經皮冠狀動脈介入聯合體外膜肺氧合治療急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者的護理及討論

楊小月 鐘勁 周玉蘭 郭遠 林靜 張麗華

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎上，由于心肌缺血導致的心肌細胞壞死[1]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是指采用經皮穿刺技術送入球囊導管或其他相關器械，解除冠狀動脈狹窄或梗阻，重建冠狀動脈血流的技術，是緊急救治AMI患者的方法之一，目前已被多部指南[2-4]推薦使用。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）作為一種體外心肺功能輔助方式，是呼吸和循環衰竭患者極為重要的生命支持手段[5]。我院2例患者因急性心肌梗死入院，急行PCI聯合ECMO治療，術后轉入ICU監護治療，通過對患者實施專業化、精細化的護理，最終2例患者均病情好轉轉出ICU。現將護理方法總結如下。

資料與方法

一、一般資料

患者1，男性，58歲，因“反復胸悶痛5年余，加重1 d，伴大汗淋漓1 h”于2019年12月26日入院，神志清，雙肺可聞及濕性啰音，心音低頓，余查體欠合作。入院檢查：血壓84/68 mmHg，血氧飽和度0.85，口唇發紺?；颊?，女性，62歲，因“突發胸痛1 h”于2018年6月11日入院，神志清，胸痛、胸悶，伴大汗淋漓。入院檢查：血壓82/66 mmHg，血氧飽和度0.82，口唇發紺。

2例患者首次心電圖均提示“急性前側壁心肌梗死”，肌鈣蛋白Ⅰ均大于25 ng/mL，測血壓66～84/43～68 mmHg，立即開通綠色通道急性PCI術。術中2例患者出現咳大量粉紅色泡沫樣痰液，血氧飽和度下降至0.66～0.78，患者發生急性左心功能衰竭并發肺水腫，迅速給予強心、利尿，未見明顯好轉，立即邀請麻醉科、ECMO團隊會診?；颊?行氣管插管時心跳、呼吸驟停，經胸外按壓、多次電除顫患者恢復心率。后予靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial ECMO，VA-ECMO）支持及呼吸機輔助呼吸，轉入ICU病房加強監護治療。轉入后檢查：心率128～139次/min，指尖血氧測不出，呼吸24～33次/min，血壓波動在60～73/36～47 mmHg，中心靜脈壓波動在16～23 cmH2O，雙肺聽診為濕啰音。

經升血壓、抗感染、化痰、纖支鏡檢查、抑酸護胃、抑酶、補充人血白蛋白、補液、利尿等治療后，2例患者均按計劃撤除ECMO、拔除人工氣道。病情好轉后轉出ICU繼續治療。

二、監測與護理

（一）呼吸道管理

2例患者轉入ICU時均為昏迷狀態,仍然處于左心衰竭急性期，患者無法自主排痰，氣管導管內可見大量血性泡沫痰。纖維支氣管鏡吸痰在清理呼吸道肺水腫液中具有不可替代的作用[6]。為明確呼吸道情況，緊急行纖支鏡治療，氣道黏膜明顯充血、水腫，可見廣泛出血點，從呼吸道內吸出約100～150 mL血性泡沫痰。隨后評估患者肺水腫情況，隨時進行緊急纖支鏡治療，保持呼吸道通暢。2例患者在進行第4～5次纖支鏡治療時，肺內均可見小片黏膜糜爛，有明顯活動性出血，予稀釋后的鹽酸腎上腺素液充分灌洗，吸引后觀察氣道黏膜未見活動性出血。轉入ICU第13～17天，氣道水腫情況明顯好轉。

（二）精細化液體管理

在液體管理中除統計出入量，還應有效利用漂浮導管、脈搏指示連續心排血量監測儀（pulse indicating continuous cardiac output monitoring，PICCO）等途徑進行監測，以評估患者術后容量、外周阻力、肺水等指標。但由于在ECMO支持下漂浮導管、PICCO監測的結果均無參考意義，更多的是根據血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、尿色以及血氣分析等指標進行液體管理，并動態監測靜脈血氧飽和度。

