下肢淺靜脈治療術后的加壓療法：美國靜脈論壇血管、外科學會、美國靜脈學會、血管醫學學會和國際靜脈聯盟的臨床實踐指南

李丹 陳程浩 牛傳強 張靖 黃建忠（譯）

一、指南的由來

下肢淺靜脈治療術后應用壓力治療的方式是幾代血管外科醫師多年臨床經驗積累所得，現主要應用于大隱靜脈剝脫術、下肢靜脈點狀剝脫術及靜脈硬化治療等。目前單就靜脈硬化治療而言，術后壓力治療的推薦也是基于相關文獻及實驗驗證[1]，但對于其他術式，尤其是對于大隱靜脈的熱消融術，目前還沒有形成規范統一的建議，這也使得當前的壓力治療具有很大的臨床差異性。

美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）組織及成立《下肢靜脈術后壓力治療臨床實踐指南》委員會，制定本實踐指南。

二、指南制訂流程

本指南編寫小組由AVF委員會任命，成員來自美國血管外科協會（Society for Vascular Surgery，SVS）、美國血管外科學會、美國靜脈學會和國際靜脈聯盟等；該小組通過檢索在MEDLINE、Embase、Cochrane Library、Scopus、Google Scholar、Ovid 數據庫中公開發表的相關文獻，關鍵詞包括“下肢靜脈” “彈力襪” “加壓繃帶” “加壓” “加壓療法” “硬化療法” “靜脈手術” “高位結扎術” “靜脈剝脫術”“靜脈點狀剝脫術”和“靜脈消融”等，并對納入文章的參考文獻、指南以及可能相關的引文進行初步篩選，后再交由具備相關專業知識的小組成員審閱以免遺漏，最終其每篇文獻均由3位小組成員進行獨立審核和分級。

在整個評審過程中，嚴格按照推薦分級的評價、制訂與評估系統（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）進行證據等級和推薦強度評估[2-3]。GRADE系統將證據質量分為“高”“中”“低”和“極低” 4 個等級，推薦強度分為“強推薦”和“弱推薦”2個等級。本指南編寫人員使用“我們推薦”一詞來表示強推薦，而對于弱推薦，則使用“我們建議”。按照以往AVF指南的方法，當缺乏證據或沒有可替代的建議時，該建議被標記為“最佳實踐”。如表1所列。

三、壓力治療常見方式

當前臨床上有5種常見的肢體壓力治療方法：壓力繃帶，彈力襪，自調式壓力裝置，氣壓泵和混合性壓力裝置，其中壓力繃帶和彈力襪最常用于靜脈曲張術后的短期應用。

壓力繃帶多采用各種具有不同彈性特性的材料編織成形，如何正確使用繃帶，使其更容易、更安全和更有效，需要一定的專業培訓[4]。由于組成繃帶的編織材料之間的摩擦力不同，因此即使只有單種材料具有彈性，繃帶也能在腿部周圍提供良好的壓力梯度。當患者站起來或走路時[5]，彈性材料的特性會導致繃帶壓力增加，在小腿遠段施加約50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力，在大腿上施加約＞30 mmHg的壓力[6]。壓力繃帶的主要優點是其在站立和行走時可提供更高的壓力，而在靜息時相對壓力會降低[7]，在步行過程中間歇性壓力變化與間歇性氣壓泵相當，但后者對下肢血流動力學影響要比繃帶更為明顯；主要缺點是使用過程中繃帶太易松散或由于消腫后壓力下降而引起繃帶松動。

表1 基于證據水平的建議評定，制定和評估（GRADE）的等級

彈力襪是目前臨床壓力治療的最常用形式。與壓力繃帶相比，彈力襪的主要缺點是當站立和行走時，它們產生的壓力變化較小。因此，就其血流動力學影響而言，其療效相對較差。然而，與無壓力治療相比，彈力襪可以有效地減輕肢體水腫和疼痛[8-9]，并且似乎具有抗炎作用[10]。

