌交叉痙攣、臀肌包括下肢的肌肉扭轉，僵硬，均較一般腰椎間盤突出癥嚴重且顯著。外平衡因素的改變維持和穩定了病態的代償性脊柱曲線。這是糾正L4、L5后脊柱不能迅速恢復生理或代償曲線的另一重要原因。

3.2 新醫正骨療法治療難治型旋盆翹臀型腰椎間盤突出癥的策略

3.2.1 矯形鞋的應用 囑患者傾斜側穿矯形鞋（增高1～1.5 cm），這樣減輕或去掉下肢對骨盆的影響。減輕了L2、L3以上腰椎的旋轉側彎，隨之減輕或去掉了第二、三級代償，減少了糾正L4、L5椎體位移后恢復脊柱曲線的阻力。同時由于脊柱旋轉側彎的減輕，椎旁肌交叉痙攣也隨之減輕。這也有利于脊柱曲線的恢復和穩定。

3.2.2 手法糾正椎體位移的特點 腰椎間盤突出癥腰曲變平、或腰骶上移的患者，一般只有下腰L4和或L5椎體位移，手法糾正L4、L5椎體位移后，就可以較快恢復脊柱解剖或代償曲線。療程一般只需20 d左右。多數旋盆翹臀型患者，脊柱旋轉側彎程度較輕，運用新醫正骨療法糾正患椎椎體位移后，腰腿痛減輕或消失，脊柱旋轉側彎也可較快隨之恢復或基本恢復。本組患者由于脊柱側凸角顯著，造成自身的多級代償。形成了原發椎體位移（L4、L5）和代償椎體位移（L2、L3以及胸椎）的復雜代償平衡。常需要反復糾正原發、和上腰或胸椎代償椎體位移，才能達到恢復脊柱曲線及其順應性的目的。這使得治療時間顯著延長，往往需要數月甚至更長的時間。

3.2.3 加強針對脊柱外平衡因素的治療和功能鍛煉 椎旁肌的交叉痙攣，關節突關節囊的攣縮變硬，椎間韌帶的變厚或鈣化等內外平衡因素的變化，穩定了病態的代償性脊柱曲線，是手法后脊柱不能迅速恢復生理或代償曲線的另一重要原因。因此對于脊柱顯著側彎成角型腰椎間盤突出癥的患者，必須加強影響椎體位移復位和復位后穩定的內外平衡因素的治療。為運用脊柱定點旋轉復位法創造條件。手法糾正椎體位移后，外平衡因素代償性變化常不能迅速隨之恢復。本組患者通過外平衡重建為主的治療包括矯形鞋步行鍛煉，單杠懸吊自重牽引、針對性的腰椎側屈或/和旋轉功能鍛煉等。以促進外平衡因素的恢復。這個過程常需要1～3個月。因此對脊柱顯著側彎成角的腰椎間盤突出癥的患者要提前告之“持久戰”的心理準備。外平衡重建為主的治療周期，患者腰腿痛多明顯減輕，可以從事輕體力，或簡單的辦公室工作。這個治療周期一般安排出院執行，這樣便于患者承受較長的治療時間和醫療費用。