動態監測血壓水平是液體管理最為直觀的指標[7]。如果血壓過高，則增加患者心臟負荷，誘發心力衰竭，如果血壓過低，則容易因腎臟血流灌注不足，引起腎衰竭。應根據患者既往血壓水平，評估患者各重要器官血流灌注情況，設定理想血壓目標值。在降低患者心臟負荷，并保證器官血流灌注良好的前提下，穩定患者血流動力學水平。

患者在PCI手術后轉入ICU后，全身水腫逐漸加重，組織間液不斷增多，但尿色較深，此時考慮組織灌注仍欠理想，應繼續予適當補液。為了改善患者全身水腫情況，降低患者心臟負荷，同時，維持患者血流動力學持續穩定，本組2例患者轉入ICU后3～4 d內，每6～8 h均給予靜脈泵入人血白蛋白一次，每次10～20 g，并嚴格控制泵速在20～30 mL/h，以穩定血流動力學的同時，增加循環系統血液膠體滲透壓，促進組織間液回流至循環系統，增加有效血容量。輸注人血白蛋白完畢后應持續微量泵入呋塞米0.1～0.3 mg/（kg·h）利尿，而非靜脈推注呋塞米。監測并維持尿量1.0～2.5 mL/kg，維持出入量相對負平衡。持續利尿的同時關注患者血液鉀離子的變化，及時靜脈微量補充鉀離子，避免患者因低鉀引起心率失常甚至心臟驟停。本組2例患者均給予了持續微量泵入氯化鉀0.2～0.4 g/h補鉀，患者血液鉀離子濃度波動在3.45～4.32 mmol/L。

（三）合理的鎮靜鎮痛管理

為減輕患者心臟負荷，避免患者躁動帶來的負面影響，應該加強鎮靜鎮痛。本組2例患者在ECMO 支持期間，均使用瑞芬太尼 2～6 μg/（kg·h）與咪達唑侖1.2～2.4 μg/（kg·h）聯合鎮靜、鎮痛。采用Ramsay鎮靜評分[8]每2 h進行鎮靜評估1次，鎮靜目標維持5～6分。從患者轉入ICU第2天開始，每天上午8時開始逐漸減慢鎮靜、鎮痛藥物泵速，每 20～30 min 分別減少 1 μg/（kg·h）和0.2 μg/（kg·h），嘗試進行鎮靜緩慢喚醒，并嚴密觀察患者心率及指尖血氧波動情況，如患者心率明顯增加15～20次/min時，提示患者心功能暫未能滿足患者喚醒的條件，應立即停止鎮靜喚醒，并回調鎮靜、鎮痛藥物泵速，避免加重患者心力衰竭。本組2例患者在轉入ICU第5～8天成功進行喚醒，為了避免患者再次心功能衰竭，喚醒2～3 h后，繼續持續鎮靜、鎮痛，為心功能康復創造有利條件。成功撤除ECMO后，改用瑞芬太尼2～6 μg/（kg·h）與丙泊酚 0.5～2.5 μg/（kg·h）聯合鎮靜、鎮痛。本組2例鎮靜、鎮痛都取得了良好效果，有效預防了患者因煩躁誘發心功能衰竭而導致的嚴重并發癥。

（四）ECMO的管理

本組2例患者處于左心衰竭急性期，均采用VA-ECMO模式?；颊呓汸CI治療后，帶ECMO轉入ICU，立即抬高床頭5～10°，采取斜坡臥位，減少回心血量，有利于緩解肺水腫。同時，監測并記錄ECMO轉速、血流速和指尖血氧情況，避免因床頭抬高過度導致管道反折，影響血流速。急性心肌梗死患者本屬高凝患者，容易形成血栓。每班檢查有ECMO氧合器有無血漿滲漏或血凝塊形成，合理應用肝素抗凝顯得尤為重要。ECMO運轉期間應嚴密監測激活全血凝固時間值（activated clotting time of whole blood，ACT）和活化部分凝血活酶時間值（activated partial thromboplastin time，APTT），并結合觀察全身皮膚黏膜有無出血點與瘀斑、胸腔引流液量，及時調整肝素用量。本組2例ECMO支持患者中ACT維持140～180 s，APTT維持在60～80 s。2例患者在ECMO支持92～103 h后撤除。