四、壓力治療梯度

在動物實驗中，淺靜脈術后壓迫的主要目的是保持被治療的靜脈處于關閉狀態，以預防血栓形成和血管再通[11]。為達到這一目標，外部施加的壓力應超過靜脈壓力，而靜脈壓力主要取決于靜脈所處身體位置，大約相當于測量點和右心之間的高度。所以當患者平躺時，下肢靜脈的壓力非常低，通過磁共振成像證實，在此位置，＜10 mmHg的壓力即可壓扁大隱靜脈。然而當患者處于坐姿或站姿時，則需要更大的壓力來壓扁下肢靜脈。在超聲和磁共振成像的觀察結果顯示，在站立姿勢下，小腿段需大于50 mmHg壓力、大腿段需大于30～40 mmHg的壓力壓閉淺靜脈。非彈性壓力材料需要專業人員施用，方可提高療效。近期開展的一些比較不同壓力裝置的研究多建議在手術后的最初幾天內以壓力繃帶作為首選壓力治療方式，但研究局限性在于未提及其中的有效壓力。

通過加壓包扎的方式，患者即使是使用彈力襪，也可以具備良好的有效壓力。這種加壓方式可以是偏心的[12-13]、 同心的[14]或是切向位的包扎[15-16]。而在患者進行淺靜脈切除術后，壓力治療中壓力梯度（遠端到近端的壓力逐漸降低）的概念并不重要，甚至可以考慮使用不包足部的繃帶，以促進踝關節活動和行走，防止未受壓部位出現水腫[17]。

五、壓力治療依從性

壓力治療的一個主要問題是患者的依從性差，尤其是在長期壓力治療計劃中，患者的主要問題是穿脫彈力襪過程困難，彈力襪或固定繃帶從腿上滑脫以及長期佩戴帶來的衛生問題[18]。鼓勵患者堅持和改善依從性的最好辦法就是告知患者壓力治療能緩解術后疼痛癥狀并利于手術效果。

六、指南內容

（一）指南1“隱靜脈熱消融或剝脫術后是否壓力治療”

指南內容：（1）隱靜脈熱消融或剝脫術后的加壓治療。建議在手術或熱消融術后使用彈性長襪或敷料加壓消除靜脈曲張。【分級：2C】

（2）隱靜脈熱消融或剝脫術后加壓治療的壓力。如果要在大隱靜脈的消融或外科術后使用加壓敷料，則必須提供大于20 mmHg的壓力，并且偏心性加壓在消融或外科術后靜脈區域，才能最大程度上減輕術后疼痛。【分級：2B】

指南1共確定了13篇相關出版物[12-13,19-29]：1篇系統綜述[19]，2篇其他小組制定的指南[20-21]，10篇論文（9篇隨機對照試驗[12-13,22-27,29]和1篇病例對照研究[28]）。大多數術者通常建議對靜脈曲張手術或熱消融后行加壓治療，認為患者將從中受益。在已發表的研究中，研究人員并未測試加壓是否有益，而僅測試了手術后應保持的不同程度的加壓。在先前發布的兩個指南中也有類似的發現。歐洲血管外科手術學會在指南中提出：“建議在淺靜脈手術、腔內消融和硬化治療后進行術后加壓治療。”[20]英國國家醫療與保健研究院在指南中提出：“由于沒有令人信服的證據，指南制定小組認為他們不能提出建議，然而有些患者確實從壓力治療中受益，考慮到壓力治療的費用，指南制定小組不建議長期使用（不超過7 d）。”[21]

基于上述內容，任何試圖回答壓力治療是否真正讓患者受益的答案都應視為推測性質。但是，我們建議不要草率地拒絕靜脈消融或剝離術后進行加壓治療。從目前整體證據來看，可以得出術后有壓力治療總比沒有好。所以該委員會的建議如下：在可能的情況下，在手術或熱消融術后應采用加壓（彈力襪或繃帶）以消除靜脈曲張。【分級：2C】

