經不同動脈入路治療完全閉塞型自體動靜脈內瘺的療效及安全性觀察

張慧濤 汪娟 王大帥 郭輝 胡曉俊 趙逆 黃偉樂 龐鵬飛

隨著血液凈化技術的不斷進步，維持性血液透析患者壽命日益延長，血管通路的重要性日益受到醫患雙方的共同重視。功能良好的血管通路是實現充分透析、提高透析患者生活質量的必要條件。血液透析是終末期腎臟病患者最重要的腎臟替代治療方式之一，而血管通路是維持性血液透析患者的生命線。自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）與移植血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG）、隧道式透析導管等其他血管通路相比，具有建立相對簡單、成本低廉、血流量充足、通暢率高、并發癥低及有益于透析患者整體預后等優勢，因此被多數指南推薦為首選通路[1]，也是目前最理想的血液透析通路。

盡管AVF具備諸多優點，但目前依然存在AVF建立后的一系列難題，諸如：血流動力學改變誘發內膜增生，反復的穿刺、穿刺后壓迫、血壓下降、急性血栓形成等原因將導致內瘺狹窄閉塞，從而使AVF失去功能。有調查顯示AVF的1年通暢率僅有60%[2]。由于血管通路失去功能而導致終末期腎臟病患者的住院率不斷上升，有統計顯示美國超過30%的維持性血液透析患者的住院主要原因與血管通路相關，其每年用于治療通路并發癥的費用高達10億美元，給患者及社會帶來了沉重的經濟負擔。

目前治療AVF閉塞可采用多種方式，如外科手術重建、AVG、二期內瘺（secondary arteriovenous fistula，SAVF）及中心靜脈置管（central venous catheterization，CVC）及腔內治療等多種方式[3-4]，本研究旨在探討經動脈入路腔內血管成形術（percutaneous trans1uminal angioplasty，PTA） 聯合溶栓治療AVF閉塞的臨床療效，從而為血管通路失功提供新的思路。

資料與方法

一、臨床資料

納入2016年3月至2018年6月在我院腎內科及血透中心行規律血液透析，且被診斷為AVF閉塞的53例患者，所有患者均同意在我科住院行PTA治療。手術適應證：內瘺處震顫及血管雜音消失，淺表內瘺靜脈質地變硬、觸診呈條索狀者；彩色多普勒超聲提示內瘺血管狹窄、閉塞，管腔內可見不均回聲物質填充，探頭加壓下血管不能被壓扁，無血流信號或僅有星點狀血流信號顯示。

排除標準：（1）單純AVF狹窄者；（2）有尿激酶過敏或使用禁忌癥者；（3）嚴重難以控制的高血壓或（及）心力衰竭者；（4）重度貧血且不能糾正者（血紅蛋白≤60 g/L）；（5）沒有取得患者及家屬知情同意者。

二、術前準備

除去嚴重心力衰竭、有尿激酶使用禁忌癥等患者，所有患者在術前均進行血常規、凝血功能、急診生化、內瘺側上肢動靜脈彩超、心臟彩超等檢查，并同時征得患者及家屬書面知情同意。

三、手術操作

1.設備及材料

飛利浦數字平板血管造影機及其配備的后處理工作站；西門子超聲檢查儀；5 F /6 F血管鞘組，J形0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑導絲及加硬導絲，4 F Pigtail導管（Cordis，美國），4 F VER 導管（Cordis，美國），3～6 mm直徑高壓球囊導管（爆破壓在22～24 bpm），其中球囊導管分別由美國美敦力公司（Medtronic，Inc.） （爆破壓為22 bpm）和美國波士頓科學公司生產（爆破壓為24 bpm）。

