Citrin缺陷病6例臨床特征及基因型特點

王彩紅 卓志強 黃冰清 唐文濤 謝新寶

Citrin缺陷病是由于SLC25A13基因突變而導致的常染色體隱性遺傳病。SLC25A13基因突變可導致其編碼的Citrin蛋白缺乏或功能缺陷，造成機體生化代謝紊亂，進而出現一系列臨床表現和實驗室檢查異常[1-3]。Citrin缺陷病臨床表現多樣，依形成年齡分為3種表型，一是Citrin缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥，二是成人起病的Ⅱ型瓜氨酸血癥，三是Citrin缺陷導致的生長發育落后和血脂異常[4-7]。現對6例Citrin缺陷病患兒的臨床表現、生化指標、基因突變情況進行分析。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月至2019年12月在廈門市兒童醫院確診、治療并隨訪的Citrin缺陷病患兒6例，其中男3例，女3例，例1～5患兒主要因黃疸消退延遲就診，伴生長發育緩慢,出生體質量為2.5～3.3 kg,初診年齡為1 m 7 d至4 m,平均就診年齡為81 d。例2及例4伴喂養困難，例3及例5伴納差。例6因發現總膽汁酸升高7年余就診，其嬰兒時期黃疸消退延遲，當地醫院考慮母乳性黃疸并住院治療2次，約5～6個月時黃疸消退(具體用藥及檢查結果不詳)；既往晨起暈厥2次，就診當地醫院完善檢查均示低血糖引起的暈厥，患兒平素無其他不適，喜食海鮮、蛋、肉等高蛋白和高脂肪食物，不喜歡米飯、面條及糖果等。本次就診年齡為7歲5個月，身高118 cm，體重21.5 kg。

二、方法

(一)常規實驗室檢查 檢測所有患兒肝功能、血糖、血乳酸、血脂、血氨等指標，膽汁淤積患兒行甲胎蛋白、凝血4項、HBV標志物、TORCH、血尿巨細胞病毒DNA檢測及腹部肝膽脾彩超等。

(二)血串聯質譜分析 用干血濾紙片法收集患兒新鮮尿液5～10 mL于專用采尿濾紙上晾干進行尿氣相色譜質譜分析，以上標本送福州金域醫學檢驗中心分析。

(三)在獲得患兒父母知情同意后,抽取患兒及其父母外周靜脈血(EDTA抗凝)各2 mL用于提取DNA，以上標本送北京邁基諾基因科技有限責任公司進行全外顯子組捕獲和測序。

結 果

一、臨床生化檢查結果

見表1。例1～5患兒血總膽紅素和結合膽紅素升高，AST升高明顯，AST>ALT，谷氨酰轉肽酶明顯升高及總膽汁酸升高，均伴不同程度的貧血和低血糖，血乳酸升高，甲胎蛋白明顯升高；其中4例(例2、3、4、5)總蛋白降低，3例(例2、4、5)白蛋白降低，2例(例1、3)三酰甘油升高，3例(例1、2、5)凝血酶原時間延長。

二、SLC25A13基因突變情況

5例(例1、2、3、4、5)血串聯質譜提示瓜氨酸升高或顯著升高，伴酪氨酸，精氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸升高。5例(例1、2、3、4、5)尿質譜示4-羥基苯乳酸增高，伴有4-羥基苯丙酸、4-羥基苯乙酸升高；例6患兒總蛋白、白蛋白及血脂均在正常范圍，血質譜提示亮氨酸及纈氨酸增高，尿質譜提示3-羥基丁酸及3-羥基異丁酸增高。5例NICCD患兒行肝膽胰B超檢查，3例(例2、3、4)發現肝彌散性增大，2例(例1、5)發現有膽囊不充盈。6例患兒均行全外基因檢測,分析發現5種SLC25A13基因致病突變，2例(例1、2)為c.852-855del/c.615+5G>A。例6全外顯子檢測到SLC25A13和SLC10A1[c.800C>T(p.S267F)純合突變)]基因突變，提示Citrin缺陷病和鈉牛磺膽酸共轉運多肽(NTCP )缺陷病。6例患兒SLC25A13基因突變分析見表2。

三、治療及轉歸

例1～5患兒治療包括飲食指導(停用母乳，予無乳糖強化中鏈脂肪酸奶粉特殊配方奶喂養，并頻繁喂養)，口服熊去氧膽酸，補充脂溶性維生素( 包括維生素 A、D、E、K) 等治療，1例(例5)輸注冷沉淀治療1次，治療1～2個月后黃疸消退、轉氨酶恢復正常。例6給予飲食治療，提供他喜歡吃的而限制他不喜歡攝入的食物，現隨訪其身高、體重及生化指標基本正常。

