基于SELECT理念的中西醫結合微創治療肝膽管結石

尚 東，張桂信，張慶凱

大連醫科大學附屬第一醫院 中西醫結合普外科，遼寧省膽胰疾病中西醫結合治療中心，遼寧 大連 116011

膽膽管結石包括肝內膽管結石和肝外膽管結石。肝外膽管結石可以導致急性膽管炎乃至急性梗阻性化膿性膽管炎，造成感染性休克；肝內膽管結石可以導致肝內膽管炎，治療棘手，而且易復發，并發癥發生率高，診治不當極易導致肝功能不全、肝硬化、門靜脈高壓甚至終末期肝病導致死亡；肝內膽管的反復炎癥可能導致肝內膽管細胞癌的發生，預后不良。故肝膽管結石已成為目前亟待解決的難題之一[1]。

隨著微創理念的深入和微創技術的發展，目前大部分肝膽管結石可以采用微創技術得到治療，同時中醫藥治療有一定的療效。大連醫科大學附屬第一醫院膽胰疾病中西醫結合治療中心總結多年來治療肝膽管結石積累的成功經驗，提出了中西醫結合微創治療的SELECT理念(Spyglass，ERCP，Laparoscopy，EUS，Choledochoscopy，Traditional Chinese Medicine，SELECT)，即根據肝膽管結石的不同類型及分布特點，以膽胰子鏡Spyglass、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、腹腔鏡、超聲內鏡(EUS)、膽道鏡等多鏡聯合微創治療為主，結合圍手術期的中醫藥治療，發揮中醫藥加速患者康復、預防或延遲結石復發的優勢，采用中西醫結合微創的治療理念，實現微創化、多元化、個體化的中西醫結合治療。

1 肝外膽管結石

1.1 單純肝外膽管結石

1.1.1 ERCP治療 大量臨床研究證明ERCP相關技術可以有效清除肝外膽管結石(包括肝總管結石和膽總管結石)。ERCP可清楚地顯示肝內外膽管的形態、走行，結石的大小、分布等。并可通過十二指腸乳頭括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)，進入取石網籃取出肝外膽管結石。但近年大量臨床研究發現由于EST大切開會造成Oddi括約肌難以恢復的損傷和破壞，導致膽道結構及功能一系列病理生理改變，造成EST術后的反流性膽管炎和肝外膽管結石的復發。所以，近年來，十二指腸鏡下乳頭括約肌球囊擴張取石術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)得到推廣，EPBD可通過球囊擴張Oddi括約肌，采用取石網籃或球囊拖拽取出膽管結石，而無需行EST，大大降低了EST的并發癥發生率[2]。對于單純肝外膽管結石患者，可行ERCP+EPBD取出肝外膽管結石。術后口服清熱利膽顆粒等利膽中藥預防結石復發。

取出膽管結石后，可放置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)或膽管內支架引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，保持膽道引流通暢，預防膽管炎發作等。在拔除ENBD之前，需行膽管造影，確認膽管內無結石殘留。對于病情危重，無法耐受長時間取石的急性梗阻性化膿性膽管炎患者，可放置ENBD或ERBD。待病情穩定、狀況改善后再行ERCP取石或腹腔鏡膽管切開膽道鏡取石。部分患者因憩室內乳頭或解剖變異、結石巨大、胃切除術后等原因無法行ERCP，則需行腹腔鏡下的膽管切開，膽道鏡取石術。

1.1.2 Spyglass+ERCP治療 對于部分復雜結石，如肝外膽管的較大結石、結石位于膽管狹窄之上或者結石黏附在膽道壁上等，ERCP無法解決。自2015年以來，隨著膽胰子鏡直視化系統(spyglass direct-visualization system，Spyglass DS)問世，有效地彌補了ERCP的不足，為膽道疾病的診斷及治療提供了新的策略。Spyglass DS的優勢有單人操作、電子鏡成像技術、四方位轉向和獨立的沖洗通道等。Spyglass DS的操作需要借助于十二指腸鏡，在行Spyglass檢查以前，一般要完成EPBD或EST，可以使外徑為3.3 mm的Spyglass DS更容易通過Oddi括約肌進入膽道，完成對病變部位的觀察、活組織檢查或取石等診治。

