剖宮產術后子宮切口妊娠的經陰道超聲診斷價值分析

梅 艷

（靖江市婦幼保健院，江蘇 泰州 214500）

近年隨著臨床剖宮產率的提高，相應的子宮切口妊娠率也不斷上升，引起了婦產科臨床的高度重視。對既往存在剖宮史者，一旦停經并伴有陰道無痛、少量出血，且尿妊娠試驗結果為陽性，除了考慮到是妊娠之外，也要及時經陰道超聲檢查排除子宮下段切口處妊娠[1]。本文回顧性分析剖宮產術后子宮切口妊娠經陰道超聲的臨床診斷資料，總結應用價值。

1 實驗對象與方法

1.1 對象資料

搜集自2017年4月至2019年4月超聲診斷子宮切口妊娠患者62例為實驗觀察對象，年齡自22歲到41歲、平均年齡31.6±4.3歲。符合實驗條件：（1）既往有1次或超過1次的剖宮產手術史；（2）有明確停經史，來院就診時停經時間6～10周不等；（3）尿或肉血人絨毛膜促性腺激素皆呈陽性；（4）伴程度各異的陰道流血，部分或伴下腹疼痛。

1.2 方法

使用GE 彩色多普勒超聲診斷儀器，經陰道探頭的頻率設定為4～9 MHz。基于患者膀胱已排空的前提，取其仰臥、屈膝體位；做好檢查準備：陰道探頭涂抹醫用耦合劑，套上無菌避孕套，再一次涂抹醫用耦合劑。完成上述準備工作，正式開始操作：經陰道慢慢把探頭深入到患者陰道后穹隆處，做子宮、宮腔、兩側附件和盆腔的全面性探查，妊娠囊著床部位可通過局部方法來做進一步的細致性觀察。特別是要注意和剖宮產切口之間的：宮頸、宮腔、肌層與蛻膜厚度表現，細致性、全面性觀察并記錄妊娠囊有關指標：大小、形態等。

2 結果

2.1 分析超聲檢查結果

62例試驗對象中，超聲診斷顯示：子宮切口妊娠61例。而經由手術病理以及術后隨訪追蹤證實：子宮切口妊娠56例。計算得到：陰道超聲診斷子宮切口妊娠準確率為90.3%。其中假陽性4例、假陽性率6.5%，包括：2例難免流產以及宮頸妊娠、宮內孕并胎盤植入各1例。假陰性1例、假陰性率1.6%，超聲誤診是子宮動靜脈瘺。

2.2 分析超聲聲像圖

56例超聲診斷正確的子宮切口妊娠，主要有兩種超聲圖像表現形式：

2.2.1 典型孕囊型

42例：子宮稍大一些或與正常大小一般，宮腔中、上段并無孕囊，于子宮下段切口處見有孕囊著床，子宮下部特別是前壁下段有膨隆表現；宮頸有異常形態表現；宮頸管排除妊娠物；宮頸內口和外口皆處于緊閉狀態。超聲顯像見：孕囊四周和前壁下段肌層即剖宮產切口處，存在有豐富血流信號。

2.2.2 不均勻狀團塊型

9例：其中5例為人工流產術后患者，超聲見：子宮有程度各異的變大狀，峽部前壁有顯著膨隆和增大表現，子宮下段內膜形態表現異常；前壁下段切口部位有不均勻強弱狀的混合回聲團塊，且回聲為海綿狀或是網格狀表達，難以和肌層分別鑒別；切口部位肌層比較薄；對下段肌層非均質回聲區域距離子宮漿膜層的距離進行測量，1.3～5.6 mm左右；宮頸管排除有妊娠物，在混合回聲團塊中及四周均顯現有豐富血流。雙附件區皆未探及到有包塊，排除子宮直腸凹中存在積液；彩超顯像孕囊和不均勻狀團塊四周肌層血流隨著絨毛侵入程度、種植肌層程度各異而顯現出差異性表現；子宮下段孕囊、非均質團塊中和四周皆有豐富的血流信號表現，同時顯示有五彩狀血流。

3 討論

剖宮產術后子宮切口妊娠是臨床常見的一類特殊性異位妊娠，指的是：大部分胚囊亦或是一部分胚囊著床在了前次剖宮產子宮切口部位，因該部位肌層、內膜皆與正常組織有異，絨毛會直接造成對局部血管的侵蝕，表現出有豐富的局部血流，因此常會因手術操作而造成大出血等不良結局。剖宮產術后子宮切口妊娠的發生機制目前并無確切定論，臨床大都認為和剖宮產手術、人工流產手術造成的內膜損傷與瘢痕有關，因此使得子宮內膜間質蛻膜缺乏/缺陷，導致胚胎最終種植于剖宮產切口[2]。加之剖宮產術后子宮切口妊娠早期并無特異性臨床表現，所以易被誤診為是難免流產而予以刮宮術，一旦處理有誤，則會造成無法控制的大出血，對患者性命造成危及。因此，早期診斷剖宮產術后切口妊娠意義重大。

隨著臨床超聲診斷技術的發展、技術水平的提高，在婦產科獲得了廣泛應用。經陰道超聲診斷也為早期干預剖宮產術后切口妊娠提供了重要的診斷依據。上文實驗結果中總結來看陰道超聲下剖宮產術后切口妊娠的聲像圖特點：（1）子宮稍見變大；（2）宮腔和宮頸管虛空、內口緊閉；（3）子宮前壁下段變形，子宮下段剖宮產切口處從黏膜層朝漿膜層呈現出楔形、凹陷缺損，給妊娠絨毛附著于此提供了良好前提；（4）孕囊四周有豐富血流信號表現，且不同程度的絨毛侵入、種植肌層，相應表現出的血流信號也各有差異[3]；（5）膀胱與妊娠物間的肌層變薄甚至消失，只有菲薄漿膜層存在。

對本次試驗中，陰道超聲切口妊娠誤診4例進行分析，其中2例難免流產患者受到其陰道流血量較大、變形孕囊處子宮腔中下段、子宮前壁下段切口見有潛存腔隙和宮腔下段相通的因素影響所致，未對宮頸內口、子宮下段血流的供應進行細致性探查。另外誤診的2例分別是宮頸妊娠1例和宮內孕并胎盤植入1例，1例宮頸妊娠者的孕囊附著在了宮頸管中，宮頸有膨大表現、為桶狀，無論內口還是外口均為緊閉狀；1例宮內孕并胎盤植入患者的孕囊則完全在基層中，包繞著切口處的纖維組織，超聲見有半環狀血流，大都自前壁底部而來，并未發現切口處有血流信號表現。

1例假陰性患者，超聲誤診子宮動靜脈瘺，分析超聲圖像可見：該例患者子宮的近內膜部位和切口部位，肌壁皆有不均勻回聲，或有蜂窩狀改變，和子宮下段切口妊娠二維圖像很是相近，而且并未觀察到在血流動力學上的差異性表現，因此而誤診。這也提示我們要注意鑒別，通過綜合結合病例的臨床表現、觀察其血HCG動態變化，保證診斷的準確性，防止盲目刮宮而威脅到生命安全[4]。

無論如何，剖宮產術后子宮切口妊娠的經陰道超聲診斷能為臨床治療方案的擬定、監測和評估治療效果提供重要參考價值。