王三虎教授治療胃癌的常與變

周 婷

（廣西柳州市中醫醫院，廣西 柳州 545001）

廣西名中醫、廣西中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、柳州市中醫醫腫瘤研究所所長、柳州市中醫醫院腫瘤一科主任、廣西中醫藥大學碩士研究生導師、醫學博士王三虎教授，學養深厚，經驗豐富，在長期的腫瘤臨床實踐中，既強調辨病論治，專病專方，又善于古方今用，權衡中西醫之長，衷中參西，對胃癌的病因病機及辨證分型有獨到見解。我有幸成為王三虎教授在柳州市中醫醫院第四期“師帶徒”活動中的兩名徒弟之一，隨師臨證，耳濡目染，感受頗多，現就其根據辨病辨證治療胃癌的經驗介紹如下：

1 病因病機及病程轉歸

胃癌屬中醫學“胃反”、“胃翻”范疇，病因病機繁復，真假難辨。王教授認為，胃癌多因飲食不節，或暴飲暴食，或饑飽無常，日久天長，胃氣受傷，由輕到重，逐步演變而成。尤其是嗜食辛辣刺激之物的同時又恣飲冰鎮啤酒或冷飲，造成寒熱錯雜于胃，導致胃脘脹痛頻發。當然也有胃之寒熱，治不得法，寒邪未已，熱邪又見，或熱邪未已，寒邪又增而形成寒熱錯雜于胃者。再逢重大事件，精神壓力，或所欲不遂，郁怒難伸，氣機不暢，胃失和降，則形成寒熱膠結，夾瘀夾痰，難分難解，結聚成塊，盤踞胃脘而成。所以寒熱膠結，胃失和降就是胃癌的主要病機，甚至貫穿始終，難分難解。縱觀胃癌的病程，多數是由寒熱膠結于胃，日久不解導致脾之陰陽兩虛，再到腎之陰陽俱虛。也有脾胃虛弱或濕滯脾胃、胃陰虧虛等少見證型，或持續存在，或與寒熱膠結相互兼夾者。終至五臟俱損，消耗殆盡的發展過程。

2 基本證型——寒熱膠結，胃失和降

現代醫學認為胃癌中，胃竇部腫瘤最常見（42.07%），低分化腺癌最多見

（35.06%），TNM分期上最常見的分別是T4期(33.54%),N0期(39.63%),M0期(81.10%),Ⅲ期(29.57%)[1]。古代醫家對胃腸積聚的認識各有偏頗，強調熱的，如《醫學統旨》：“酒面炙煿，黏滑難化之物，滯于中宮，損傷腸胃，漸成痞滿吞酸，甚則為噎膈反胃。”強調寒的，如《衛生寶鑒》：“凡人脾胃虛弱，或飲食過常或生冷過度，不能克化，致成積聚結塊。”各家爭鳴，自成體系。現代醫家大多根據寒熱虛實將胃癌分為氣陰兩虛、痰郁氣滯、瘀毒內阻、脾腎陽虛等四型。但王教授認為，上述古今分型，相對獨立，缺少內在聯系，并不符合臨床實際。這與醫家自身時間的局限性有關。隨著社會的進步，經濟的繁榮，醫學技術的發展，人們的醫療保健需求逐步提高，專業醫生的出現，才有可能對胃癌的整個病程有較為全面的理解。這既是在前人基礎上的糾偏和綜合，也是學術發展的必然。寒熱膠結在臨床上寒熱往往并不是對等存在的，有時以熱為主，有時以寒為主，特別要注意寒象掩蓋了熱象，熱象掩蓋了寒象的情況，這樣才不至于見寒治寒，見熱治熱。胃為陽腑，脾為陰腑，胃主受納，脾主運化，胃氣主降，脾主升清，胃喜潤惡燥，脾喜燥惡濕，脾與胃，一升一降，一運一納，一燥一潤，相互配合，共同完成對飲食的消化、吸收、分布與排泄，基于胃的生理特點和腐熟水谷的特性，結合王教授數十年的臨床觀察，他認為胃癌臨床多見脾胃同病，寒熱膠結。實際上，早在《靈樞·五變》中已對寒熱之邪造成胃腸積聚有所論述：“胃腸之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起。”古人的這些認識，正在某種意義上印證了王教授的“寒熱膠結致癌論”，說明了胃癌最主要的病機是“寒熱膠結”。