2.方法

經股動脈穿刺者：局部麻醉下經股動脈逆行穿刺置入5 F/6 F動脈導管鞘，4 F Pigtail在主動脈弓處行DSA造影，明確頭臂干及鎖骨下動脈血流狀況，后將4 F VER導管選擇進入術側肱動脈，然后行常規造影，檢查動脈流入道、吻合口及內瘺靜脈、流出道，包括肘正中靜脈、上臂頭靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，了解內瘺的整體情況，以再次明確AVF閉塞部位及程度；J形0.035 in超滑導絲在4 F VER導管配合下，經由動脈通過吻合口并通過病變段血管，經導管用注射器手推造影劑明確閉塞段血管狀況；明確病變部位及狀況后，超滑導絲及導管配合下通過病變段血管，更換加硬導絲；沿導絲置入3 mm或者4 mm球囊對閉塞段血管進行預擴張，然后更換球囊為導管，行DSA造影，確認血流通暢后，沿導管予以尿激酶5萬～10萬U團注行溶栓治療，后保留并妥善固定血管鞘及導管；術畢，即刻行血液透析治療以清除體內殘余造影劑及藥物（可通過血管鞘及穿刺內瘺行血液透析治療）；之后根據血管內殘存血栓狀況，沿導管持續泵入尿激酶1～2 d，10萬～40萬U/d；同時予以低分子肝素3 000～5 000 U/d皮下注射抗凝治療。24 h或者48 h后復查造影，若仍有殘余血栓及狹窄，則繼續溶栓（密切監測凝血功能：Fib不宜小于1.2 g/L；且尿激酶總量不超過300萬U）或換用更大直徑球囊（5 mm或6 mm）擴張狹窄部位（根據患者內瘺血管直徑和病變部位狹窄程度選擇球囊直徑）；若血流恢復通暢，血栓消失或不影響血流，血管殘存狹窄＜30%，即為治療成功。則結束手術，拔除VER導管及血管鞘。

經肱動脈穿刺者：同側肱動脈順行穿刺置入5 F血管鞘，常規造影，檢查流入道動脈、吻合口、內瘺靜脈及流出道，包括肘正中靜脈、上臂頭靜脈、貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈，了解內瘺的整個行程情況，以明確AVF閉塞部位及程度；J形0.035 in超滑導絲在4 F VER導管配合下，經由動脈通過吻合口并通過病變段血管，經導管用注射器手推造影劑明確閉塞段血管狀況；明確病變部位及狀況后，超滑導絲及導管配合下通過病變段血管，更換加硬導絲；沿導絲置入3 mm或者4 mm球囊對閉塞段血管進行預擴張，然后經血管鞘行DSA造影，確認血流通暢后，沿導管予以尿激酶5萬～10萬U團注行溶栓治療；后撤去導絲，妥善固定血管鞘。術畢，即刻行血液透析治療以清除體內殘余造影劑及藥物（可通過血管鞘及穿刺內瘺行血液透析治療）；之后根據血管內殘存血栓狀況經血管鞘持續泵入尿激酶1～2 d，10～40萬U/d，同時予以低分子肝素3 000～5 000 U/d皮下注射抗凝治療。24 h或者48 h后復查造影，若仍有殘余血栓及狹窄，則繼續溶栓（密切監測凝血功能：Fib不宜小于1.2 g/L；且尿激酶總量不超過300萬U）或換用更大直徑球囊（5 mm或6 mm）擴張狹窄部位（根據患者內瘺血管直徑和病變部位狹窄程度選擇球囊直徑）；若血流恢復通暢，血栓消失或不影響血流，血管殘存狹窄＜30%，即為治療成功。則結束手術，拔除血管鞘。

在手術過程中，若導絲、導管不能到達病變部位或難以通過時，可嘗試多入路（如股動脈聯合肱動脈/股靜脈/頭靜脈，肱動脈聯合股靜脈/頭靜脈等）。

在手術過程中，要注意在通過吻合口前對患者進行充分的肝素化并在術中進行追加（肝素起始劑量50 U/kg經靜脈推注，隨后每間隔1 h追加前次肝素劑量的1/3）。根據患者內瘺血管直徑和病變長度選擇適宜規格的球囊，對狹窄處作球囊擴張，視狹窄性質增加擴張次數及維持時間，每次一般維持30～60 s；再次造影見血流恢復通暢、流速滿意，殘存狹窄＜30%，即為治療成功。

術后復查血常規及凝血功能，嚴密觀察術肢遠端血供、內瘺震顫及雜音，檢查穿刺點加壓包扎及壓力程度；血管鞘拔除后24 h拆除加壓敷料并復查彩超，評估內瘺血流情況及有無嚴重穿刺點相關并發癥；隨訪觀察術肢腫脹消退情況、相關并發癥、是否能經內瘺完成規律透析及透析血流量改善情況。

