重癥急性胰腺炎救治的難點與困惑

安宏達 孫備

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院胰膽外科 肝脾外科教育部重點實驗室，哈爾濱 150001

【提要】 重癥急性胰腺炎是臨床常見的急重癥，“兩個死亡高峰”是救治過程中的難點與挑戰。第一個死亡高峰主要由早期全身炎癥反應與多器官功能障礙所致的全身并發癥引起，救治策略為盡早判斷病情嚴重程度、強化重癥監護室主導地位并恰當處理腹腔間隔室綜合征。第二個死亡高峰由病程后期的感染性并發癥所致，掌握正確的外科干預時機與方式是救治關鍵。同時，應倡導多學科治療團隊協同作戰，共克疾患，積極為患者爭取更好預后，搭建醫患共贏平臺。

SAP占AP發病率的10%～20%，其病情兇險，并發癥多，總體病死率高達30%[1]，是臨床醫師的救治難點。隨著對SAP的不斷探索與研究，“兩個死亡高峰”作為影響治愈率與病死率的關鍵點與急待突破的瓶頸被國內外學者重視。筆者就近年來SAP治療策略的難點與困惑進行探討，旨在為臨床醫師救治SAP提供實用性建議。

一、SAP的早期處理

SAP的第一個死亡高峰出現于病程早期(發病2周以內)，此期SIRS呈瀑布式發展，因此防治MODS以及MOF是SAP早期救治的關鍵。

1．早期精準判斷病情：SAP常因早期未能得到足夠重視而使病情進一步惡化，發生MODS甚至MOF。故應根據患者的臨床表現、體格檢查、影像學表現以及實驗室檢查等進行病情嚴重程度分級，盡早診斷SAP并及時采取相應措施以減少遠隔器官損害，降低MODS發生率，從而降低患者病死率。改良Marshall、APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統有助于判斷AP的嚴重程度[2]，若部分患者病情程度難以判斷應盡早送往胰腺專科或重癥監護室(intensive care unit，ICU)進行診治。

2．強化ICU救治：SAP具有起病急驟、進展迅速和器官受累嚴重的特征，早期救治應強化ICU的主導地位。其救治要點為：(1)需在加強監護基礎上及時進行臟器功能保護，動態監測患者血氣分析、電解質指標以及肝腎功能等，為進一步明確救治方向提供循證醫學證據。(2)早期液體復蘇是防治有效循環血容量不足與器官灌注不足的重要措施。我國急性胰腺炎診治指南推薦起病12～24 h內即開始早期補液，初始晶體∶膠體比例為2∶1，補液速度為5～10 ml·kg-1·h-1，并設置復蘇終點以防補液過度。晶體液可選乳酸林格液或0.9%氯化鈉溶液，膠體液國內外指南均不推薦應用羥乙基淀粉[2-3]。(3)患者呼吸系統嚴重受累時應及時采用機械通氣呼吸機支持治療，同時預防呼吸機相關肺炎的發生。(4)治療急性腎衰竭的重點是支持治療、穩定血流動力學參數，必要時行血液凈化治療。持續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可用于伴有腎衰竭的SAP治療，盡早開始CRRT可明顯改善SAP的臨床結局，對減少MOF發生、縮短ICU住院時間和降低病死率等有重要意義[4]。同時，CRRT也可有效降低炎癥遞質水平并改善呼吸、循環功能[5]。(5)SAP營養支持的目標是減輕炎癥、防止營養耗竭、糾正負氮平衡和改善預后。腸內營養在維護腸屏障完整性的同時能夠減輕全身炎癥反應，維持腸道微生物系平衡，減少SAP早期并發癥并降低病死率[6-7]。盡早進行腸內營養理論上可行，但往往因患者胃腸功能尚未恢復，常引起腹脹、腹瀉等不良反應，造成早期腸內營養困難。筆者建議SAP患者首先進行腸外營養，當病情與胃腸動力允許時盡快、盡早實行腸內營養。腸內營養的實施時機、輸送途徑以及營養素類型國內外尚未達成共識，有待進一步研究。ICU是唯一能夠在第一時間同時完成上述救治方案的科室，因此早期SAP患者應采取以ICU為主導的治療。過早的手術干預常以多次手術、多種并發癥和較高的病死率為結局[8]，因而早期SAP往往不建議采取手術治療。

二、腹腔間隔室綜合征的處理

SAP早期，腹腔內臟器廣泛水腫、積液，液體的異常分布常并發腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。IAH可使得SAP病情進一步惡化，甚至造成腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，繼而引起腸系膜血管灌注不足和腹腔內器官缺血，病死率高達50%～75%[9]。適時減壓可改善全身血流動力學和器官功能，減輕組織學損傷和炎癥反應強度[10]，故建議發生ACS的患者持續監測腹腔內壓力，并可實施胃腸減壓、直腸內減壓、經皮引流腹腔積液、適量補液、改善腸道功能以及神經肌肉阻滯等多種非手術治療來降低腹腔內壓力或防止腹腔內壓力進一步升高[2,9]。當積極非手術治療不能有效逆轉腹腔內壓力持續升高出現ACS或MOF時，外科醫師應當機立斷地選擇開放性減壓手術，宜首選劍突下與恥骨聯合中點連線大切口，操作應限于筋膜切開后減壓和引流而非清創[1]。SAP后期的ACS則常由感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)或腹腔內出血引起，臨床表現是腹脹與發熱為代表的感染體征，治療策略應轉變為積極解決IPN和抗感染。目前，SAP并發ACS患者的最佳治療策略尚無大型多中心隨機試驗結果證實[9]。

