超聲造影無創(chuàng)性評估下肢淺靜脈血流阻斷的初步研究

盧吳柱 陳慧 黃涌泉 張晶晶 梁艷 蘇中振 白雪玲

溶栓治療是目前有效改善深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）患者肢體腫脹，消除靜脈阻塞，并保留深靜脈瓣膜功能的重要治療方法[1-4]。局部溶栓治療常通過綁扎止血帶以阻斷淺靜脈，從而提高溶栓效率[5-6]。雖然這種方法具有確切的療效，但目前臨床上多根據經驗決定綁扎止血帶的位置，不同操作者實施部位不一致，依賴操作者主觀臨床經驗，療效差異較大。另外，綁扎止血帶的松緊程度及壓力選擇不一致，缺乏統(tǒng)一標準，無法評估所施加的壓力值[7-8]。如何有效地阻斷下肢淺靜脈有待進一步研究。本研究采用超聲造影探討阻斷下肢淺靜脈的位置及最適壓力值，為臨床針對下肢深靜脈血栓患者精準實施淺靜脈阻斷提供基線數據支持與參考。

資料與方法

一、研究對象

選取12名健康志愿者，其左、右側下肢靜脈共24個部位作為獨立受試對象。排除標準：（1）下肢血管性疾病；（2）孕婦及哺乳期婦女、年齡18歲以下的未成年人；（3）超聲造影劑（SonoVue?[9-10]）過敏史。所有志愿者均簽署超聲造影檢查知情同意書。

二、器械與方法

采用GE彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ E9，美國），線陣探頭（型號9L，頻率8 MHz），配有脈沖反相諧波成像技術。超聲造影劑選取聲諾維（SonoVue），其活性成分為六氟化硫，使用前用5 mL 0.9%氯化鈉溶液與0.05 mL造影劑混合后，充分振蕩搖勻制成稀釋混懸液。注射泵為珠海市美瑞華醫(yī)用科技有限公司生產，型號為MR-302，可讀數電動氣壓止血儀下肢專用袖帶由珠海黑馬醫(yī)學儀器有限公司生產，產品型號為P1。

受試者靜臥15 min（室溫保持在22～23℃），放松肢體，操作前標注雙側小隱靜脈（small saphenous vein，SSV）、腘靜脈（popliteal vein，POPV）體表位置，檢查時志愿者取側臥位。施壓阻斷下肢淺靜脈前，探頭輕置于腘窩處，利用橫切、縱切相結合掃查，于SSV匯入處遠心端1 cm處測量POPV內徑、流速并計算血流量（blood flow，BF）。BF=橫截面積×平均流速×60。施壓阻斷下肢淺靜脈時，首先應用常規(guī)超聲清晰顯示SSV，囑受試者平靜呼吸，固定探頭，轉入超聲造影模式。經足背靜脈留置針以200 mL/h勻速小劑量持續(xù)輸注超聲造影劑。實時觀察SSV造影灌注特征，隨后將加壓袖帶下緣分別綁扎于踝上5 cm、10 cm及15 cm處，松緊度以能插入操作者食指為宜，施加壓力由60 mmHg開始遞增，每次增加1 mmHg，直到SSV顯影消失時記錄該壓力值。保持此壓力下的袖帶不動，暫停造影同時將探頭轉向POPV，觀察其造影灌注，再次在血管超聲模式下測量POPV內徑、流速并計算血流量。行多次造影掃查時，每次更換綁扎部位造影時間隔時間≥15 min，至血管內造影劑信號完全廓清，排除殘余微泡影響。

有效阻斷淺靜脈標準：加壓并持續(xù)泵入超聲造影劑后，當SSV內無造影微泡信號顯示時，可認為淺靜脈已被有效阻斷。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般資料

選取12名健康志愿者的雙側下肢靜脈，共計24個研究對象，其中男性6名，女性6名，年齡22～46歲。見表1。

表1 12例健康志愿者的一般資料

二、超聲造影概況

對12例受試者的24個研究對象進行超聲造影檢查，無造影劑過敏等不良反應發(fā)生。其中4個研究對象因加壓前SSV不顯影，無法評估淺靜脈是否有效阻斷而被排除，最后納入20個研究對象。這20個SSV均表現為均勻、完全充填，未見明顯充盈缺損。加壓前，經足背靜脈持續(xù)注入超聲造影劑，POPV平均在（17±2）s開始顯影，（29±3）s左右達到穩(wěn)定狀態(tài)。施加壓力后，POPV顯影時間提前，平均在（15±2）s開始顯影。見圖1。

圖1 超聲造影檢查

下肢淺靜脈有效阻斷時不同位置的壓力閾值情況，其中阻斷位置在踝上5 cm時，有效阻斷的平均壓力為68 mmHg；踝上10 cm時，有效阻斷的平均壓力為70 mmHg；踝上15 cm時，有效阻斷的平均壓力為74 mmHg。見表2。