5項研究探討了大隱靜脈結扎、剝脫或熱消融后壓力治療的壓力強度和加壓方式[12-13,23,25,28]。其中4項，共237名患者，比較了不同加壓方式和不同壓力強度的預后[13,23,25,28]。第5項研究比較了200例患者在靜脈消融后使用不同加壓方式的預后[12]。通過使用各種強度不同的彈力襪、壓力繃帶、“偏心”泡沫墊或“散裝敷料”來實現壓迫術后大隱靜脈的方式研究，有3項研究[13,25,28]報告了不同方式的壓迫壓力（壓力范圍從18 mmHg到100 mmHg），隨訪內容包括術后7 d的疼痛，水腫，并發癥（血腫、敷料出血、皮膚刺激、靜脈炎和深靜脈血栓形成）和生活質量。在所有5項研究中對疼痛都進行了評估，其中3項[13,25,28]對各種術后并發癥以及生活質量進行了評估。這些研究最一致的發現就是，與較低水平的壓力治療相比，較高水平的壓力治療患者在7 d后疼痛減輕較多。其中1項單中心研究中[25]，88名接受各種剝脫手術的患者被隨機分為低（18～21 mmHg）和中（23～32 mmHg）壓力治療組，每天8 h持續6周。在第1周和第6周進行了隨訪，內容包括一份問卷、臨床檢查、水腫及雙側靜脈炎的超聲評估。與低壓力組相比，中壓力組在1周后的疼痛、束縛感、不適和水腫較少。在第6周時，盡管中壓力組仍然可以減輕疼痛，但在束縛感、不適或浮腫方面不再有任何差異，作者得出的結論是，在術后早期（1周）內，較高壓力治療優于低壓力組。

2項研究[13,28]評估了彈力襪和“偏心”性包扎在大隱靜脈結扎和剝離患者術后的效果，歐洲3個中心進行的病例對照研究中，有36例患者術后使用帶有大腿段護墊的彈力襪，另17例患者僅接受常規彈力襪治療。在術后第3天，與單純彈力襪組相比，護墊組通過視覺模擬量表（VAS）測得的疼痛明顯減輕（31 vs 19；P1/4.05），12項短期健康生活質量問卷調查得分在長襪和護墊組中也顯示出明顯差異，而與單獨組相比，護墊組總體疼痛減少了49%，不良事件沒有差異。在第2項隱靜脈剝脫術后使用偏心性包扎的研究中，將54例患者隨機分為3組：第1組，僅彈力襪（踝部23～32 mmHg）；第 2 組，彈力襪和 繃帶（Porelast，Panelast；L ＆ R，德國Rengsdorf）；第3組，大腿大隱靜脈部位有偏心性護墊的彈力襪。所有患者術后穿戴7 d，隨訪內容包括壓力（仰臥和站立，第1天和第7天），第7天的嚴重不良反應（VAS疼痛評分＞6，廣泛的血腫、繃帶流血、淺靜脈血栓形成或深靜脈血栓形成），輕微不良反應（VAS評分3～5，不適、皮膚刺激），和術后第7天的超聲檢查結果。與第1組及第2組相比，第3組測得壓力更高；第1組中患者存在最多嚴重不良事件，第3組存在最多的輕微不良事件（皮膚刺激），整個研究中患者都未發生下肢深靜脈血栓。所以該作者得出的結論是雖然偏心性包扎會因護墊導致更多的皮膚刺激，但較高的壓力能帶來更多收益[13]。

在1項單中心大隱靜脈腔內激光消融的研究中，有200名受試者被隨機分配到彈力襪組（35 mmHg）與彈力襪加“偏心”加壓組（彈力襪局部有棉塊直接在消融的靜脈上額外加壓)。使用VAS疼痛評分（0：無疼痛；10：最大疼痛)。結果表明，額外加壓組的患者在7 d時疼痛明顯減輕（額外組疼痛評分為1.4，而對照組疼痛評分為4.9）。作者得出的結論是，在受治療的靜脈上直接進行額外集中式偏心加壓可以大大減輕術后疼痛[12]。

