《2020年歐洲肝病學會和歐洲臨床微生物與感染性疾病學會專家共識：新型冠狀病毒肺炎大流行期間肝病患者的照護》摘譯

鄭可心 譯， 楊 玲， 祁興順 審校

1 北部戰區總院 消化內科， 沈陽 110840; 2 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 消化內科， 武漢 430022

[本文首次發表于JHepatol,2020]

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)給社區醫療系統帶來了巨大負擔。由于缺少相關研究，目前尚不清楚慢性肝病是否為COVID-19的危險因素。然而，終末期肝病和肝移植術后患者屬于易感人群，他們感染COVID-19的風險更高。肝病專家面臨著諸多挑戰，如對慢性肝病患者推廣門診遠程醫療、優先考慮當地醫院門診就診、避免病毒院內傳播、維持需要立即就醫患者的標準治療。歐洲肝病學會(EASL)和歐洲臨床微生物與感染性疾病學會(ESCMID)于2020年4月初聯合發表了《COVID-19大流行期間肝病患者的照護：EASL-ESCMID專家共識》。在此，將主要內容及推薦意見摘譯如下。

1 代償期肝病患者

1.1 總則

(1)推遲?？凭驮\。

(2)盡可能通過電話遠程就診。

(3)可在當地醫院進行常規實驗室檢查，如通過初級保健醫生進行檢查，根據個人風險和獲益來確定檢查頻率。

1.2 專述

(1)慢性病毒性肝炎似乎不會增加重型COVID-19的風險。對于抗病毒治療的患者，使用遠程醫療/當地醫院實驗室檢查進行隨訪，通過郵件發送后續用藥處方。

(2)非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎患者伴有代謝性疾病，如糖尿病、高血壓和肥胖癥，可增加重型COVID-19的風險。

(3)對于自身免疫性肝病患者，目前建議不要減少免疫抑制治療。只有經專家會診后的特殊情況，如藥物引起的淋巴細胞減少或伴有細菌/真菌重疊感染的重型COVID-19患者，才應考慮減少劑量。

(4)強調接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(5)對于代償期肝硬化患者，應考慮推遲肝細胞癌監測和靜脈曲張篩查。應根據血小板計數或Baveno-Ⅵ分層無創評估靜脈曲張。參考“肝臟相關診斷程序”部分。

2 失代償期肝病患者

2.1 總則

(1)根據指南進行醫療照護，盡可能電話遠程醫療/就診，避免入院，盡可能減少與醫務人員接觸。

(2)由于許多國家和地區可能會減少移植手術/器官捐贈，移植手術應限于急性/慢加急性肝衰竭、終末期肝病模型(MELD)評分高(包括異常MELD評分)和符合米蘭標準的肝細胞癌等短期預后不良的患者。

(3)減少院內肝移植評估流程，僅保留必要程序，以縮短住院時間和減少其他科室會診次數(即眼科、皮膚科、口腔科、神經科會診可在當地醫院門診進行)。

(4)強調接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(5)嚴格遵守預防自發性細菌性腹膜炎和肝性腦病的指南，以防止失代償事件發生并避免入院。

(6)對于伴有急性失代償事件或慢加急性肝衰竭的患者，進行SARS-CoV-2檢測。

2.2 專述

(1)對于肝移植供體和受體，移植前應常規進行SARS-CoV-2檢測，告知患者陰性結果不能完全排除感染可能。

(2)肝移植相關診治程序的知情同意書應包括醫院內感染COVID-19的潛在風險。

(3)是否進行活體肝移植應具體分析。

3 肝細胞癌患者

(1)應根據指南進行照護，包括維持肝移植的系統治療和評估，但應盡可能減少與醫務人員接觸，盡可能遠程醫療/電話訪視，避免入院。

(2)一旦感染COVID-19，推薦盡早入院。參考“住院照護”部分。

4 肝移植術后患者

4.1 總則

(1)根據指南進行醫療照護，盡可能電話遠程醫療/就診，避免入院，盡可能減少與醫務人員接觸。

(2)強調接種肺炎鏈球菌和流感疫苗的重要性。

(3)對于病情穩定的患者，應在當地醫院進行實驗室檢查(包括藥物濃度檢查)。

(4)建議目前不要減少免疫抑制治療。只有經專家會診后的特殊情況，如藥物引起的淋巴細胞減少或伴有細菌/真菌重疊感染的重型COVID-19患者，才考慮減少劑量。

5 肝臟相關診斷程序

5.1 內鏡檢查

5.1.1 無COVID-19患者 根據現有資源，對于有靜脈曲張出血史或明顯門靜脈高壓癥狀(如腹水、血小板計數<105/μl)等高危靜脈曲張出血的患者，應進行食管胃十二指腸鏡篩查。應根據血小板計數或Baveno-Ⅵ分層無創評估靜脈曲張。