成熟的電子鏡成像技術使得以前的放射顯像ERCP技術由間接變為直視化，猶如醫生的第3只眼，借助Spyglass DS能夠進入到肝內膽管，直視膽管內的各種病變，從而大幅提升膽管病變的診療水平，避免誤診和漏診，同時能夠進行治療[3]。目前已有相關文獻[4]報道，將Spyglass DS應用于膽道疾病的診斷、治療，包括直視下膽管病變的活組織檢查和復雜肝膽管結石的治療等，使得醫生能隨時清晰地觀察膽管內病變，診斷準確率達到90%以上，采用Spyglass DS實施的結石治療手術總體成功率高達90%以上。但因Spyglass治療需在ERCP基礎上進行，加之Spyglass本身的費用，所以比較昂貴。

1.1.3 EUS+ERCP診治 對于膽總管結石，EUS在診斷微小結石及泥沙樣結石方面比ERCP及磁共振胰膽管造影敏感度更高，目前膽總管結石的常規治療方法為ERCP。但對于孕婦、造影劑過敏等不適合放射線治療的患者，有報道[5]應用EUS進行“無放射ERCP”、“綠色ERCP”治療膽總管結石。EUS除能在術前準確判斷膽管結石的位置和大小外，也能在術中確定導絲、切開刀、取石網籃等附件是否準確插入膽管，術后判斷結石是否取盡，并明確膽管支架的位置。有臨床研究[5]表明，EUS引導下的ERCP治療非復雜性膽管結石可獲得較高的取石成功率，達84%～88.5%，且具有較高的安全性。

1.1.4 腹腔鏡+膽道鏡治療 對于能夠耐受全麻手術，不易行ERCP(如憩室內乳頭或解剖變異、結石巨大、胃切除術后等)患者，可以行腹腔鏡聯合膽道鏡的膽總管探查取石術。對于術中明確取盡結石者，膽總管內徑>1 cm，膽總管內無明顯炎癥，括約肌功能良好者，可行一期縫合。如膽管擴張不明顯(8 mm～1.0 cm)，膽管炎癥偏重或者Oddi括約肌功能因感染導致一過性障礙的患者，為預防術后出現膽漏或者膽道狹窄，在一體化復合手術室里，聯合十二指腸鏡，在膽道鏡指引下，術中經膽管切口順行置入ENBD管或ERBD管，一期縫合，可預防術后膽漏或狹窄。該項技術不僅可以完全避免術前行ERCP可能導致的胰腺炎的發生，而且與腹腔鏡、膽道鏡的同期三鏡聯合，可以使患者在同一次麻醉、同一次手術的情況下得到治療[6]，同時也避免了留置T型管。

如疑可能殘留結石，可置入T型管，利于術后行經T管竇道的膽道鏡取石。

1.2 肝外膽管結石合并膽囊結石

1.2.1 ERCP+腹腔鏡治療 對于肝外膽管結石合并膽囊結石患者，以往先行ERCP取出膽管內結石后，二期再行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。2次手術增加了患者的經濟負擔和生理負擔。筆者所在中心建有一體化復合雜交手術室，可在同一麻醉、同一手術室，在行LC期間，行ERCP取出肝外膽管結石，從而達到一期治療，使患者避免二次麻醉和手術，縮短住院時間、降低醫療費用、減小創傷、加速患者康復[7]。

1.2.2 腹腔鏡+膽道鏡治療 所有肝外膽管結石合并膽囊結石者，都可行腹腔鏡膽囊切除，結合膽道鏡行腹腔鏡膽總管探查術，取出肝外膽管結石。

對于膽總管內結石直徑<0.8 cm，膽囊管無閉塞，尤其是繼發性膽總管結石患者，可行腹腔鏡下經膽囊管的膽總管探查取石術。首先切開膽囊管前壁，膽道鏡經膽囊管進入膽總管內探查取石，如膽囊管較細，在筆者中心，可應用超細膽道鏡(外徑2.8 mm)通過膽囊管進入肝外膽管取石，之后切除膽囊，夾閉或縫閉膽囊管殘端。對于結石偏大，無法經膽囊管取出，或者超細膽道鏡也無法經膽囊管進入膽總管者，可做膽囊管與膽總管匯合部微切開，進入膽道鏡取出結石。取盡結石后，可直接縫合膽囊管，該技術可避免膽管切開及放置T管，不會發生膽汁的流失引起電解質紊亂，降低了遠期發生膽管狹窄的風險，而且接受該項手術的患者術后疼痛、住院時間、勞動力恢復時間等方面與LC相同，達到了與膽囊切除術同樣的臨床效果[8]。