在第5項研究中，Bond等[23]研究了3種不同的彈力襪 [TED （Cardinal Health，Waukegan，Ill），Medi-Tech（Danbury，Conn），Panelast]對 48 例高位結扎和剝脫患者的術后疼痛的影響。每位患者隨機分配到3種彈力襪中的一種。術后1周，使用任何襪子在疼痛評分上均無明顯差異。由于該研究樣本量小，缺乏雙盲和隨機性，缺乏抗壓強度的數據，因此研究的整體質量不足。但總的來說，他們認為使用壓力治療和偏心壓迫，可以減少靜脈手術或熱消融術后7 d內的疼痛。

（二）指南2“隱靜脈熱消融或剝脫術后加壓治療的持續時間”

指南內容：目前沒有明確相關循證醫學證據，我們推薦以患者癥狀及臨床醫師經驗來確定治療后進行加壓療法的持續時間。【最佳實踐】

指南2共納入了8項相關研究[21-22,25-27,30-32]：1篇指南[21]，4項隨機臨床試驗[22,25-27]和3項非隨機臨床觀察[30-35]。所有研究均未得出最佳的加壓治療時間。

1項研究比較了大隱靜脈射頻消融術后加壓治療4 h與72 h的結果[22]。該項包括101位患者的試驗，排除了CEAP分級C5和C6期、雙側射頻消融、小隱靜脈消融以及不愿意壓力治療的患者。研究表明，加壓治療時間較短的患者，腿部消腫較好及并發癥發生率較低，兩組之間的術后疼痛和完全康復的時間沒有差異。研究結論是短時間使用彈力襪并不比長時間的差，但這項研究沒有注明有無患者伴有深靜脈功能不全。

1項針對109例患者的靜脈激光消融研究（排除了深靜脈功能不全、靜脈潰瘍、多發靜脈功能障礙、抗凝治療和靜脈切除術后的患者），比較了術后加壓治療2 d與7 d的結果。研究中的所有患者均接受了810 nm裸光纖的激光治療。術后1周時，7 d組疼痛評分，肢體功能障礙和生活質量有顯著優勢，但優勢在術后6周后消失。兩組之間大隱靜脈閉合率沒有差異。作者認為術后48 h后患者可酌情決定是否繼續使用彈力襪[27]。在另一項使用810 nm激光消融的研究中，術后使用20～30 mmHg彈力襪1周，術后1個月42%的患者曲張靜脈完全消失， 56%的患者曲張靜脈有所改善，未見并發癥[30]。另一項使用了1 470 nm激光的研究（排除大隱靜脈、小隱靜脈和深靜脈功能不全、深靜脈血栓、高凝狀態、一般健康狀況不佳、靜脈瘤直徑＞2 cm、靜脈過度迂曲、足背動脈搏動消失、無法行走或懷孕及哺乳期者），結果顯示短期閉合率為99%，中期為100%。最常見的并發癥是局部硬結或腫脹（13%），無深靜脈血栓或肺栓塞等嚴重并發癥。臨床嚴重程度評分（VCSS）明顯降低。在這項研究中，患者術后24 h內使用壓力繃帶包扎，然后在4周內使用彈力襪（20～30 mmHg），盡管沒有對照組，但該研究報告顯示，4周的壓力治療患者耐受性及效果均佳[31]。

