超選擇載瘤動脈栓塞術治療腹腔非主干動脈假性動脈瘤破裂出血

李明明 陳瓏 姜小慶 李智 倪才方

腹腔假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）破裂出血往往病情危重，病死率高[1]。由于PSA的瘤壁缺乏正常動脈管壁解剖結構，單純動脈瘤腔內栓塞術無法有效栓塞PSA，其再發出血率高。覆膜支架植入和支架輔助動脈瘤腔栓塞術既可有效隔絕或降低動脈瘤內血流，促進瘤內血栓形成，又能保持載瘤動脈通暢，其對發生在動脈主干的PSA療效顯著[2]，但發生于遠端分支血管的非主干動脈PSA，受限于載瘤動脈的管徑或迂曲程度，往往無法植入支架，因此如何有效止血仍是臨床上較為棘手的難題[3]。本研究回顧性分析了2017年2月至2020年6月間，我院接受超選擇單純栓塞載瘤動脈治療的21例腹腔非主干動脈PSA出血患者的臨床資料，并對超選擇載瘤動脈栓塞術的診療價值進行了探討。

資料與方法

一、臨床資料收集

回顧性收集2017年2月至2020年6月間，因腹腔PSA破裂出血于我科行超選擇載瘤動脈栓塞術治療的所有患者的臨床資料?；颊呓杂行g前、術后24 h內以及術后一周的血細胞分析結果，且至少有介入治療后一月的臨床隨訪資料。納入標準：（1）患者有腹腔引流管出血、腹腔內積血或消化道出血癥狀；（2）經內科止血治療后血紅蛋白含量仍進行性降低；（3）經介入科、消化內科、普外科多學科會診，患者存在介入動脈造影探查及栓塞治療指征；（4）所有患者皆簽署知情同意書。排除標準：（1）急性潰瘍性出血；（2）食管胃底靜脈曲張破裂出血；（3）凝血功能嚴重障礙，已并發彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；（4）嚴重器官功能不全。

二、栓塞方法

采用改良Seldinger技術穿刺股動脈，放置動脈鞘。結合患者既往史、近期CT、外傷或手術區域對相關血管進行選擇性造影。常規行腹腔干、胃十二指腸動脈、胃左動脈、脾動脈以及腸系膜上動脈造影，合并便血需同時探查腸系膜下動脈以及雙側髂內動脈。當術前對腹腔內出血來源無明確定位時，可先以豬尾導管（4 F，Cordis公司）行腹主動脈造影，再對各分支血管進行逐一探查，明確病變血管的部位、PSA大小及側支血管情況。如果PSA的載瘤動脈遠端為終末供血，則引入2.7 F微導管（Progreat，TERUMO公司）超選擇至PSA的載瘤動脈近端血管內，以微彈簧圈（3/2～4/3 mm，tornado塔型微圈，Cook公司）行栓塞治療。必要時聯合明膠海綿顆粒（350～1 000 μm，杭州艾利康公司）進行鞏固栓塞（圖1）。若造影顯示PSA載瘤動脈遠端有側支血管，則將微導管頭端先超選擇至載瘤動脈遠端，采用“三明治”法依次栓塞載瘤動脈遠端和近端。栓塞結束后復查造影，確認栓塞效果。

三、圍手術期處理、隨訪結果及統計分析

術后繼續予患者以輸血、補液、抗感染等內科治療，密切觀察患者生命體征變化，有無再發出血及腹痛、發熱、臟器缺血壞死等并發癥情況。栓塞后造影PSA瘤腔不再顯影、造影劑外溢消失為栓塞技術成功。栓塞后一周內患者生命體征平穩、血紅蛋白無進行性降低為臨床治療成功。臨床栓塞成功后1個月內再次發生的PSA相關性出血為再發出血。若患者栓塞無效或再發出血，評估病情后可再次行造影探查及栓塞治療。采用可重復檢驗的方差分析比較患者栓塞術前、術后24 h及術后一周血紅蛋白含量有無差異。

結 果

一、一般臨床資料

共有21名患者因腹腔非主干動脈PSA破裂出血，接受了超選擇載瘤動脈栓塞術。其中男15例，女6例，平均年齡58.7歲（29～80歲）。14例（66.7%，14/21）患者有近期腹部外科手術史，其中9例為胰十二指腸手術（64.3%，9/14）；2例有外傷史；1例為急性胰腺炎伴胰瘺；1例為結腸多發憩室；1例為淋巴瘤侵犯結腸；1例因系統性紅斑狼瘡行激素治療；1例因下肢深靜脈血栓行華法林抗凝治療。所有患者介入治療前均有血紅蛋白的進行性下降，其中7例患者以嘔血、便血為主要癥狀，13例表現為腹腔內血腫或引流管血性引流液，1例患者為嘔血伴腹腔內出血。

