院前急救模式下長途轉運主動脈夾層患者50例回顧分析

王 珂

（江蘇省連云港市急救中心，江蘇 連云港 222000）

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜壁撕裂處進入主動脈中膜，從而形成夾層血腫，由于主動脈腔內的壓力極高，隨著病情的發展進而使主動脈中膜繼續分離并沿主動脈長軸方向擴張形成真假兩腔分離狀態[1]。主動脈夾層的主要病因包括: 慢性高血壓，動脈粥樣硬化，遺傳性結締組織病，先天性心血管畸形等疾病，臨床表現有胸背部撕裂樣疼痛伴有動脈分支閉塞所致臟器缺血、高血壓及兩側肢體的脈搏血壓不一致等。該病起病急，病情兇險，猝死率較高，是急診手術。由于連云港地區受醫療水平限制，這類患者都需要長途轉送至南京、上海等地進行手術治療。本文選取了連云港市急救中心自2017年1月～2019年12月所轉運的50例主動脈夾層患者病例，對其進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取了連云港市急救中心自2017年1月～2019年12月所轉運的50例主動脈夾層患者展開研究和回顧性分析。其中男性30例，女性20例，年齡35～82歲，平均年齡52.6歲，所有患者均在當地三甲醫院經CTA[2]檢查后確診為主動脈夾層，發病24小時內入院并長途轉運至南京市鼓樓醫院，里程360公里，時間為3.5小時。

1.2 轉運方法

1.2.1 轉運前的充分準備

（1）接到調度指令后急救科長安排有經驗的醫、護，并準備好氧氣、輸液泵、監護儀、除顫儀、呼吸氣囊、呼吸機等急救設備以及倍他樂克、硝普鈉、嗎啡等急救藥品；選調有經驗的駕駛員，同時檢查車輛狀況，保證車輛的長途運行。（2）與轉出醫院接洽 了解主動脈夾層的分型，詳細記錄患者的生命體征并記錄；與護理人員進行對接，保證靜脈通道的通暢，并詳細了解并記錄所用藥物情況。（3）詳細告知家屬病情和轉運中可能出現的風險及后果，征得家屬的理解和支持，最后履行法律文書，家屬同意后簽字。（4）與病人進行必要的溝通，予病人護理和心理安慰 詢問病人的情況，告知其注意事項，減少不必要的翻身；囑其排空大小便，勿憋尿，必要時給插導尿管或使用大便軟化劑；避免劇烈的咳嗽，囑以輕咳；有暈車或嘔吐癥狀提前予以氯丙嗪25mg靜推；疼痛劇烈的予以嗎啡或地佐辛肌注；對于一些使用鎮痛藥物效果不好且煩躁的患者可以考慮使用芬太尼進行全身麻醉誘導和維持[3]。重視觀察患者的心理狀況，及時予以言語安慰或藥物干預，將患者生命體征、心理調整到最佳狀態方能轉運。

1.2.2 轉運途中的密切監護

（1）保持呼吸道的通暢，持續吸氧，心電監護，密切觀察患者的生命體征，尤其是心率、血壓的變化，注意觀察患者身上的各種管道，發現問題及時處理。同時嚴格控制病人的活動，嚴格臥床休息，一般以平臥位為主，翻身動作應輕柔，途中避免任何可能導致胸腹壓增高的動作，如咳嗽、打噴嚏、起床、排便等，切忌拍打、按壓疼痛部位，以免血腫破裂。（2）途中持續使用輸液泵給予降壓藥及控制心率的藥物，常選用硝普鈉（降低血壓）和艾司洛爾（降低心肌收縮力和減慢心率）嚴密控制血壓在120/80 mmHg以下和心率控制在60每分鐘至70每分鐘，或患者所能耐受的更低水平是轉運成功的重要條件。同時要注意主動脈夾層患者大都會出現一側肢體血壓明顯高于另一側血壓，所以在監測血壓時以血壓高的一側肢體血壓為準，而且在測量血壓時患者采取平臥位。（3）途中輸液泵持續使用嗎啡、地佐辛、芬太尼[4]等鎮痛鎮靜藥物，也是轉運成功的關鍵。主動脈夾層患者的臨床癥狀主要是胸腹部或背部的劇烈疼痛，同時還有患者情緒上的焦慮及對疾病的恐懼，這些都可能會導致主動脈夾層患者病情的惡化，所以使用鎮痛、鎮靜藥物也是轉運成功的關鍵。（4）救護車在高速行駛的同時要保證車輛的穩定，盡量選取道路平穩的，路況良好的路段以減少顛簸。（5）保持通訊的暢通，及時與接診醫院聯系，告知患者實時情況，病情變化時隨時遠程指導治療，確保患者無縫交接。

1.2.3 到達接診醫院后

（1）做好與接診醫院的交接，告知病人情況及使用的藥物，若途中有情況的及時向接診醫護說明情況和用藥情況。（2）過床時要輕抬輕放，使用專業過床板，保持平衡，不要給患者造成失重感，并囑患者安靜、勿用力[5]。

2 結 果

在轉運的50例主動脈夾層患者中，48例病人安全到達目的地，有2例在轉運途中突然喪失意識，心跳呼吸驟停經搶救無效后死亡，轉運成功率為96.0%。除去2例死亡病例，其余48例患者在轉運途中患者情緒穩定，心率、血壓在途中的密切監護下都控制在120～130/70～80 mmHg安全范圍內，48例病人藥物鎮痛鎮靜效果可，轉運途中未出現疼痛范圍擴大，病情加重的病人。

3 討 論

綜上所述對于主動脈夾層患者的長途轉運，首先我們的急救醫護人員要熟悉主動脈夾層的發病原因、臨床癥狀、體征，除了要有較強的業務能力，還要有過硬的心理素質，只有這樣才能有效應對各種突發情況。其次，做好轉運前的充分準備，包括患者的準備，醫護駕的準備，藥品車輛的準備，做到萬無一失，防患于未然。第三，在轉運途中，急救醫護人員要密切監測患者的心率和血壓，詢問患者的疼痛程度及變化，觀察患者的意識及心理狀態，積極預防和處理可能的導致主動脈夾層破裂的危險因素。對于那些已經出現煩躁或者是表情淡漠的病人，我們要尤其警惕，因為這類病人往往病情以及進展到極其危險的地步，要向家屬交代好病情，以及可能出現的最差情況。對于在轉運中不能很好配合的主動脈夾層病人，可對其誘導麻醉進行轉運，途中要密切注意呼吸情況。在本研究中，出現的2例死亡病人[6]，對其生前的影像學資料及其病歷分析，得出2人均為老年男性，有基礎疾病史，CTA顯示主動脈撕裂已累及多個臟器，且在轉運前已經出現低血容量性休克癥狀。總之，對于院前急救模式下轉運主動脈夾層患者來說，防止主動脈破裂進一步惡化才是目的，才能為患者進一步治療贏得時間。