57例口腔頜面部骨折患者圍手術期護理

楊楠

（天津市口腔醫院，天津 300041）

口腔頜面部骨折 （Oral and maxillofacial fractures,OMF）是由外傷引起的頜骨斷裂, 包括上口腔頜面部骨折和下口腔頜面部骨折, 是頜面外科的常見病和多發病，其發生率約占頜面部損傷的35%。 平時多因交通事故、工傷事故、運動損傷以及跌打損傷所致，戰時多因彈片或破片傷所致, 平時傷多為線性骨折，戰時多為粉碎性骨折[1]。和其他骨折相比, OMF 除了具有一些共同的臨床癥狀, 如疼痛，腫脹和功能障礙等, 還具有其自身特點: 牙齒咬合錯亂、感覺異常、張口活動受限、影響呼吸和吞咽、影響面部美觀等諸多問題。 我院 2017 年 4 至9 月共收治OMF 患者57例, 經采取積極的治療和護理措施后, 患者咬合關系、外觀恢復較好, 取得滿意的治療效果。

1 臨床資料

我院2017 年 4 至9 月收治的 OMF 患者 57 例，其中男 42 例，女 15 例；年齡 18～45 歲。 其中上頜骨骨折19 例，下頜骨骨折27 例，顴骨顴弓骨折7 例，頜面部多處骨折4 例。57 例患者均采取手術治療，于全麻下行開放復位堅強內固定術，其中13 例患者術后行頜間牽引固定，固定時間為2～3 周。 手術后均恢復良好，無并發癥發生。

2 護理

2.1 入院評估及護理 評估患者全身情況， 有無心、肝、腎等器官功能不全及糖尿病。本組57 例患者中2型糖尿病患者2 例，輕度高血壓5 例，護理人員遵醫囑進行血壓及血糖的檢測， 同時給予相應治療用藥的指導。 評估患者口腔情況，觀察有無張口受限、咀嚼及吞咽困難等癥狀。 由于頜面部具有血運豐富、皮下組織疏松的特點，故傷后出血較多，易形成組織水腫以及血腫，常合并不同程度顱腦外傷[2]及全身癥狀，如有異常及時通知主管醫生。 評估患者營養及進食情況， 根據口腔局部情況及飲食醫囑指導患者選擇相應質地的食物。 了解各項輔助檢查情況，評估患者對手術的耐受性。

2.2 心理護理 頜面部骨折患者由于擔心手術效果以及面部瘢痕和畸形影響正常生活和社交， 常呈現一種負性的精神狀態，具體表現為心理失衡、恐懼、焦慮等[3]。 因此護理人員主動提供健康教育, 使患者了解疾病的特點, 增強患者治療疾病的信心。 為防止患者產生明顯焦慮情緒, 盡量采取讓患者多聽音樂或閱讀雜志等方式舒緩患者煩躁的心情。 醫護人員進出病室、進行醫療操作時動作輕柔，與患者溝通時語氣柔和， 患者日間休息時使用遮光簾減少室內光線，為患者營造一個安靜舒適的休養環境。

2.3 術前準備

2.3.1 常規進行心電圖及化驗檢查, 協助患者攝片明確骨折部位和移位程度。 OMF 患者受傷后常因咬合錯亂或張口受限造成進食困難從而導致機體營養狀況不佳，降低了患者對手術的耐受性，為患者準備高熱量高蛋白的流質或半流質飲食，如米粉、牛奶、蛋白粉、肉湯等。 同時因張口受限患者口腔不能徹底進行清潔，易造成術后口內傷口繼發感染，護理人員遵醫囑選擇潔口液為患者進行口腔清潔， 防止術后感染的發生。 為11 例牙結石過多的患者應行牙周潔治，保持口腔清潔。

2.3.2 檢查手術區皮膚是否完整，有無破裂、皮疹、灼燒、感染等；進行面部剃須、剃凈患側耳后3～5 cm 毛發，并剪去鼻毛。備皮范圍大于手術區5～10 cm，術前清潔外耳道。

2.3.3 根據手術需要，配合醫生對手術部位做好標記。患者口內切口需在口外做好對應部位的皮膚標識。

2.3.4 術前晚創造有利于患者休息的睡眠環境， 遵醫囑應用安眠藥物，觀察患者睡眠質量。

2.4 術后常規護理

2.4.1 體位護理。 麻醉清醒后，患者頭偏向健側，以免骨折處受壓。 本組患者均未伴有顱腦部損傷，但護理人員也應掌握顱頜面聯合損傷患者術后的常用臥位：對伴有腦脊液漏的患者應取平臥位；腦震蕩患者絕對臥床；鼻眶篩骨骨折患者取半臥位；出血不多及合并顱腦損傷的患者，也可采取半臥位，以利血液回流減輕局部組織水腫。

2.4.2 保持呼吸道通暢。 患者術后可能出現水腫、血腫，極易壓迫呼吸道引起窒息，術后需密切觀察患者口底、咽部的術后腫脹情況。 一旦發現異常及時通知醫生并協助搶救。 頜間結扎的患者，床旁備鋼絲剪，有惡心或嘔吐發生時應立即剪斷結扎鋼絲，防止嘔吐物誤吸。

2.4.3 嚴密觀察患者病情變化。 上頜骨骨折患者常合并顱腦損傷及顱底骨折， 全麻清醒后密切觀察患者的意識，有無短暫的意識喪失、逆行性健忘，瞳孔變化及有無顱壓增高等癥狀。 下頜骨骨折有時伴頸部損傷，若存在頸椎損傷應注意頸部制動和頸項固定，本組27 例下頜骨骨折患者均未有頸部異常情況。