外科手術后（靜脈剝脫和結扎），壓力治療的時間也做了相應研究。其中1項研究隨訪了104例大隱靜脈功能不全靜脈剝脫術后的患者（排除了不能使用彈力襪、術前已經使用彈力襪和下肢靜脈潰瘍的患者），但未明確是否排除深靜脈功能不全的患者。患者分為2組，1組術后使用彈力繃帶3 d，另一組使用彈力繃帶3 d加彈力襪4周。術后4周加3 d發現，兩組之間肢體體積無明顯差異，3 d組患者復工時間更短。作者認為，在剝離術后3 d使用彈力繃帶包扎后，使用彈力襪并沒有更多好處[26]。在一項針對女性患者靜脈手術后壓力治療的研究中發現了相反的結果，分為低強度組（18～21 mmHg）與中強度組（23～32 mmHg），均使用彈力襪加壓治療6周，在這項研究包括大隱靜脈或小隱靜脈剝脫和結扎、屬支切除術、穿通支結扎、復發靜脈的切除、隱股交界或隱腘交界的再次手術等多種靜脈外科手術患者，但未說明是否排除深靜脈功能不全患者。術后1周，中強度組患者水腫評分降低，腫脹及不適感較輕。術后6周，兩組沒有差異，術后1周或6周的并發癥發生率無差異。因此作者得出結論，在靜脈手術后進行中等強度壓力治療是有優勢的，因此推薦靜脈手術后壓力治療[25]。

最后，在一項對979例肢體進行了靜脈曲張和靜脈功能不全手術的研究中，大多數患者接受的是靜脈消融術和旋切術[36]，其中旋切加消融術組VCSS可明顯改善優于單純消融組。在這項研究中，所有患者在手術后立即用加壓繃帶包扎，并鼓勵他們盡早下床活動，術后至少要壓迫兩周，后續壓迫時間由深靜脈功能狀態決定。

英國國家醫療與保健研究院的靜脈曲張指南在兩項研究的基礎上說明了加壓治療持續時間的問題，一項研究涉及泡沫硬化加壓與不加壓治療的比較，另一項研究涉及靜脈手術加壓與不加壓治療的比較。該指南建議如果在介入治療后使用加壓繃帶或彈力襪，請勿使用超過7 d。由于沒有令人信服的證據，指南小組未提出術后7 d是否繼續使用壓力治療。共識是根據臨床經驗決定是否繼續壓力治療。但是，考慮到壓力治療的費用，他們不建議長期使用。可以告知患者，在大多數情況下，他們穿著彈力襪可恢復工作。

因此，壓力治療的關鍵要依據靜脈功能不全的整體情況而定。對于僅有淺靜脈反流的患者，可能根本不需要或者僅在術后幾小時或幾天需要壓力治療，而對于嚴重的深靜脈功能不全和深靜脈反流患者，不僅術后短期甚至更長時間需要壓力治療。

（三）指南3“硬化治療后的壓力治療”

指南內容：（1）硬化治療后的壓力治療。我們建議在硬化淺靜脈術后立即進行加壓治療，以提高治療的效果。【分級：2C】

（2）硬化治療后的加壓持續時間。目前沒有明確相關循證醫學證據，建議以最佳的臨床判斷來確定治療后進行加壓療法的持續時間。【最佳實踐】

指南3共納入了18項相關研究[34-35,37-52]：1篇系統綜述[40]，2 篇指南[51-52]，1 份問卷調查[50]，2 篇論文[38-39]，4項隨機對照試驗[37,42,44-45]和8項非隨機觀察研究[34-35,41,43,46-49]。所有研究在評估結果、壓力治療方式、壓力治療時間、壓力強度方面均不一致。其中大多數的觀察性研究沒有對照組。無一隨機對照試驗在評估無癥狀美容需要者和有癥狀患者結果時使用同樣的標準。

大多數醫生主張在硬化治療后使用加壓療法。然而，加壓治療的持續時間和程度仍有爭議。梯度加壓治療可降低深靜脈血栓、水腫和淺靜脈炎的風險；并且術后立即加壓可使治療后的靜脈關閉，進而增強硬化效果并減少血栓形成[38]。梯度加壓的生理效應包括增加深靜脈血流，增多前列環素，增加局部毛細血管清除，以及增加纖溶酶原激活物的釋放等，能降低靜脈的容量和壓力，減少可見的淺靜脈曲張，并減輕水腫和脂皮硬化癥[39]。所有這些研究都可證明慢性靜脈病患者硬化治療后使用壓力治療是合理的。