二、造影及栓塞情況

所有PSA于DSA術中造影皆可見突出于動脈血管腔外的類圓形或囊狀造影劑滯留影，長徑4.5～25 mm，平均12.2 mm。其中13例同時可見造影劑外溢。PSA位于腸系膜上動脈遠端分支4例，胃左動脈分支3例，胃十二指腸動脈殘端或遠端分支3例，髂內動脈分支2例，胰背動脈2例，脾動脈殘端1例，腎動脈分支1例，腸系膜下動脈分支1例，膈動脈遠端1例，腹壁淺動脈分支1例，同時累及腸系膜上、下動脈1例，脾腎分支血管上多發PSA 1例。所有患者均采用微彈簧圈栓塞載瘤動脈，有10例患者微彈簧圈栓塞后復查造影仍可見載瘤動脈遠端隱約顯影，遂聯合少許明膠海綿顆粒進行鞏固栓塞。其中3例患者PSA載瘤動脈遠端尚有側支血管逆向充盈，則將微導管超選擇至PSA遠端的載瘤動脈內行“三明治”栓塞。術后DSA造影顯示PSA不顯影，栓塞技術成功率100%（21/21）。

圖1 患者，女，56歲，ERCP術后29 d，急性胰腺炎伴腹腔內出血5 h

三、療效評價

21例患者介入栓塞術前、術后24 h內以及術后一周的平均血紅蛋白含量分別為（81.5±5.4）g/L、（84.4±3.9）g/L、（97.3±3.7）g/L，可重復檢驗的方差分析結果顯示F=3.731、P=0.030、P＜0.05；進一步兩兩比較結果顯示，術后一周血紅白蛋含量較術前及術后24 h皆有明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后24 h內的血紅蛋白含量較術前有所升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

21例患者中18例術后一周內生命體征平穩，血紅蛋白含量無進行性降低，判定為臨床治療成功。其中17例一次栓塞成功，初次栓塞的臨床成功率81.0%（17/21），1例為二次栓塞成功，二次栓塞后總體臨床成功率為85.7%（18/21）。3例患者栓塞術后仍有血紅蛋白進行性降低，其中2例轉外科治療，外科術中證實1例患者為同時伴有消化道外科手術后的吻合口瘺出血，術中止血成功，1例患者為腸黏膜多發潰瘍，術后6 d因多器官功能衰竭死亡；1例患者術后當天因失血過多并發DIC死亡，栓塞失敗患者相關臨床資料見表1。術后隨訪一月，其中1例栓塞成功患者因胰瘺控制不佳，于栓塞術后兩周再次出血，再次造影探查發現有非原栓塞部位的新發PSA，采用類似的載瘤動脈栓塞治療后，出血停止，余17例患者隨訪期間未再復發。

四、并發癥

4例患者術后3～5 d有輕度腹痛，對癥治療后緩解。1例脾臟內脾動脈分支血管PSA栓塞后出現脾臟部分梗死，患者有左側季肋部隱痛伴低熱（＜38.5 °C），予對癥抗炎治療后好轉。觀察股動脈穿刺點愈合正常，未見血管損傷、腸梗阻、胃腸道壞死穿孔等嚴重并發癥發生。

表1 3例栓塞治療失敗患者臨床資料表

討 論

假性動脈瘤多為血管破裂后形成的局限性組織包裹的血腫，根據PSA部位不同，其發生率可在2%～80%[4-6]。在本組21例PSA破裂出血患者中，66.7%（14/21）為腹部手術后出血，尤其胰十二指腸手術居多，達64.3%（9/14）。胰瘺、感染、吻合口瘺等均可損傷血管壁，導致PSA產生，據報道PSA破裂出血是外科手術后遲發出血的主要原因[7]。選擇性動脈造影是診斷血管性疾病的“金標準”[8]，可直接診斷并明確PSA大小、形態、載瘤動脈及側支血管情況。覆膜支架置入或支架聯合PSA瘤腔內彈簧圈栓塞術，在保留載瘤動脈血管通暢的同時可降低瘤腔內血流，促進瘤腔內血栓形成，最終達到對PSA的有效治療。但受載瘤動脈管徑及扭曲度影響，該技術在腹腔主干遠端分支血管即非主干動脈型PSA的治療中受到限制。而超選擇至載瘤動脈針對載瘤動脈直接行動脈栓塞術，則可適用于大多數非主干動脈型PSA。根據PSA部位不同，載瘤動脈的栓塞方法亦有不同[2]。本組18例患者載瘤動脈管腔纖細，造影證實無側支血管逆向充盈PSA遠端載瘤動脈，則直接栓塞載瘤動脈近端。若PSA遠端載瘤動脈的側支吻合豐富，造影可見對比劑逆向充盈PSA載瘤動脈遠端血管，則適用“三明治”法栓塞[9]。即同時栓塞PSA載瘤動脈的流入道和流出道，徹底封閉PSA。本組病例中有3例行“三明治”法栓塞，均獲得成功。結果本組資料顯示栓塞后24 h內，多數患者的血紅蛋白即不再進行性降低，術后7 d血紅蛋白含量則較栓塞前有明顯升高，總的栓塞成功率為85.7%，表明采用此種載瘤動脈栓塞術治療起源于腹腔主干動脈分支血管的PSA止血效果確切。