3.療效及安全性評價

（1）技術成功：狹窄或閉塞的內瘺通路開通、殘余狹窄≤30%。（2）臨床成功：內瘺處可觸及柔和、持續地震顫伴輕柔、易壓迫的搏動；穿刺AVF后行血液透析治療時血流量≥250 mL/min，運用該內瘺能順利完成4 h血液透析并無動脈壓及靜脈壓報警。（3）安全性：無血管破裂出血、感染、異位血管栓塞、通路急性閉塞等手術并發癥或需要手術補救的穿刺點出血、需手術修復的假性動脈瘤或動靜脈瘺、穿刺側肱動脈閉塞、血栓形成、穿刺點嚴重皮下血腫（直徑＞6 cm）等穿刺相關并發癥的發生，術中及術后應用尿激酶溶栓治療，注意觀察有無消化道、顱內出血等并發癥的發生。患者分別于術后1、3個月返院復診，后每3個月隨訪1次，評估透析血流量、靜脈壓及血管彩超描記，了解內瘺功能及通暢情況。

4.統計學方法

結 果

一、一般情況

本研究納入的53例患者中，男性24例，女性29例；年齡為28～82歲，透析齡為3～77個月。

所有病例均因發現內瘺閉塞，觸診內瘺處震顫消失，內瘺血管質硬，聽診內瘺處雜音消失；超聲下可見內瘺血管內不均質回聲物質填充，探頭不能壓扁，初步診斷為自體動靜脈內瘺閉塞入院，閉塞時間為1 h～2年。

按患者內瘺吻合方式分為頭靜脈-橈動脈端側吻合18例，頭靜脈-橈動脈端端吻合32例，肘正中靜脈（或頭靜脈）-肱動脈端側吻合3例；左上肢內瘺36例，右上肢內瘺17例；前臂內瘺50例，高位內瘺3例。

按患者原發病分為慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害10例，多發性骨髓瘤1例，狼瘡性腎炎1例（見表1）。

表1 兩組之間一般資料比較[n=53，例（%）]

二、手術成功率

在接受PTA治療的53例患者中，成功48例，失敗5例，總體技術成功率為90.6%；但肱動脈入路組成功率優于股動脈入路組，兩組之間差異有統計學意義（其中P＜0.05） （見表2）。在失敗的5例患者中，有2例為內瘺初次建立術后1周內出現內瘺急性閉塞，吻合口血栓形成，不能行PTA治療，介入手術失敗，改行外科切開重建后內瘺恢復通暢；1例內瘺閉塞2年，且以橈動脈閉塞，導絲僅能通過少許，導管難以繼續跟進，后行切開修復時發現橈動脈內血栓鈣化閉塞；1例內瘺閉塞8個月，橈動脈閉塞，血管鈣化明顯，患者家屬放棄介入手術；1例因血管破裂而提前終止手術。后面3例患者均轉為行右側頸內靜脈植入帶cuff隧道式導管進行透析治療。

表2 兩組之間手術成功率比較[例（%）]

三、并發癥發生率

在手術及圍手術溶栓治療過程中，兩組均有并發癥出現，但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。在并發癥的種類中，術中吻合口破裂1例（內瘺吻合術后4 d急性閉塞者），血管破裂2例（1例球囊壓迫止血后治愈，另外1例患者選擇終止手術，改行TCC透析）；術后溶栓過程中出現消化道出血3例，但無致命性消化道大出血病例；穿刺點血腫及假性動脈瘤者1例，為肱動脈穿刺者，此患者為中年女性，后在超聲引導下局部壓迫48 h后治愈。見表3。

表3 兩組之間并發癥發生率比較[例（%）]

四、初級通暢率

在患者接受初次介入手術治療后，持續隨訪至2019年12月時，其內瘺依然保持功能良好，透析時無穿刺困難，血流量大于200 mL/min，即視為內瘺初始通暢；股動脈入路組初級通暢率為78.3%，優于肱動脈入路組的64.0%，但差異無統計學意義。見表4。

表4 隨訪至2019年12月兩組之間初級通暢率的比較[例（ %）]

五、手術時射線暴露

在手術時統計射線暴露時間時發現，股動脈入路組射線暴露時間為（2 601.5±1 803.9）s，遠長于肱動脈入路的（1 191.8±844.5）s，差異有統計學意義（P＜0.05） （見表5）。同時在統計射線暴露劑量方面，可見肱動脈入路組醫患雙方射線的暴露劑量（25.15±26.06）mGy明顯小于股動脈入路組的（97.58±69.85） mGy，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表6）。