2013年，Cochrane的一項研究對硬化治療后彈性加壓與傳統繃帶的使用進行了評估，得出的結論是，硬化治療后并沒有建議的標準加壓方法[40]。其評估的加壓方式包括紗布繃帶、彈性繃帶和彈力襪。研究表明提高壓力水平可防止繃帶滑脫，但也會帶來明顯不適感；壓力增加對淺表性血栓靜脈炎的發生或皮膚色素沉著的發生率沒有差異。此外，壓力治療對于曲張靜脈的消失沒有顯著影響。

在一項針對100例原發性靜脈曲張患者（120例肢體）的前瞻性研究中，患者均使用聚多卡醇硬化劑進行了治療，使用手法排空曲張靜脈后立即注射的方式，術后在整個靜脈走行區域上放置長條棉卷，再穿戴Ⅰ級和Ⅱ級彈力襪[41]。該研究顯示，所有接受治療的患者均獲得良好的硬化效果。其中16例患者有輕微并發癥，包括3例需要微血栓切除的淺靜脈血栓靜脈炎。這項研究通過將棉卷用作壓力治療的額外加壓部分，肯定了偏心壓迫在治療中的效果。另一項臨床隨機試驗評估了124例肢體，隨機分為繃帶包扎24 h或5 d。研究發現術后14 d，血栓形成方面兩組并無明顯差異[42]。Raj等[43]研究了靜脈曲張日間手術后彈力繃帶壓力持續時間的問題。他們建議在硬化治療后使用彈力繃帶6周。在8 h內測量了這些繃帶的壓力，結果表明不同的外科醫生使用繃帶包扎的壓力不盡相同。采用偏心加壓包扎的方式時，初始壓力較高，但包扎后壓力下降的速度大致相同。

Cochrane等[53]學者對比硬化治療后短期和長期使用繃帶包扎的差異，其中4項隨機試驗評估了硬化療法后壓迫的持續時間（短時間與標準時間），研究結果表明以下癥狀更適合短期使用繃帶：美容和癥狀改善[54]；反復靜脈曲張[55-56]；靜脈炎、色素沉著、疼痛、水泡和潰瘍等并發癥和長時間使用繃帶帶來的不適、滑脫、足部腫脹和繃帶材料引起的過敏[33,56]。

2項不同的研究探討了彈力襪在硬化治療網狀靜脈和毛細血管擴張中的有效性和持續時間。Weiss等[34]研究了40例患者，其中30例接受壓力治療，10例未接受。壓迫組由3個亞組組成，每組10個患者，分別接受壓迫3 d、1周或3周；分別在第1周、2周、6周、12周和24周時評估患者的改善程度和并發癥。與對照組相比，所有3個壓迫亞組在第6周時均顯示出明顯改善，但是接受連續壓迫3周的患者改善最大。就并發癥而言，硬化治療后1周和3周壓迫組的色素沉著最少。在Kern等[44]的另一項研究中，100名女性患者被隨機分配為術后使用彈力襪（23～32 mmHg）3周及術后無壓力治療組。比較患者滿意度以及由兩名專家雙盲審閱評估治療前和治療后（平均術后52 d）照片，對比結果表明彈力襪組癥狀改善明顯，硬化療效最優。綜上，壓迫組對術后癥狀改善及療效均有積極作用，但以連續3周的壓迫效果最佳；另外硬化治療后，壓迫組還顯著減少皮膚色素沉著。

另外兩項研究比較了液體硬化治療后使用彈力襪和繃帶。第一個是Scurr等[45]的隨機臨床試驗，根據注射次數、治療的復雜性和患者滿意度對療效進行了評估，在使用彈力襪的患者中，注射156次，144次成功，而繃帶組則為147次，成功117次；彈力襪組的淺靜脈炎和血栓形成的發生率較繃帶組更低。而Shouler和Runchman[46]單獨對彈力襪進行的第二項研究得出結論：如果要使用高筒彈力襪，則無需在硬化后進行包扎。