1.2.3 Spyglass+ERCP治療 對于無法耐受全麻腹腔鏡手術的高危患者，可以通過Spyglass進行治療。本中心開展了該項治療技術，結合其他臨床研究，證明該技術安全有效。主要方案為：首先通過十二指腸鏡工作通道，置入Spyglass，通過Oddi括約肌，進入肝膽管，進行碎石及取石。對于膽囊管直徑>3 mm者，Spyglass直視下通過膽囊管，進入膽囊內，行網籃取石。對于泥沙樣結石可以進行沖洗，對于直徑大于膽囊管直徑的結石可進行直視下碎石。對于結石較多，不易長時間進行取石操作的患者，可置入金屬覆膜支架，支架上緣位于膽囊頸，支架下緣位于十二指腸腔內，利于細小結石通過支架自行排出。48 h后，再次行Spyglass檢查，通過擴張的金屬支架進入膽囊內，對膽囊進行取石。對于膽囊管直徑較細，無法直接進入Spyglass者，利用ERCP行導絲超選膽囊管，超選成功后，在導絲引導下置入金屬覆膜支架，待48 h后，膽囊管擴張足以通過Spyglass，從而進行沖洗、檢查、取石。確保膽囊及膽管內無結石后，取出金屬支架，結束操作[9]。

1.2.4 EUS+ERCP治療 有報道[10]，對于不能耐受全麻手術的患者或者有保膽取石需求的患者，在ERCP取出肝外膽管結石的基礎上，EUS引導下的膽囊引流術(EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD)可以作為一種新型治療膽囊結石的方法。穿刺部位為胃竇幽門前區或十二指球部，避開血管進入膽囊，通過導絲置入雙蘑菇頭覆膜金屬支架。該項臨床研究目前日趨完善，使用雙蘑菇頭金屬支架行EUS-GBD可有效降低術后并發癥，并可通過雙蘑菇頭金屬支架行內鏡取膽囊結石，同時細小結石可以通過金屬支架排出，待明確取盡膽囊結石后，可取出金屬支架，使得經EUS-GBD的膽囊取石術成為可能。

2 肝內膽管結石

2.1 腹腔鏡+膽道鏡治療 對于肝內膽管結石，因治療復雜、困難，以前常常采用開腹手術，近年來，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術水平的提升，大部分可以采用腹腔鏡結合膽道鏡進行微創治療。其治療原則是去除病灶、取盡結石、解除狹窄、通暢引流、防治復發。肝切除術是其最有效的治療方式。

根據具體情況，采取不同的治療方案。對于可耐受手術的患者，可選擇腹腔鏡下的高位膽管切開膽道鏡探查肝內膽管取石，T管引流術。對于局限于肝臟某一葉或存在肝萎縮或疑及癌變的患者，可行腹腔鏡肝切除術。梗阻性黃疸較重，或者存在嚴重肝內感染不能耐受手術者，可先行經皮經肝膽管穿刺引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，減輕黃疸，控制膽道感染；對于合并肝膿腫的患者可行超聲引導下的肝膿腫引流術等，待一般狀況好轉后再行腹腔鏡手術[11]。可以在圍手術期應用清熱解毒、破瘀散結的中藥，輔助炎癥的控制與吸收，例如本中心研制的通腑瀉熱解毒顆粒等。