肝移植術后或原發性硬化性膽管炎患者經內鏡逆行膽管造影行膽管擴張或支架置換術前，應慎重考慮個體風險和獲益，包括當地COVID-19負擔導致醫院內感染SARS-CoV-2的風險。

5.1.2 COVID-19患者 內鏡手術可增加SARS-CoV-2的傳播風險。食管胃十二指腸鏡或經內鏡逆行膽管造影過程中，可能發生含病毒的飛沫傳播。此外，糞便含有病毒，可增加結腸鏡檢查過程中的傳播風險。因此，COVID-19患者內鏡手術應僅限于消化道出血、細菌性膽管炎或其他危及生命的情況。

5.2 超聲檢查(肝癌監測)

5.2.1 無COVID-19患者 根據醫療中心資源(包括肝細胞癌診斷時的治療選擇)和個人風險評估，推遲肝癌監測。如資源有限，可優先考慮甲胎蛋白水平升高、終末期肝硬化、慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎/糖尿病等高?；颊?。

5.2.2 COVID-19患者 肝癌監測應推遲至康復后。

5.3 肝活檢

5.3.1 無COVID-19患者 強烈建議考慮當地COVID-19負擔和個人的病理組織學適應證進行肝活檢。

以下患者應推遲肝活檢：

(1)非酒精性脂肪性肝病或慢性病毒性肝炎患者(用于分級/分期)。

(2)不明病因的輕度轉氨酶升高(即ALT<3倍正常值上限)。

以下患者應進行肝活檢：

(1)不明病因的轉氨酶顯著升高(即ALT>5倍正常值上限)(若疑診自身免疫性肝病，可在無病理組織學診斷的情況下，根據個體風險和獲益進行治療)。

(2)疑診肝臟惡性腫瘤。

5.3.2 COVID-19患者 大多數患者應推遲肝活檢。

(1)治療/照護COVID-19比診斷肝病更重要。

(2)COVID-19相關的全身炎癥將可能混淆某種肝病病因導致的特異性組織學特征。

(3)肝活檢可能伴有病毒傳播風險(盡管迄今為止尚未在肝臟組織中檢測到該病毒，但其受體在膽管細胞上表達，這表明該病毒也可能存在于肝臟中)。

6 住院照護

COVID-19大流行期間，許多慢性肝病患者因失代償事件、膽管炎、排斥反應或其他并發癥需要繼續住院治療。預防此類患者暴露和感染SARS-CoV-2的基本措施至關重要。根據當地基礎設施，有必要實行COVID-19清潔病房或醫院。盡管最近的證據表明病房外無存活SARS-CoV-2 RNA，然而，基于當地COVID-19負擔，明確區分“清潔”和“污染”病房/醫院可能是不合理的。如有可能，未感染COVID-19的慢性肝病患者應入住COVID-19清潔病房/醫院。由于這些機構可能像門診照護一樣，無法提供專業的肝病照護，建議專科中心提供容易獲得的聯系信息，以便隨時進行肝病會診。

肝病患者可能會感染COVID-19并需住院治療。西班牙最近的觀察性研究顯示，社區獲得性流感和醫院獲得性流感患者之間潛在的慢性肝病并無顯著差異。在COVID-19大流行的背景下，這些研究結果是否成立仍有待證實。待進一步的證據出現前，建議對于慢性肝病合并COVID-19患者，若伴有發展至重型COVID-19的其他危險因素，如高血壓、糖尿病或肥胖癥、肝硬化、肝癌或肝移植術后，應住院治療。

7 慢性肝病合并COVID-19治療的注意事項

7.1 總則

(1)伴有其他危險因素及符合當地指南入組臨床試驗和(實驗性)抗病毒治療COVID-19的患者，應考慮早入院。

(2)防止過量服用對乙酰氨基酚(對于近期無飲酒的肝硬化患者，2～3 g/d是安全的)。

(3)肝硬化門靜脈高壓患者禁用非甾體類抗炎藥。

(4)有關內鏡檢查、肝癌監測和肝活檢的意見，請參見“肝臟相關診斷程序”部分。

7.2 專述

(1)對于失代償期肝硬化患者，應繼續治療并發癥，如門靜脈高壓、腹水、肝性腦病和自發性細菌性腹膜炎等。

(2)對于肝細胞癌患者，應盡可能推遲局部治療，并暫停免疫檢查點抑制劑治療。非重型COVID-19患者是否繼續(減少劑量)激酶抑制劑治療應具體分析。

(3)對于肝移植術后患者，鈣調素抑制劑和(或)mTOR抑制劑的劑量調整需要根據所啟動的抗病毒治療來確定。