討 論

Citrin缺陷病1999年在日本首先報道，該病呈世界性的分布，認為是一種泛種族疾病，但以東亞地區多見[1-5]。引起Citrin缺陷的SLC25A13基因突變攜帶率在日本為1/65,在我國攜帶率為1/63[8]。因此Citrin缺陷病在我國是相對比較常見的遺傳性疾病。

表1 6例Citrin缺陷病患兒的臨床資料

表2 6例Citrin缺陷病患兒血尿串聯質譜及SLC25A13基因突變

Citrin缺陷病在新生兒或嬰兒時可表現為膽汁淤積癥，伴有肝腫大和肝臟脂肪變性以及由于代謝異常所引起的多種生化指標異常，包括氨基酸血癥(瓜氨酸、酪氨酸、蘇氨酸、精氨酸和蛋氨酸升高)、脂肪肝、半乳糖血癥、低血糖、凝血功能紊亂和高AFP[9]。本研究中例1～5 TBil、DBil、GGT、TBA均明顯升高，DBil/TBil比值大于20% ，呈現出典型的新生兒膽汁淤積癥臨床表現，患兒的AST均高于ALT，AFP均明顯升高。血串聯質譜均示高瓜氨酸血癥，部分伴酪氨酸、精氨酸、蛋氨酸、蘇氨酸升高。尿質譜示4-羥基苯乳酸增高，伴有4-羥基苯丙酸、4-羥基苯乙酸升高，與文獻報道相符[10,11]。因此臨床伴低血糖，高瓜氨酸血癥，AFP升高，轉氨酶以 AST升高為主、凝血功能異常的嬰兒膽汁淤積患兒，需警惕Citrin缺陷病。

文獻報道，NICCD患兒的治療包括予無乳糖富含中鏈脂肪酸配方奶喂養，熊去氧膽酸利膽，補充脂溶性維生素等，大部分患兒預后良好，僅少部分患兒可發展為肝硬化、肝衰竭、肝細胞癌，部分需肝移植治療，嚴重者可致死亡[12-15]。就診晚、感染、未接受無乳糖或富含中鏈甘油三酸酯的配方奶粉、血氨和酪氨酸水平升高、瓜氨酸水平降低及谷氨酰轉移酶、總膽固醇減低、血小板計數降低均為死亡相關危險因素[16]。本研究中5例患兒應用無乳糖強化中鏈脂肪酸奶粉喂養，熊去氧膽酸利膽，補充脂溶性維生素輸注白蛋白糾正低蛋白血癥等治療，治療1～2個月后黃疸消退、轉氨酶恢復正常，隨訪5例患兒身高、體質量均在正常范圍。

研究發現，NTCP基因SLC10A1缺陷在我國并不少見，嬰兒期可有暫時性膽汁淤積，兒童期表現高膽汁酸血癥[17]。本研究中例6嬰兒期可疑膽汁淤積，兒童期就診時血總膽汁酸高，有高脂、高蛋白飲食偏好，家系全外顯子檢測到支持SLC25A13缺陷病合并NTCP基因缺陷病。該例患兒也提示臨床醫師對于肝功能異常有高蛋白、高脂肪特殊飲食偏好的患兒應警惕Citrin缺陷病可能。

我國SLC25A13基因4種高頻突變：c.851_854del、c.1638_1660dup、IVS6+5G>A和IVS16ins3kb，上述4種常見突變主要為南方人群，累計占所發現突變的85.32%[8]。本研究中發現5種SLC25A13基因型，2例c.852-855del/c.615+5G>A(復合雜合)，1例c.852-855del TATG(p.M285PfsTer2)(純合)，1例c.852-855del/c.1660-166linsGA(復合雜合)，1例c.1638-1660dup23/c.615+5G>A(復合雜合)，1例c.852-855del/c.1048G>A(復合雜合)，高頻突變仍為c.852-855del。有文獻報道，c.851 854del4/c.851 854del4南方頻率高，IVS16ins3kb /IVS11+1G>A 在北方的頻率高[8，11]。因本研究樣本量較少，分析Citrin缺陷病患兒基因型存在局限性，有待進一步研究。

本組6例Citrin缺陷病患兒，大多表現為新生兒期的膽汁淤積，1例嬰兒期可疑膽汁淤積，兒童期有低血糖表現，血尿串聯質譜有助于診斷，精準診斷依賴基因檢測。早期精準管理患兒，大部分患兒預后較好。