中線導(dǎo)管在艾滋病患者中的臨床應(yīng)用研究

麥英姬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，廣西 南寧 530021）

現(xiàn)階段HIV的治療目標(biāo)是最大限度和持久的降低病毒載量；獲得免疫功能重建和維持免疫功能；改善預(yù)后；降低HIV比例。靜脈輸液治療是治療艾滋病最常用的手段之一。良好的、穩(wěn)定的靜脈血管通路是保障藥物治療和腸外營養(yǎng)支持治療的必要條件。

1 艾滋病患者靜脈治療情況

（1）治療時(shí)間艾滋病患者住院輸液治療時(shí)間較長，一般在3～7周。

（2）藥物特性艾滋病的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療[1]：①抗感染治療，使用大劑量抗菌藥物，如萬古霉素等；②抗真菌治療，如伏立康唑、兩性霉素B等；③抗病毒治療，如阿昔洛韋、磷甲酸鈉等；④降低顱內(nèi)壓，脫水劑的使用，如20%甘露醇注射液、甘油果糖注射液；⑤營養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)免疫力，如輸血、人血白蛋白、脂肪乳、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉、能量等。

（3）血管特點(diǎn)艾滋病患者抵抗力差，需要長時(shí)間輸液，外周靜脈破壞嚴(yán)重[2]。根據(jù)《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，靜脈輸液時(shí)間小于6天時(shí)，宜選擇靜脈留置針，且高危病區(qū)注射時(shí)優(yōu)先選擇一次性安全型注射和輸液裝置。其對血管條件要求較高，留置時(shí)間為72～96小時(shí)。艾滋病患者靜脈長期反復(fù)穿刺，靜脈留置針留置時(shí)間縮短，發(fā)生靜脈炎、藥物外滲的機(jī)率增加，在輸注滲透壓大、混合性、刺激性藥物時(shí)更容易出現(xiàn)。反復(fù)靜脈穿刺加重患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加護(hù)士工作負(fù)擔(dān)及職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 艾滋病患者靜脈治療途徑

《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議，易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)首選一次性安全型注射和輸液裝置。主要包括中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈留置針、中線導(dǎo)管。

選擇的輸液工具合理則可大幅度降低穿刺次數(shù)，避免并發(fā)癥，提高護(hù)理人員安全。

（1）外周靜脈留置針是目前選擇使用最為廣泛的套管針，操作簡單、針芯的外管柔軟，可短期留置在病人的血管內(nèi)。《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》明確提出外周靜脈留置針不應(yīng)用于持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)及滲透壓超過900 mOsm/L的液體藥物。

①留置時(shí)間根據(jù)《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議當(dāng)預(yù)期的輸液治療時(shí)間少于6天時(shí)可以選擇使用留置針。外周靜脈留置針留置時(shí)間為72～96 h。留置針留置5天內(nèi)靜脈炎的發(fā)生率為0，在注意保持穿刺部位清潔和滅菌基礎(chǔ)上，也未出現(xiàn)堵管和滲漏，可保留7 d，最好≤7 d[4]。

②穿刺部位靜脈留置針既要滿足患者療程，又要便于留置。《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》建議成年患者優(yōu)先選擇前臂血管穿刺并留置，適當(dāng)延長留置時(shí)間，使疼痛感降低，避免出現(xiàn)意外事件。謝巧云發(fā)現(xiàn)，很多吸毒艾滋病患者因靜脈長期多次注射毒品，而嚴(yán)重?fù)p壞了四肢淺靜脈血管，因而選擇頸外靜脈。靜脈管徑大，表淺、相應(yīng)的區(qū)域顯露良好，血管彈性高。此處血液流速大，有較高的安全性[5]。

（2）中線導(dǎo)管又稱為外周靜脈中等長度導(dǎo)管，長度在20.0～30.0 cm，硅膠或聚脲氨酯材質(zhì)，從上臂貴要靜脈、頭靜脈穿刺，且控制其尖端部位未越過腋靜脈。穿刺結(jié)束，無需使用輔助檢查進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會輸液標(biāo)準(zhǔn)，中線導(dǎo)管不可用于長時(shí)間持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營養(yǎng)。不使用導(dǎo)管后對應(yīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)比例沒有顯著提高[6]。