（五）脈搏指示連續心排血量監測在早期活動中的應用

隨著患者心功能逐漸好轉，撤除ECMO后護理重心逐漸過渡到早期活動。本組1例患者在撤除ECMO后，間中氣管導管內可吸出少量粉紅色泡沫痰，提示心功能不全，立即行PICCO監測，根據PICCO監測結果指導容量管理。PICCO有多項監測指標，尤其是血管外肺水指數（extravascular lung water，EVLW）可直接反映肺水腫的程度。ELWI參考值為3.0～7.0 mL/kg，數值增加提示有肺水腫可能[9]。ELWI大于9 mL/kg時，予加強鎮靜，Ramsay鎮靜評分應維持在4～5分；ELWI在7～9 mL/kg波動時，Ramsay鎮靜評分應維持在2～3分，可適當進行下肢踝泵運動，每次20～30 min，每天2～3次，上肢抬手運動；ELWI在3～6 mL/kg波動時，應暫停鎮靜，逐漸增加四肢活動量。早期活動過程中，應嚴密觀察患者心率、血壓、血氧等指標波動情況。

結 果

2例患者在ICU住院期間均未發生突發嚴重并發癥。在ECMO支持92～103 h后均按計劃成功撤除，在呼吸機支持163～214 h后均按計劃成功拔除氣管導管，2例患者分別在入住ICU第27天、第34天病情明顯好轉后轉出ICU。隨訪至今，2例患者均能下床緩慢行走。

討 論

一、精細化液體管理是成功救治患者的關鍵

本組2例患者PCI術后轉入ICU繼續，患者術后心臟功能極差，隨時都可能再次并發左心功能衰竭，甚至心臟驟停。在整個護理過程中，護理人員要通過觀察、監測各項指標，發現存在或潛在的問題，并及時進行干預。在保證ECMO正常運轉的前提下，實施精細化的液體管理方案，能防止有效循環血量波動較大而并發心功能衰竭，為心臟功能康復提供有利條件。因此，精細化液體管理是成功救治患者的關鍵。

二、合理鎮靜鎮痛管理是成功救治患者的基礎

患者帶ECMO轉入ICU后，無論是ECMO的運轉還是患者心功能情況都處于一個不斷變化的過程。鎮靜、鎮痛是ECMO安全運轉的基礎[10]。科學合理的鎮靜鎮痛方案可在保證患者血流動力學穩定的前提下減輕患者的痛苦，降低患者心肌耗氧量，減少急性心肌梗死合并急性左心衰竭患者因躁動而導致的嚴重并發癥。因此，合理鎮靜鎮痛管理是成功救治患者的基礎。

三、撤除ECMO后PICCO監測可作為鎮靜喚醒或早期活動的依據

撤除ECMO后患者心臟負荷增大，患者急性心梗后心功能仍然較差，在早期活動甚至是鎮靜喚醒的過程中都有可能再次誘發左心功能衰竭。如果以氣管導管內可吸出少量粉紅色泡沫痰作為暫停鎮靜喚醒或早期活動的依據顯然是不夠及時的，而利用PICCO加強對EVLW的監測可作為早期評估肺水腫程度的重要觀察指標，能及時準確指導鎮靜喚醒或早期活動的實施和終止。因此，撤除ECMO后PICCO監測可作為鎮靜喚醒或早期活動的依據。

PCI治療急性心肌梗死患者時，由于心肌自身存在不同程度的缺血缺氧，容易合并心源性休克，甚至突發心臟驟停，可通過聯合ECMO治療完成介入手術。排查、去除左心衰誘因后，通過緊急纖支鏡檢查治療，及時做好氣道管理。采用精細化液體管理策略是維護左心功能的重要手段，為提高救治成功率提供保障。撤除ECMO后應充分利用PICCO進行各類指標監測，為患者進行鎮靜喚醒或早期活動提供數據依據。前瞻性評估成為醫護協作下救治急性心肌梗死合并左心功能衰竭患者的關鍵流程，我們也將在今后的工作中進一步完善相關研究。