表2 踝上不同部位有效阻斷下肢淺靜脈的壓力平均值及95%置信區(qū)間（mmHg）

踝上10 cm處有效阻斷下肢淺靜脈后，同側POPV的內徑、血流量顯著增加（P＜0.05），流速無明顯增加（P＞0.05)。見表3。

表3 踝上10 cm處有效阻斷下肢淺靜脈前后POPV內徑、流速及血流量比較

討 論

絕大多數的下肢深靜脈血栓（DVT）起源于小腿深靜脈[11]，臨床通常采用止血帶阻斷患肢淺靜脈，利用交通支使溶栓劑更多地進入深靜脈進行溶栓，增加病變部位藥物濃度[12]。然而，目前關于止血帶壓力的選擇沒有統(tǒng)一的標準，若止血帶壓力過高，雖可阻斷淺表靜脈，但受試者體驗不佳，且有可能阻斷遠端動脈血流；而止血帶壓力過低時，淺靜脈回流未被有效阻斷，溶栓劑未能全部進入深靜脈，導致溶栓效果不佳。

目前，臨床上阻斷下肢淺靜脈壓力值通常由下肢X線靜脈造影確定，淺靜脈顯影消失，深靜脈顯影為有效壓力值[8]。但DSA操作技術復雜，存在對比劑用量、輻射量高以及不良反應的現象。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI），以其安全無創(chuàng)、簡便快捷、可動態(tài)觀察下肢靜脈血流動力學變化已成為外周靜脈的常用檢查方法，但顯示深部、低速、微弱血流信號的敏感性不足。超聲造影通過提高微泡與組織間的聲阻抗差，增強了檢測的信噪比，彌補了彩色多普勒超聲的不足。超聲造影還能顯示可能存在的血管主干外細小分支，且超聲造影劑無過敏或肺栓塞等風險[13]。因此本研究采用CDFI結合超聲造影作為監(jiān)測淺靜脈血流阻斷效果的手段。

本研究結果顯示，氣壓止血帶施壓小腿不同位置時，阻斷淺靜脈所需壓力值有所不同，即踝上5 cm、10 cm、15 cm有效阻斷下肢淺靜脈的壓力閾值分別為 66～69 mmHg、68～71 mmHg、 73～75 mmHg（95%置信區(qū)間），阻斷淺靜脈的總體壓力范圍為66～75 mmHg，這比李燕等[8]研究中采用的加壓范圍 60～80 mmHg更精確。我們發(fā)現，加壓部位距離踝關節(jié)越遠，阻斷淺靜脈所需的壓力值越大。這可能與下列因素有關：小腿遠端至近端小腿圍徑逐漸增寬，小腿皮下脂肪組織增厚，使得壓閉淺靜脈的壓力閾值相應增加[14]。

Zachrisson等[15]用傳統(tǒng)的止血帶在正常受試者中選擇性誘導淺靜脈閉塞，但不影響深靜脈系統(tǒng)。而本研究結果顯示，確保已阻斷淺靜脈情況下，POPV的內徑、血流量均有增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明在正常志愿者中，加壓阻斷淺靜脈可在一定程度增加POPV血流量。由于下肢深、淺靜脈之間存在多組交通靜脈，一般在大腿上部、中部及膝部各有一交通支，小腿部也有3～4個交通支，多位于內踝部、內踝上4指及小腿中部。SSV與POPV、腓腸肌靜脈等其他深靜脈相連，加壓時，淺靜脈血液通過這些分支進入深靜脈系統(tǒng)，POPV血流量增加，說明臨床上可以通過阻斷患肢淺靜脈，促使溶栓劑更多地進入深靜脈進行溶栓，提高溶栓效果。

本研究中加壓前，大多數研究對象淺靜脈可見顯影。然而有部分（16.7%，4/24）淺靜脈不顯影或者顯影不明顯。其原因可能為：（1）個體存在解剖上交通支的差異，造影劑更多地從足靴區(qū)交通支進入小腿深靜脈，從而導致淺靜脈不顯影；（2）淺靜脈血流緩慢或推注速度慢，導致造影劑濃度不足而顯影差；（3）足背靜脈留置靜脈針放置在大隱靜脈的回流區(qū)域范圍內，導致造影劑經大隱靜脈回流，致使SSV不顯影。

本研究存在以下不足：（1）利用超聲造影初步探討阻斷下肢淺靜脈的壓力值，尚未對相關因素進行研究，如靜脈直徑、靜脈壁的機械性能、小腿圍等；（2）未對阻斷血流的監(jiān)測方法進行對比研究；（3）本研究以健康人群下肢淺靜脈為研究對象，考慮到DVT患者血栓范圍、患肢腫脹程度、淺靜脈擴張程度、側支循環(huán)及下肢靜脈壓力增高等因素，下一步將對DVT患者做深入研究。

綜上所述，施壓踝上不同部位有效阻斷下肢淺靜脈所需要的壓力閾值不同，超聲造影可無創(chuàng)監(jiān)測氣壓止血帶有效阻斷下肢淺靜脈血流，為臨床治療下肢深靜脈血栓提供幫助。