①留置時(shí)間根據(jù)《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，當(dāng)預(yù)計(jì)輸液治療時(shí)間在1-4周時(shí)推薦使用。中線導(dǎo)管留置時(shí)間一般為7～49 d[7]。

②穿刺部位穿刺首選上臂，其次是肘窩部位，選擇貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，最合適的為貴要靜脈。難以找到靜脈通路的病人，可考慮使用血管可視化技術(shù)輔助靜脈識別和選擇。

（3）經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是經(jīng)外周靜脈穿刺插入導(dǎo)管，其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，通常長度為55～65 cm。穿刺結(jié)束，需輔助檢查導(dǎo)管尖端定位。PICC可以為患者提供中、長期的靜脈輸液治療。適用于全胃腸外營養(yǎng)治療、腫瘤病人的化療、長期需要間歇治療、需反復(fù)輸入血液制品等患者。其操作方法簡單、安全、并發(fā)癥少。PICC技術(shù)是目前可以由護(hù)士操作的中心靜脈置管術(shù)[8]。

3 中線導(dǎo)管在艾滋病病人靜脈輸液治療中的應(yīng)用

（1）適宜的給藥方式2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦：中線導(dǎo)管可適用于各類型可基于外周淺靜脈輸注的藥物。

（2）留置時(shí)間符合艾滋病患者治療時(shí)間。《2016版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，中線導(dǎo)管可以留置4周，美國疾病預(yù)防控制中心指南指出中線導(dǎo)管最長可以留置49d。治療結(jié)束后可拔除導(dǎo)管，減少帶管出院后的導(dǎo)管維護(hù)，病人舒適度較高[9]。

（3）導(dǎo)管價(jià)格適中，經(jīng)濟(jì)性好，在血管通路的選擇方面，美國疾病預(yù)防控制指南有重要的應(yīng)用價(jià)值，選擇血管通路過程中應(yīng)該考慮到的因素主要包括經(jīng)濟(jì)效益、適用范圍、理論基礎(chǔ)[11-12]。

①中線導(dǎo)管與靜脈留置針對比熊桂蓮[10]等調(diào)查的100名艾滋病患者中，92%艾滋病患者認(rèn)為PICC導(dǎo)管費(fèi)用太貴。調(diào)查中72%的艾滋病患者沒有工作，還要治療艾滋病[13]。PICC導(dǎo)管價(jià)格明顯高于中線導(dǎo)管。且中線導(dǎo)管置管后不需要X線來確定導(dǎo)管尖端位置，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用及外出檢查的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

②中線導(dǎo)管與PICC對比艾滋病患者血管的特性及使用藥物的特殊性，導(dǎo)致在住院治療中后期外周靜脈留置針更換頻繁，總費(fèi)用超過中線導(dǎo)管[15]。

③綜合以上比較，中線導(dǎo)管成本均低于P I C C 與外周靜脈留置針。

（4）中線導(dǎo)管的并發(fā)癥：主要包括：空氣栓塞，導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出。和其他輸液裝置相比，中線導(dǎo)管可以更好的避免并發(fā)癥[16-18]。

（5）中線導(dǎo)管置管操作容易，適用于長期輸液的傳染病病人。能有效地避免反復(fù)穿刺，緩解患者的痛苦。中線導(dǎo)管是由護(hù)士單獨(dú)操作，降低了反復(fù)穿刺引發(fā)的痛苦，有效的減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小 結(jié)

國內(nèi)對中線導(dǎo)管的使用及研究情況尚少，在艾滋病患者中的使用的研究也尚未報(bào)道。要綜合考慮患者血管情況，操作者經(jīng)驗(yàn)、治療周期等各方面因素，選擇適宜的輸液工具，保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全，將中線導(dǎo)管作為優(yōu)先考慮的工具。

目前在患者靜脈輸液治療領(lǐng)域中線導(dǎo)管的應(yīng)用比例在不斷提高，且表現(xiàn)出明顯的性能優(yōu)勢。在艾滋病患者中的使用、留置時(shí)間、并發(fā)癥的預(yù)防、導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)、導(dǎo)管改良及相關(guān)費(fèi)用等方面有待繼續(xù)探討研究，并加以推廣。