一例重型復合性胸外傷患者窒息后肺部早期康復的集束化護理

王笑英，李佩霞*，吳瑞萍

（廣東省廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 511400）

集束化護理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。是針對某一類或某一例患者實施的一組護理干預措施，該組措施中的每一項干預都是經過臨床證實能改善患者結局。集束化護理是一種具有目的性、積極干預性的預防措施。我院2019年曾成功搶救一例多處多根肋骨骨折患者咳嗽排痰時突然窒息、呼吸停止的案例。現將該例嚴重肋骨骨折、胸骨骨折合并創傷性濕肺肺部康復的集束化護理實踐總結如下。

1 病例介紹

患者陳XX，男性，79歲，2019年10月19日騎電動車與汽車發生車禍，摔倒后出現全身疼痛，多處皮膚擦傷，伴有咳嗽、咳痰，送到當地醫院就診，查胸部CT提示：右側第2～7肋骨骨折，右肺上葉后段及右肺下葉后基底段挫傷滲出。當地醫院予吸氧、處理傷口等對癥處理，為進一步診斷治療于10月21日轉入我院，入院診斷：（1）閉合性胸外傷，（2）右側2～7肋骨骨折，（3）高血壓3級，（4）慢性阻塞性肺部疾病合并感染。既往有患高血壓20余年，最高血壓收縮壓達200 mmHg，目前服用降壓藥厄貝沙坦、氫氯噻嗪，血壓能控制在150/60 mmHg水平。有吸煙習慣60年，每日2包。入院后完善相關檢查，予胸帶固定胸部，抗感染，止血、止痛對癥處理。10月23日14：10發現患者出現嗜睡，呼之不應，心電監護：SPO2-75%，HR115次/分，BP134/85 mmHg，雙側瞳孔對光反射存在，稍遲鈍，考慮患者痰液梗阻，CO2潴留出現淺昏迷狀態，即予吸痰，氣管插管呼吸機輔助呼吸，經處理后SPO2-100%，神志轉清。患者痰液粘稠，量多，伴有發熱最高體溫38.6℃，處理后轉入ICU進一步治療。經對患者進行密切的呼吸及生命體征監測及對癥處理，合理用藥，采用科學有效護理措施，患者呼吸機輔助呼吸3天后，病情平穩后脫機。經過20天的抗炎、鎮痛、止血、抗休克，營養支持、排痰、化痰等治療，患者治愈出院。

2 護理問題

疼痛；排痰困難，有窒息的危險；潛在并發癥：肺感染（肺部炎癥加重）；營養不良。

3 護理措施

3.1 疼痛控制

目標將疼痛控制在2分以下。

肋骨骨折由于直接暴力作用于胸部，骨折端常向內折斷，同時容易造成胸內臟器損傷及刺激臟層胸膜，使疼痛加重。多根肋骨骨折，容易出現連枷胸，反常呼吸，疼痛隨呼吸運動而加重。由于疼痛的影響患者體位變動受限，呼吸運動受限，窒息風險增加，因此疼痛控制尤為重要。有研究表明，進行硬膜外鎮痛對多發性肋骨骨折傷者可有效改善肺的順應性和通氣功能。2012年，美國東部創傷協會胸部鈍性傷疼痛控制指南推薦硬膜外鎮痛為緩解胸部疼痛的首選方式[1]。鎮痛藥物使用方式建議靜脈、硬膜外用藥。

（1）按醫囑定時使用丙泊酚微泵靜脈注射，解除疼痛。

（2）定時評估病人疼痛情況，注意觀察鎮痛藥物的不良反應，尤其呼吸情況。

（3）翻身動作輕柔，協助患者半坐臥位、左側臥位。指導病人自我體位轉動的技巧，吸痰動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。

3.2 保持氣道通暢，預防窒息的發生

患者自我排痰能力受限、痰多的原因是由于多根肋骨骨折，胸廓穩定性被破壞，使呼吸運動、排痰能力受限；疼痛致使患者不敢咳嗽、咳痰；由于患者有長期大量吸煙習慣，受傷后出現大量濃痰。有研究表明對不伴有嚴重肺挫傷的連枷胸傷者，進行外科手術肋骨骨折復位內固定可降低并發癥和死亡發生率、同時可減輕疼痛，減少胸廓畸形[2]。