Nootheti等[35]比較了用Ⅰ級（20～30 mmHg）壓力壓迫3周與Ⅱ級（30～40 mmHg）壓力壓迫1周對硬化治療的效果。這是一項小樣本研究，共有29名患者接受了網狀靜脈和毛細血管擴張靜脈的治療，一條腿穿Ⅱ級襪，為期1周，另一條腿穿Ⅰ級襪，為期3周。Ⅰ級分級壓迫3周后，硬化治療后的色素沉著和瘀斑明顯減少。

Fentem等[47]研究了健康的志愿者，比較了使用大的扁平加壓墊與小而窄的加壓墊進行包扎的情況。 不同的外科醫生獲得的壓迫效果不盡相同。但使用泡沫墊加壓均引起靜脈發生纖維性閉塞，同時這項研究也表明術后需要測量繃帶下的實際壓力。

一些研究質疑硬化治療后是否需要加壓，一項124例肢體術后24 h包扎與5 d包扎的對比隨機試驗研究了加壓包扎或彈力襪在泡沫硬化劑治療中的有效性[37]。兩組淺表血栓性靜脈炎的發生率無差異，36項健康調查從術后到2周的Buford疼痛評分或從術后到6周的變化均無顯著差異。在兩個中心進行的一項隨機對照研究中，對60例大隱靜脈功能不全的患者進行了超聲引導下的泡沫硬化治療[37]。其中一組接受彈力襪（15～20 mmHg）治療3周，另一組不進行壓力治療，同時評估硬化的療效和并發癥。在術后第14和28天，由相關專家進行了臨床癥狀和超聲評估，患者還填寫了生活質量問卷并報告了滿意度得分。該研究發現，在治療效果、并發癥、滿意度、癥狀和生活質量得分方面，加壓組和對照組之間沒有差異。因此該作者建議需要進行進一步的研究，以評估壓力治療在硬化治療后的作用。

Thomasset等[49]設計了一個前瞻性的超聲引導泡沫硬化療法的大樣本試驗，評估了126例接受了超聲引導下泡沫硬化治療大隱靜脈（n=75），小隱靜脈（n=13）和隱靜脈屬支（n=9）的患者。該試驗平均進行了3個月的隨訪，并使用了超聲來評估目標血管是否完全閉合。試驗數據表明，術后壓力治療的依從性和性別是影響預后的重要因素。該研究中的患者均在術后使用帶有泡沫墊的Ⅱ級長腿型彈力襪，佩戴泡沫墊1周，然后單獨使用壓力襪5周，總共術后壓力治療6周。

假設硬化治療后的壓迫可使靜脈壁相互附著，與腔內硬化劑的接觸面積最大化，從而可以更有效地破壞血管內皮和硬化血管。現有數據表明硬化治療后的壓迫有益于淺靜脈治療后的臨床癥狀的消失，同時減少了色素沉著和皮下出血。大量證據表明，硬化治療后應將壓力治療視為不可或缺的一部分。然而盡管有一些共識性意見，但根據目前的數據，壓力治療在硬化治療后如何獲得最佳效果及其應用的最佳方法、壓力強度、持續時間仍無法得出結論[19,50-52]。在所有這些研究中，靜脈疾病壓力治療研究中最關鍵的就是患者依從性的問題，在大多數研究中均未深入探討依從性的因素，也亟需更符合科學性和可行性的臨床隨機試驗來提供明確的證據。

綜上所述，壓力治療對泡沫硬化治療的效果尚待確定。推薦術后加壓治療的證據仍不充分，但是目前臨床實踐仍推薦靜脈曲張術后進行某種形式的加壓治療。

（四）指南4“靜脈性潰瘍患者淺靜脈治療后的加壓”

指南內容：（1）靜脈曲張相關性潰瘍患者淺靜脈治療后的壓力治療。對于有靜脈曲張相關性潰瘍的患者，我們推薦采用壓力治療來增加靜脈潰瘍的愈合率及減少潰瘍復發的風險。【分級：1B】

