血管栓塞部位與肝癌介入栓塞治療后膽管損傷的相關性

戰強 任偉 韓為清

介入栓塞在臨床應用中可引起多種并發癥，如胃納差、發熱、腹痛、膽管損傷等[1-2]。其中膽管損傷屬于比較嚴重的一種并發癥，肝癌介入栓塞(TACE)術后膽管損傷率為0.5%～4.0%[3]。現階段，醫學研究尚未明確血管栓塞部位與TACE術后膽管損傷的關系，本研究則對此進行分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

納入肝癌患者108例，收治時間為2018年10月至2019年6月，均行TACE術。根據血管栓塞部位進行分組，分別為腫瘤供應血管組(A組，n=35)、左肝動脈組(B組，n=22)、右肝動脈組(C組，n=25)、肝固有動脈組(D組，n=26)。研究方案獲得倫理委員會批準，四組一般信息比較無差異(P>0.05)，見表1。

二、入組標準

(一)納入標準：①經典型影像學、病理確診為原發性肝癌；②未見嚴重并發癥，如重度感染、肝性腦病、門脈主干栓塞等；③凝血機制未見異常；④Child-Pugh A、B級；⑤知情同意。

(二)排除標準：①門脈癌栓；②既往行膽腸吻合術；③消化道出血；④心、腦、腎等臟器嚴重損害；⑤低蛋白血癥；⑥過敏體質；⑦轉移性肝癌。

三、方法

所有患者均行TACE術，術前常規進行各項檢查，告知注意事項。常規穿刺，插入導管，行腹腔干動脈造影。針對病灶負荷、供應血管等情況進行評估，取化療栓塞混合物，行動脈栓塞。方案：15～45 mg博來霉素+10～20 mg順鉑+40 mg吡柔比星+5～30 mg超液化碘油。在造影過程中，若觀察到動-門靜脈瘺，則需行堵瘺處理，后行化療栓塞。在10 min內將藥物注于供血動脈。術后行造影檢查，如果提示病灶血流未阻斷，則經栓塞顆粒治療，直至血流阻斷。藥物劑量根據病灶血供、范圍、直徑、數目等信息確定。所有病例由相同主治醫師予以治療。

四、膽管損傷評價

在TACE術實施后，經增強MRI或CT，提示未見膽管異常，術后可見肝內膽汁瘤、肝門部膽管狹窄、肝內膽管擴張，當出現上述至少一種表現時，提示為膽管損傷[4]。

五、統計學分析

表1 四組一般信息比較

結 果

一、四組膽管損傷發生率比較

A、B、C、D各組膽管損傷發生率分別為14.29%(5/35)、9.09%(2/22)、8.00%(2/25)、11.54%(3/26)，四組比較無差異(P>0.05)。

二、四組膽管損傷部位分析

在108例患者中，共計12(11.11%)例發生膽管損傷，膽管損傷數目為21個，A、B、C、D各組損傷數目分別為8(38.09%)個、3(14.29%)個、4(19.05%)個、6(28.57%)個。其中A組損傷部位靠近腫瘤4個，未靠近腫瘤1個，B組損傷部位均位于I段，C組損傷部位均位于V段，D組損傷部位均位于肝門部。

三、TACE術后膽管損傷的Logistic多因素分析

經Logistic多因素分析對各變量行量化賦值，見表2。結果提示，腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管是TACE術后膽管損傷的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 量化賦值表

表3 TACE術后膽管損傷的Logistic多因素分析

討 論

本次結果顯示，TACE栓塞部位位于腫瘤供應血管及左/右肝動脈、肝固有動脈時，患者的膽管損傷發生率比較未見差異，且肝膽管損傷部位大多距離腫瘤較近。研究指出，TACE術所致的膽管損傷，可能與供應膽管處于動脈缺血狀態有關[5-6]。在這種情況下，可引起上皮細胞脫落、壞死，從而誘發膽管狹窄或擴張，致膽汁潴留，促進肝內膽脂瘤的發生，這種損害具有不可逆性[7-8]。有學者發現，在TACE術后膽管損傷者中，肝門部損傷率較肝內膽管損傷率更低[9]。本次研究并未體現這點，這可能與納入病例數較少有關。

筆者發現，TACE術后膽管損傷的發生與腫瘤少血供、TACE部位靠近膽管密切相關，二者為膽管損傷的危險因素。有研究認為，少血供型腫瘤于造影劑注入后，單位時間內僅存在少量含造影劑動脈血液緩慢流入，僅可將較大異常血竇腔充盈，顯影較淡[10-11]。當出現這種情況時，醫師可能認為已明確病灶主要供血血管，根據常規方法行動脈栓塞，可增加膽管損傷風險[12-13]。另有研究提示，TACE部位越接近膽管，則膽管損傷風險越高[14]。這與本次結論相符，進一步提示在介入栓塞部位靠近膽管時，可增加膽管損傷率。在108例行TACE治療的肝癌患者中，膽管損傷率達11.11%，較既往研究[15-16]的膽管損傷率更高。筆者分析原因可能為本次納入病例行TACE術時，大部分患者的動脈栓塞血管距離膽管較近，且少血供型腫瘤占比較大所致。有研究認為，TACE操作次數也與膽管損傷有關，隨著TACE次數增加，膽管血供異常引起缺血性損傷，但以TACE超過6次的患者損傷風險較高[17-18]。在本次納入的108例病例中，無患者TACE超過6次，因此，此研究未將TACE次數納入多因素分析。

綜上，針對于腫瘤供應血管以及肝固有動脈、左/右肝動脈處行介入栓塞的患者而言，其膽管損傷風險未見差異性，然而，當介入栓塞部位距離膽管較近時，可致膽管損傷風險增加。臨床建議針對這類患者可根據情況盡早給予護肝、膽汁引流、抗感染、補液等處理，改善預后。