（1）解除患者胸部固定帶，做好肋骨骨折內固定的術前、術后護理。

（2）盡早行氣道評估后插管并予呼吸機輔助通氣[3]，根據患者的病情、呼吸情況、氧合指數調節呼吸機的使用模式與參數。

（3）抬高床頭30 度，利于保持呼吸道通暢，防止食管反流。

（4）經口氣管插管口腔護理技巧：患者取側臥位，雙氧水稀釋溶液進行口腔擦洗，清除口腔痰痂。QID落實口腔護理，口腔護理后使用潤唇膏濕潤口唇。

（5）有效清除氣道分泌物：大量氣道分泌物會導致氣道通氣受阻，嚴重影響患者呼吸，影響心、腦、腎等身體重要器官血氧供給，不利于患者早期康復。及時清除氣道分泌物可有效預防呼吸道感染的正常生理過程[4]。機體清除氣道分泌物功能異常將導致肺不張及肺炎等并發癥的發生, 甚至可能造成呼吸衰竭[5]，因此，有效、及時為患者吸痰，清除氣管內分泌物可提升呼吸機能。實施吸痰操作時無需脫離呼吸機。

（6）人工氣道管理：建立人工氣道后呼吸道水分丟失增加，而濕化不足會導致人工氣道痰痂形成[6]，因此氣道濕化在人工氣道管理中有著重要的作用 。濕化液的選擇：選用0.45%氯化鈉溶液。0.45%氯化鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液是傳統常用的氣道濕化液，但研究表明，0.45%氯化鈉溶液較0.9%氯化鈉溶液更適用于氣道溫化。原因在于0.45%氯化鈉溶液為低滲溶液，滲透壓符合生理需要，痰液不易黏稠，不易引起痰痂，容易咳出，減少了肺部感染[7]。黏液溶解劑使用：氨溴索一天三次霧化吸入。氨溴索可有效減少黏液分泌，促進肺表面活性物質的分泌，增加了支氣管纖毛的運動，使得痰液更加容易咳出[8]。

3.3 預防肺部并發癥

胸部受傷后出現肺部水腫，出現受傷后的濕肺表現，炎癥因子滲出；患者長期吸煙有肺部的慢性炎癥表現；胸片、胸部CT提示肺部炎癥滲出增多，肺部炎癥控制不好，引起全身中毒癥狀。對合并有肺挫傷的傷者，應采用現代多學科理念對傷情進行評估和綜合管理，重視疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持和呼吸康復在搶救和治療中的作用[2]。

（1）液體復蘇：由于受傷早期肺挫傷導致大量液體滲出到肺泡及組織中，24小時達高峰，及時進行液體復蘇，保證足夠的組織灌注對維持肺挫傷患者的循環穩定至關重要。按醫囑正確執行用藥，落實患者出入量平衡的管理。

（2）正確執行抗生素使用，確保藥物療效。

（3）患者氧合情況穩定盡早脫機，可外科手術治療，改善通氣功能，促進呼吸功能的康復。

3.4 營養支持

（1）營養師會診，指導營養補充，腸內補充營養液（瑞代腸道內營養補充）。

（2）留置胃管，注入腸內營養液。

（3）健康教育：指導患者及家屬飲食的原則、種類：指導進食高蛋白飲食，每日攝入蛋白100～120 g。

4 護理效果

4.1 入院第3天評估指標

疼痛評分：1分。使用呼吸機3天后可成功脫機，呼吸18次/分，咳嗽能力提高，可以咳出黃白色粘液痰。

4.2 住院第7天評估指標

體溫正常，血象指標：白細胞計數11.4*10^9/L。復查胸片：肺部炎癥滲出減少，病人可下床活動。

4.3 住院20天康復出院

體溫無出現發熱情況，咳嗽能力進一步提高，痰液較前明顯減少，偶有排白色痰，食欲增加。自訴開始戒煙。

5 討 論

研究發現在創傷評分相同的傷者中，65歲以上傷者死亡率更高，年齡是鈍性胸外傷死亡率的獨立危險因素。而肋骨骨折的數量也可作為評價鈍性胸外傷嚴重程度及評估手術指征的重要指標。肋骨骨折若同時合并肺挫傷往往預示著傷情嚴重和預后不良。由于該病例在受傷的早期未重視肺挫傷的處理及疼痛控制，排痰管理未到位，而出現窒息情況。肺挫傷的治療主要以改善氧合為主，創傷早期需結合疼痛管理、液體復蘇、呼吸機支持、肺康復等治療手段，才能避免出現窒息嚴重并發癥的發生。有效的鎮痛管理可顯著降低肺部感染等并發癥的發生；出現呼吸功能不全的患者應盡早行氣道評估后插管并予呼吸機輔助通氣，才能避免氧合不足的情形。因此老年患者胸部外傷后要重視全身評估，結合基礎疾病情況，并聯合重癥、胸外科、營養科等多學科團隊模式，運用前瞻性、集束化的護理思維，醫護做好溝通，才能避免病人不良并發癥的出現，促進早期康復！