（2）動靜脈混合性潰瘍患者淺靜脈治療后的壓力治療。對于靜脈性潰瘍合并潛在動脈疾病的患者，我們建議壓力治療僅限于踝肱指數超過0.5或踝動脈壓力大于60 mmHg的患者。【分級：2C】

指南4共納入了7篇相關文獻[57-63]：1篇系統綜述[58]，1篇AVF和SVS出版的指南[57]，其余5篇是非隨機觀察研究[59-63]。AVF/SVS指南于2014年發布，并使用與本指南相同的方法。但是本指南小組無法確定在該指南發表之后的其他研究是否有足夠的證據來修改AVF/SVS指南。

靜脈潰瘍患者的治療通常是復雜且耗時的，需要多學科、多手段的治療方式。潰瘍與多種病因相關，如原發因素未能解決潰瘍仍可持續重現，因此治療潰瘍需要大量的時間、精力和金錢。所以治療潰瘍的目標是糾正其原發因素，減輕靜脈壓力。通過使用繃帶以及各種形式的氣壓裝置進行適當的加壓治療是糾正腿部潰瘍患者靜脈壓力升高的關鍵。但一旦潰瘍愈合，患者繼續使用這些壓力治療的依從性就變得較差。因此，無論最初導致潰瘍發展的病理過程如何，都應囑患者繼續使用彈力襪。如何預防潰瘍復發，必須考慮兩個重要方面，首先是患者正確穿脫彈力襪的能力，由于患者的體型、體力或關節狀況等因素可能使其不宜進行彈力襪的日常使用；第二個因素是靜脈壓力增加的程度及其導致的腿部水腫，對于異常肥胖的患者尤其如此，肥胖引起的腹內壓升高導致下肢靜脈壓增高，造成彈力襪不堪重負，加大復發性水腫和潰瘍復發的風險。雖然穿脫彈力襪的方法很簡單，但其蘊含的技巧仍難掌握。

Velcro壓力裝置是彈力襪的替代品，因其材料無彈性的特性在行走過程中能產生較高的壓力，從而減少了靜脈血液的淤滯和下肢水腫。它的可調節特性還可以隨著腿部體積的減小而收緊，并在出現不適時放松。而且即使在肢體功能障礙的患者中，它也是易于使用和拆卸[53,64-67]。

已經有多個實驗來探討開放性和愈合性靜脈潰瘍的加壓治療。目前的證據支持使用壓力治療來幫助潰瘍愈合[57-58]。但迄今為止，沒有任何文獻專門論述在靜脈潰瘍患者中淺靜脈術后壓力治療的作用和有效性。在缺乏此類數據的情況下，遵循合理且安全的原則，應建議采用加壓療法以增加靜脈腿潰瘍的愈合率并降低復發率。

鑒于下肢潰瘍的病因常常混合復雜，與壓力治療相關的重要合并癥是外周動脈性疾病，這種疾病可共存于25%的靜脈潰瘍患者中[59-62]。本指南小組不推薦在肢體動脈灌注嚴重受損的患者中使用壓力治療。目前僅有少量的小數據研究支持使用低壓力的改良加壓療法來治愈混合性潰瘍[57,62-63]。因此，建議壓力治療僅限于踝肱指數超過0.5或踝動脈壓力大于60 mmHg的患者。

我們發現已發表的文獻提供的證據水平不足，需要有更大量的實驗數據和高水平的證據來進行更深入的研究。正在收集的國家數據庫可能會對解決這些問題有所幫助。實際上，靜脈疾病直接影響了患者的生活質量，許多文獻都沒有包括以患者為中心的生活質量評估。這些局限性為我們提供了進一步研究的機會，將來解決這些問題都有助于編寫更好的指南。

原 文 見：Lurie F, Lal BK, Antignani PL, et al.Compression therapy after invasive treatment of superficial veins of the lower extremities: clinical practice guidelines of the American Venous Forum,Society for Vascular Surgery, American College of Phlebology, Society for Vascular Medicine, and International Union of Phlebology[J]. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord, 2019, 7(1): 17-28.