王教授通過臨床觀察，認為胃癌發展過程中表現出寒熱膠結者占十之七八，在其近幾年診治的胃癌患者當中，有30余人均以“寒熱膠結”為基本病機，長期跟隨王教授治療。個別案例已在報刊雜志及著作中發表。[2]現舉一位不適宜手術，純粹用中藥治療的患者為例：

廖女士，78歲，2012年4月9日初診。2012年3月曾于外院病理診斷示：胃角低分化腺癌。因年事已高，求診中醫。刻診：面黃肌瘦，腳軟乏力，喜熱食，寐差，大便2～3天一行，爪甲無華，舌紅苔薄，脈緩。中醫診斷：胃反，辨證屬寒熱膠結，胃失和降，方用半夏瀉心湯加味：半夏15 g，黃連8 g，黃芩12 g，生姜12 g，紅參12 g，代赭石12 g，旋復花12 g，枳實15 g，烏賊骨15 g，浙貝母15 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，大棗20 g。3劑，水煎服。安替可膠囊，24粒，每日3次，每次2粒。2013年7月17日第18診：該患者一年多來以半夏瀉心湯加減，初診癥狀大部分漸次好轉，貌如常人，仍繼續守方。

王教授認為寒熱膠結往往是在寒熱錯雜、寒熱并見的基礎上，與有形之邪相合，日積月累而成積化毒致癌。該患者喜熱食、舌紅，癥狀相反，正是寒熱膠結辯證的著眼點，方以半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯加減是王教授治療胃癌的基本方。方中半夏、黃連、黃芩、生姜辛開苦降，紅參扶助正氣，提高免疫力，據現代文獻研究，具有良好的殺滅癌細胞的功效，再加枳實破氣消積，化痰散結，也有一定緩瀉功能，吃后大便通利，以解患者“大便2～3日一行”之苦。代赭石降逆以增苦降之功，甘草調和諸藥，大棗調理脾胃。值得一提的是，旋復花、冬凌草、烏賊骨、浙貝母均為王教授治療癌癥的經驗用藥。《神農本草經》謂旋復花“去五臟間寒熱”，從某種意義上看，旋復花化頑痰，得力于其辛開走散，能升能降的行氣作用，因而能除寒熱，正符合“寒熱膠結致癌論”的觀點[3]。冬凌草屬辨病用藥，因其富含的冬凌草甲素和乙素對多種腫瘤有較強的抑制作用，特別是對消化系統腫瘤作用更明顯，是不可多得的天然抗腫瘤、增強免疫力的神奇“仙草”，具有較高的藥用價值[3]。而烏賊骨和浙貝母這一軟堅化痰的對藥，也是作為胃癌的辨病用藥，既有文獻依據，又有臨床支持。縱觀全方，辛開苦降，開結散痞，扶正驅邪，精而不雜，相得益彰，故藥效平穩，收效良好。

3 少見證型——脾胃虛弱，痰濁內阻

雖然王教授用半夏瀉心湯治療寒熱膠結型胃癌頗有成效，但王教授認為臨床上往往常中有變，變中有常，具體問題具體分析，并不能拘泥固執。治療胃癌不可能一成不變，以一方而走天下。寒熱膠結是常見，但胃癌術后癥狀復雜多變，脾胃虛弱、濕滯脾胃等原因導致胃失和降而致病也偶然可見，此型約占胃癌的十分之一強。

柯女士，41歲，胃癌術后半年于2009年12月22日初診，自述化療5次，難以承受其副反應而求診中醫。刻診：面色微黃，少氣乏力，偶胃脘隱痛，眠少，食少，大便干，舌紅苔白厚，脈弦滑。中醫診斷：胃反，辨證屬脾胃虛弱，痰濁內阻，方用六君子湯：紅參10 g，白術10 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，半夏12 g，陳皮10 g。4劑，水煎服。安替可膠囊，24粒，每日3次，每次2粒。

2010年1月9日第三診：病情平穩，舌紅，苔仍白厚，脈弦滑。在原方基礎上加何首烏30 g，冬凌草30 g，烏賊骨15 g，浙貝母12 g，土貝母15 g。15劑，水煎服，平消片1瓶，每日3次，每次6片。