PSA的栓塞治療中，栓塞材料的選擇非常關鍵，合適的栓塞材料既能有效栓塞病變血管，又能降低并發癥的發生。微彈簧圈、明膠海綿或PVA顆粒是臨床常用的栓塞劑。微彈簧圈為中央型栓塞材料，其對載瘤動脈的栓塞作用持久，同時又可保留病變血管遠端的毛細血管床，故臟器缺血風險較低。必要時聯合PVA或明膠海綿顆粒鞏固栓塞，可促進病變部位快速形成血栓達到止血的效果。有學者使用液體組織膠聯合微彈簧圈進行栓塞，止血成功率100%[6]，認為液體膠對于凝血功能明顯紊亂的患者，可降低常規栓塞后再出血風險，但液體栓塞劑技術操作要求較高，且有異位栓塞、粘管、堵管風險，在臨床應用尚不普及。本組11例患者單純使用微彈簧圈進行栓塞，10例聯合明膠海綿顆粒進行栓塞，技術成功率100%，本組有2例患者行二次栓塞，1例為首次栓塞時合并血管痙攣，有一枚PSA未顯影，術后1 d仍有出血，二次栓塞止血成功。理論上出血量大于0.5 mL/min即可有造影劑外溢的陽性表現，但由于血管痙攣及縮血管藥物的使用可導致部分患者造影呈假陰性[10]。因此，有學者提出應在出血早期，縮血管藥物使用前即完善血管造影。當選擇性造影不能發現出血動脈時，可結合患者病史或出血活動期增強CT檢查，對手術區域及可疑血管進行超選擇造影，以提高造影陽性率[10]。另一例為急性胰腺炎胰瘺患者，初次栓塞術后兩周再發出血，分析原因為僅單純栓塞了PSA，而對胰腺炎后產生的胰瘺未能充分引流，從而出現了新發的PSA。后在充分引流的基礎上，針對新發的PSA再次行載瘤動脈栓塞治療，二次栓塞后隨訪未再出血。因此合并有消化道瘺的患者，除針對PSA進行治療外，針對基礎病變行徹底引流，也是降低病變再發出血的關鍵。

腹腔內臟器側支交通較多，末梢微循環的吻合也很豐富，因此極少出現栓塞后臟器缺血壞死的情況，但目前對腸系膜上、下血管的栓塞部位和栓塞范圍尚無公認的標準。爭議的焦點主要在是否栓塞最末級動脈弓發出的細小直動脈。由于進入腸壁前直動脈相互間并無吻合，故有學者認為栓塞直動脈可能導致腸梗死，僅可栓塞最靠近出血直動脈的末級血管弓[11]。本組1例患者PSA位于腸系膜動脈的末級血管弓，行微彈簧圈栓塞末級邊緣動脈，成功止血，術后亦未發生腸梗死。也有學者認為直動脈進入腸壁后會發出吻合支形成腸壁內血管網，故可將微導管超選擇至直動脈水平栓塞，造成缺血壞死的原因主要是栓塞直動脈數量較多范圍較廣，側支不易建立[12]。本組所有患者均未見腸壞死表現。僅1例脾臟內脾動脈分支血管PSA栓塞后出現脾臟部分梗死，經對癥處理后患者癥狀緩解，另4例患者術后3～5 d有輕度腹痛。本組病例的結果顯示，針對非主干型、分支血管PSA的超選擇單純載瘤動脈栓塞術是安全的。

綜上所述，經導管超選擇栓塞載瘤動脈術治療腹腔非主干動脈假性動脈瘤破裂出血成功率高、可重復性強，是一種可供選擇的治療方法。合理選擇栓塞材料可達到較好的止血效果并降低并發癥的發生。