表5 兩組之間手術時射線暴露時間比較（n=53）

表6 兩組之間手術時射線暴露劑量（CAK）比較（n=53）

討 論

隨著血液透析技術的不斷推廣和進步，尿毒癥患者的生命得到不斷延長，但是隨著透析時間的延長，透析通路相關的疾病也在日益增加。

AVF是目前所公認的最優通路。但是隨著透析時間的延長，AVF常出現功能障礙，而最常見的是AVF的閉塞。依據其閉塞的部位及性質分為急性血栓形成、穿刺部位增生狹窄、吻合口狹窄、動脈端狹窄、中心靜脈狹窄等。針對AVF的閉塞，目前大多數透析中心或通路中心多采用外科重建、改建AVG或對側手重建內瘺、重新置入中心靜脈導管等。但是上述方法將不可避免地導致自體血管的不斷丟失，浪費本身就不多的寶貴血管資源，中心靜脈導管的置入更容易導致中心靜脈病變，且導管更容易出現感染，從而導致患者的死亡率明顯增加。

PTA作為一種安全有效的技術，目前多個指南均推薦將其作為內瘺狹窄的標準治療[1,5,6]。針對流入道的狹窄，77%的腔內治療是成功的[7]；對于靜脈流出道狹窄，PTA是公認的首選治療方案[8]；但是針對已經完全閉塞的AVF，PTA能否有效開通閉塞病變，能否改善其預后，目前證據不多。

在本研究中完全閉塞型AVF患者中，我們采用通過動脈入路，導絲通過病變部位后，應用小直徑球囊預擴張閉塞部位血管，然后通過導管在靠近閉塞部位直接注入尿激酶行溶栓治療，取得較好效果，股動脈入路組初級通暢率為78.3%，肱動脈入路組的初級通暢率也達到了64.0%，分析其可能原因如下：（1）手術中我們采用小直徑的球囊對閉塞部位血管進行擴張，此操作可以擠壓血栓，使已經閉塞的血管恢復部分血流，同時部分血栓在擴張過程中可以被擠壓成碎片狀；而小直徑的球囊在擴張時也避免了對閉塞部位血栓的過度擠壓（過度擠壓的血栓可能與血管壁黏附、貼壁并逐漸機化）。（2）內瘺血管內血流恢復后將有利于血栓進一步快速消退。（3）尿激酶作為溶栓藥物直接接觸血栓，且閉塞部位藥物濃度較高，故能夠有效溶解血栓，使內瘺盡快恢復到閉塞前的狀態。（4）溶栓結束后復查造影，可找出基礎病變，更大直徑的球囊對狹窄部位進行擴張后糾正了狹窄，避免了病變的早期復發。

在手術入路方面，我們早期采用股動脈入路，后部分患者采用肱動脈入路，二者各有優缺點。

在手術過程中，我們發現采用股動脈入路者，其血管穿刺成功率高，可明確評估頭臂干、鎖骨下動脈等流入道有無病變，能夠充分評估內瘺全程，可同期處理Ⅳ狹窄，穿刺點壓迫止血較為容易。但該入路較長，耗時長，射線暴露時間及劑量大（明顯高于肱動脈入路組），對球囊輸送桿要求較長，且對內瘺靜脈近心端病變及中心靜脈有病變者不適宜，且部分流出道病變不能通過單一動脈入路糾正，更加劇了手術時間及射線暴露的劑量；而且患者在溶栓過程中需要長時間臥床，舒適度較差。

肱動脈入路者，可評估部分流入道動脈，距離吻合口及內瘺靜脈、流出道較近，導絲、導管、球囊較易到達，操作相對簡單；患者不需要長時間臥床，生活舒適度較好。其缺點在于不能評估鎖骨下動脈、腋動脈、上臂肱動脈病變；且由于解剖結構原因，部分橈動脈分叉部位較高，故不能夠穿刺肘關節處肱動脈，往往需要穿刺上臂中段內側肱動脈，此處穿刺難度較高，對術者水平要求較高，且術后壓迫止血困難，部分容易出現穿刺點局部血腫，甚至假性動脈瘤形成，此種多見于肥胖后消瘦患者，尤其是老年女性更為常見，術后需要經驗豐富的醫師進行壓迫止血。在我們的研究中，就曾有1例患者出現肱動脈假性動脈瘤，予以徹底壓迫后治愈。

綜上所述，經動脈入路PTA聯合置管溶栓可以有效治療完全閉塞型的AVF，且效果較為滿意，并發癥相對較低；但是由于我們觀察時間較短，病例數較少，可能存在部分偏差；需要我們進一步增加樣本量，延長觀察時間來進一步驗證。