2011年2月20日第43診：1年來堅持用藥，生活如常人，2次復查胃鏡、B超及腫瘤標志物，均未見復發轉移。近來偶然出現頭暈耳鳴，頭中空痛，不耐煩勞，白細胞2.0/L，舌淡紅，脈數。辨證：肝腎虧虛，元氣虧損，方用二至丸加味：旱蓮草12 g，骨碎補30 g，磁石20 g，天麻12 g，白芍12 g，菊花10 g，枸杞子12 g，紅參12 g，蔓荊子12 g，葛根20 g。貞芪扶正膠囊60粒，每日3次，每次4粒。

2011年4月10日第49診：上癥逐漸消退，白細胞恢復正常。近日咽痛，咳嗽，無痰，口干，食欲減退，舌紅，苔少，脈數。癥屬肺胃陰虛，方用麥門冬湯加味：麥冬12 g，黨參12 g，半夏15 g，川貝母10 g，牛蒡子12 g，玄參12 g，桔梗10 g,甘草10 g，烏賊骨12 g，浙貝母12 g。5劑，水煎服。

2013年6月29日第101診：胃癌術后4年，自行復查未見明顯異常，精神爽朗，面色紅潤，食欲正常。咽癢咳嗽10天，痰少，舌紅脈數。仍以麥門冬湯為主方，加利咽止咳藥：黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，木蝴蝶10 g，射干10 g，甘草10 g。7劑，水煎服。

初診的六君子湯是辨其為脾胃虛弱證痰濁內阻而用方，第3診加胃癌癥辨病用藥冬凌草、烏賊骨、浙貝母、土貝母，合用安替可膠囊、平消片則是病證結合。到第43診之時，已是“久病必及于腎”，肝腎虧虛，元氣受損，王教授肝腎并補，方更二至丸加味，以治療陰虛之熱，以骨碎補、磁石專通耳竅，配合貞芪扶正膠囊以減少湯藥用量，以達“長治久安”之效[4]。最后患者胃部癥狀基本消退，出現以肺胃陰虛為主的癥狀，予患者經方麥門冬湯加味，就體現了他“燥濕相混治癌論”的思想。

3 少見證型——濕阻中焦，氣機不暢

王教授在臨床也遇到濕阻中焦，氣機不暢證，經年不變，用藥有效。此型約占胃癌的十分之一弱。

韋先生，胃癌術后9個月于2007年10月31日初診，行化療6次，為減輕化療副作用防止復發轉移而求診于中醫。刻診：臍周隱痛，胃脘隱痛，食可，大便可，小便正常，舌苔白厚，脈滑。肝功不正常（不詳）。中醫診斷：胃反，辨證濕阻中焦，氣機不暢，方用平胃散：蒼術12 g，厚樸12 g，陳皮10 g，茯苓12 g，半夏15 g，紅參10 g，枳實12 g，竹茹12 g，桂枝12 g，元胡20 g，砂仁6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服。該方藥性平和，患者堅持就診服藥，病情好轉穩定，中間偶有病情反復，仍以平胃散為主方加減，并間或佐以安替可膠囊、平消片或復方斑蝥膠囊。

2013年6月10日患者第339診：臍周及胃脘隱痛基本消失，舌淡紅苔薄黃，脈滑。辨證濕減而偏熱，效取清熱利濕和胃，更方黃連解毒湯加減：炒梔子12 g，石見穿30 g，黃連5 g，黃芩12 g，干姜3 g，黨參12 g，冬凌草30 g，蒲公英30 g，連翹15 g，神曲12 g。7劑，水煎服。

王教授主張，雖然辨證論治是中醫學的特點之一，但中醫也講究辨病論治，準確地辨病，包括尋找病因、抓住病機、明確診斷、了解病情的輕重程度、探索針對性的方藥、掌握疾病的病程轉歸及預后，才能掌握主動權，整體把握疾病發展的規律。正是對這一觀點的堅信，王教授才能在處理胃癌的常證與變證乃至其他病癥時游刃有余，方平藥微而效宏。這也是值得我們學習并且借鑒的最重要的東西吧。