三、IPN的處理

SAP的第二個死亡高峰出現在病程后期(發病4周以后)，此期IPN繼發于急性壞死物聚集與包裹性壞死，是較嚴重的局部并發癥，其導致的膿毒血癥可造成MODS，故科學處理IPN是SAP后期救治的關鍵。

1．IPN一定需要外科干預嗎？近幾年外科干預已從“具有絕對適應證”轉變為“有針對性的干預”，感染不再是外科干預的決定性因素。既往盲從客觀標準而忽視患者的病情變化，使部分患者確診感染后即盲目進行外科干預，導致預后不佳。筆者建議IPN的干預不能一褱而論，應根據患者臨床實際情況判斷，采取有針對性的個體化治療方案。

2．如何掌握外科干預的時機？外科干預的時機一直以來是SAP治療的熱點問題。目前來看，SAP救治整體上呈現外科干預不足或高延遲的現象，外科醫師往往“忌憚”過早干預產生的高病死率，因此干預時機過于滯后、一拖再拖，反而錯失良機甚至延誤病情，增加患者發生膿毒血癥與消化道瘺的風險。筆者建議外科干預絕不可教條化、理論化，應根據患者膿腫位置、醫院條件與術者擅長等綜合考慮；外科醫師應勇于直面矛盾、敢于擔當責任，不可恇怯不前、畏首畏尾。

3．創傷遞升式分階段治療是處理IPN的最佳或唯一模式嗎？隨著各項微創技術的日益成熟，創傷遞升式分階段治療理念(step up approach)逐漸深入人心，已成為處理IPN的主流模式。這種遵循3D原則的治療策略使壞死灶形成包裹，與正常組織界限分明、更易處理。然而，“step up”并非IPN治療的唯一模式，李非和高崇崇[11]提出的“一步式”腹腔鏡清創引流術同樣取得了良好的臨床效果。最佳的IPN處理模式仍在不斷探索與開拓，有待各位學者探賾索隱。

4．微創干預能否完全代替開放手術？IPN的微創治療已成為新時代國內外手術的主流選擇，其創傷小和在保護腹腔正常間隙的同時降低術后并發癥發生率等優勢是有目共睹的。但如今的IPN外科干預趨于過度追求微創化，盲目照本宣科和儀器依賴使得微創手術不能與傳統開放手術有機結合，治療方式從一個極端走向另一個極端。開放性壞死組織清創術作為經典術式，可在各種情境下有效開展，不受儀器設備等客觀條件限制，而且是其他治療措施失敗時的有效補救措施。因此，微創干預與開放手術并不矛盾，外科醫師應使二者合理互補、綜合應用，充分發揮各自優勢，為患者爭取最佳預后。

5．如何界定微創干預轉為開放手術的時機？約35%的患者可僅通過超聲引導下經皮穿刺置管引流術(percutaneous catheter drainage，PCD)或CT達到治愈效果[12]，其余患者需逐步升級治療策略直至開放手術治療，然而目前尚無固定的判斷體系指導何時由微創干預轉為開放手術治療，臨床醫師需綜合患者各項指標，結合臨床經驗進行判斷。國內外普遍認可的判斷因素包括多次微創干預效果不佳、MODS持續存在且無緩解趨勢、腹腔出血且介入治療無效、并發ACS等[13]。

6．升階梯治療模式下哪種微創方式最佳？升階梯治療的第一階段為PCD或經胃壁內鏡下壞死組織引流術(endoscopic transmural drainage，ETD)，第二階段的干預手段繁多，以經胃壁內鏡下壞死組織清創術(endoscopic transmural necrosectomy，ETN)、視頻輔助下腹膜后入路壞死組織清除術(videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD)或小切口微創入路清除壞死組織引流術為主要代表。內鏡下進階法(ETD+ETN)和PCD+VARD法是國際上的兩種主流方案，二者的并發癥發生率與病死率不分伯仲[14-15]。雖然內鏡下進階法侵襲性較小且出血風險較低，但考慮到清創范圍有限、器械操作受限以及反復清創超出患者心理負擔上限，在國內廣泛開展存在一定的局限性。

綜上所述，SAP病情復雜多變，常涉及多個器官，且治療方式眾多，需全程多角度、周密地分析與判斷病情并采取恰當的治療方案，因此多學科綜合治療團隊(multiple disciplinary team，MDT)模式在SAP救治中的重要性不言而喻，組建胰腺外科、ICU、消化內科、影像科、介入科等多學科協同作戰的MDT，共克疾患，積極為患者爭取更好預后，搭建醫患共贏平臺。

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