2.5 傷口護理 本組中3 例顴骨顴弓骨折患者存在口外切口， 患者頜面部傷口縫合后醫生給予了加壓包扎， 護理人員密切觀察包扎敷料處有無滲血或異常分泌物滲出，時刻保持傷口清潔干燥。37 例單頜頜骨骨折患者術后均使用牙弓夾板進行固定，2 例頜面部多處骨折患者使用頜間栓絲牽引進行固定， 注意觀察口內的牙弓夾板有無脫落、斷開、移位，栓結絲有無松動或刺傷黏膜， 如有異常及時報告醫生根據病情調整，以免延誤骨愈合。

2.6 口腔護理 OMF 患者術后施行口腔護理，可預防和杜絕口腔感染的發生， 還能促進口腔內傷口的愈合。 但由于患者術后張口受限、口內無法伸入器械進行操作、 行頜間牽引的患者口腔內的留置物會妨礙操作等，采取傳統擦拭法的局限性很大。 因此，采取沖洗、含漱等措施進行口腔護理，并配合擦拭法，可達到防止口腔感染、促進創口愈合的目的[4]。

2.6.1 用溫鹽水對患者口腔進行沖洗， 含嗽液可選擇西吡氯銨。 含漱時， 指導患者用軟吸管吸入漱口液10～15 mL，輕輕鼓動頰部，使漱口液在口內流動，含漱 2～5 min 后吐出，餐后、睡前各進行 1 次。 進行口腔沖洗時遵循自上而下，由健側至患側的原則，以一定的沖擊力沖洗患者口腔內各面及牙齒各面。 患者口腔中牙齒縫間殘留有食物殘渣， 需用牙科的探針緩慢將其取出。 用牙弓夾板固定牙齒者，需避免用棉球直接擦拭， 只能用紗布替代擦拭口腔內牙齒和頰面，避免因棉球擦拭口腔時，纖維鉤掛在鋼絲上[5]。

2.6.2 9 例單頜骨折及2 例頜面部多處骨折使用頜間彈性牽引固定的患者，在手術2～3 周后，即骨折處已發生纖維性愈合時， 指導患者在飯前取下頜間牽引的橡皮圈，飯后用漱口液漱口后，掛上橡皮圈，以維持牽引狀態。 須注意重新懸掛橡皮圈的位置和方向與摘除前保持一致。

2.7 飲食護理 頜骨骨折的患者除有咀嚼功能障礙外，食欲及消化功能均屬正常，應給與高能量和營養豐富的流質飲食和軟食，每日增加進餐次數，以維持機體需要，促進傷口愈合。

2.7.1 OMF 術后，下頜骨骨折及頜面部多處骨折的患者均存在不同程度的張口受限。 指導其使用吸管置于磨牙后區吸食流質或半流質飲食； 口內有傷口的的患者因吸食可在口腔內形成負壓影響傷口愈合，使用喂食器連接軟管進行喂食。 如病情需要, 可行靜脈營養支持治療。

2.7.2 對于術后出現吞咽困難的患者， 進食時可將患者軀干上抬30°，頭頸前屈，患肩用枕墊起，利于患者將食團向咽部運送。把握好一口量，可從每口3～4 mL開始進食，逐漸增加。 選擇食物的溫度、質地、體積和口味要能夠激活吞咽反射，避免黏性、干燥和難以咀嚼或容易分散的食物。

2.8 功能鍛煉

2.8.1 囑患者盡早下床活動， 以促進血液循環。 術后7～10 天鼓勵患者逐漸進行顳下頜關節功能鍛煉，以加強肌肉關節的活動，促進骨折愈合，加速恢復患者的咬合關系及口腔咀嚼功能， 避免引起顳頜關節強直、張口困難及骨質疏松。

2.8.2 對于術后張口受限的患者，術后72 h 頜面部疼痛腫脹基本消失后，協助醫生為患者進行主動及被動開口功能訓練。 主動開口訓練時指導患者做張閉口動作，用力張口至顳下頜關節酸脹為度，每次15 min，每天3 次。被動訓練時選用開口器、筷子或木楔等器材置于雙側磨牙區， 被動開口至有疼痛感為度，每次5～10 min，開始時每天4 次，循序漸進，直至張口度達到三橫指為宜。

2.9 健康指導 術后3 日內患者的體溫在37.3 ℃以內或傷口輕度腫脹屬正常現象， 需提前告訴患者和家屬，避免因知識缺乏給患者造成心理負擔；顴骨顴弓骨折復位術后患者骨折側腫脹， 可伴發球瞼結膜血腫，可采用氯霉素眼藥水及紅霉素眼藥膏點眼，減輕刺激。 為避免骨折塊移位，術后10 天內限制大張口活動，如咧嘴大笑等；術后7～10 天拆線，出院后1個月復查，如發現結扎絲脫落、松解、斷裂，咀嚼時頜骨、牙齒疼痛及時就診；在頜骨骨折固定期（術后2～4周），骨折部位制動，禁忌用力咀嚼，出院后復診時調整牽引及固定。 在此期間不能吃堅硬食物，以軟食為主，以免復折；根據病情需要，醫生決定是否拆除術中固定用鈦板。 若需要則于術后半年手術去除；囑患者注意口腔衛生，養成進食后及時漱口的習慣。

3 小結

OMF 后可導致頜面部腫脹、疼痛、張口困難、咬合關系紊亂, 進食方式和食物結構都受到限制, 影響患者營養物質的攝入 。 營養的飲食及進食方法, 可改善患者的營養狀況, 提高機體免疫力和整體機能,減少并發癥, 促進疾病痊愈。 本組患者術后咬合關系及張口度均趨于正常，切口及骨折愈合良好，無一例并發感染，臨床效果滿意。