對于Ⅰ型的區域型肝內膽管結石，因結石局限于某一肝葉或肝段內，往往伴有該部分肝組織的萎縮，區域膽管開口狹窄，梗阻以上膽管擴張合并感染，甚至有部分患者可能因長期結石和炎癥導致肝內膽管細胞癌，應選擇腹腔鏡下的受累肝葉切除術，徹底清除結石及病灶，去除狹窄，膽道鏡取出其他殘余結石，通暢膽管引流，減少結石復發[12]。

對于Ⅱ型的彌漫型肝內膽管結石，應視具體結石范圍以及肝臟功能、全身狀況，分別采用部分肝葉切除結合術中、術后膽道鏡取石或肝移植治療。對于Ⅱa型，由于無肝萎縮，本中心常采用腹腔鏡高位肝膽管切開，結合膽道鏡術中、術后取石；對于Ⅱb型，由于有區域性肝萎縮，采用腹腔鏡肝切除+膽道鏡術中、術后取石；而對于Ⅱc型，則需行肝移植，如無肝移植條件，則行經皮經肝膽道鏡取石。大部分Ⅱ型肝內膽管結石患者常常合并有不同程度的肝纖維化或肝硬化，并且反復肝內膽管炎發作，對于此類患者，本中心常先行PTCD減輕黃疸，控制急性膽道感染，改善一般狀況后，行腹腔鏡肝切除術，同時行肝外膽管高位切開，結合術中超聲，采用順逆結合(經肝外膽管和斷肝創面膽管)膽道鏡探查肝內膽管，根據術中情況盡量取盡結石。術后可經“T”管竇道行膽道鏡反復多次取石直至肝內外膽管結石完全或大部分取盡。

對于E型，即附加型肝內膽管結石，如合并Oddi括約肌功能障礙者，或者先天性膽管擴張癥合并肝內外膽管多發結石者，應行腹腔鏡下膽腸吻合術，術中盡量取盡結石，如仍有結石殘余或為了預防術后結石復發，可于皮下埋置空腸盲襻，便于術后經此盲襻行膽道鏡反復取石[2]。

2.2 經竇道膽道鏡治療

膽道鏡除了可以在術中配合腹腔鏡進行膽道取石外，在術后經竇道取殘余結石方面，應用也非常廣泛。

2.2.1 術后經T管竇道的膽道鏡取石 對于肝內膽管結石較多者，腹腔鏡下應用膽道鏡解除二、三級膽管的“擋門石”之后，由于取盡結石需要較長的時間，一般術中置入T型管，便于術后經T型管竇道取石。通常腹腔鏡術后6～8周取石較為安全，以免過早取石造成竇道斷裂。對于較大的結石，可采用液電、等離子、激光等方法進行碎石，化整為零，便于結石取出。“彗星征”是判斷膽管內存在結石的依據。如果膽管開口狹窄，膽道鏡無法進入，可用球囊擴張狹窄膽管后，進入網籃取出結石[13]。

2.2.2 經皮經肝膽道鏡取石 對于無法耐受膽道手術或拒絕再次手術的肝內膽管結石患者，可行經皮經肝膽道鏡檢查術。術前可根據膽管結石的分布特點，選擇有利于術后取盡結石的部位行PTCD術，之后采用擴張器逐步擴張竇道直至16Fr，經此竇道進入膽道鏡碎石、取石。但如遇肝內膽管較多狹窄，結石分布廣泛的，則往往不能徹底取盡結石及解決膽管狹窄。但此技術可使部分重癥肝膽管結石患者延緩肝硬化進展，減少肝內感染，延長生命，提高生存質量[14]。

2.3 Spyglass+ERCP治療 對于不宜進行腹腔鏡及膽道鏡治療的肝內膽管結石患者，Spyglass可以進入肝內膽管進行直視下的碎石、取石術。同時，可以觀察膽管內病變，直視下進行活組織檢查，避免因長期肝膽管結石及炎癥導致的肝內膽管細胞癌的漏診[15]。但常常因肝內膽管結石較多、分布廣泛，很難一次性取盡，常常需要多次Spyglass治療，費用昂貴。

3 圍手術期中醫藥治療肝膽管結石

祖國醫學認為肝膽管結石屬于脅痛、腹痛、黃疸、膽脹、結胸等范疇。大連醫科大學在中西醫結合治療肝膽管結石方面有著悠久的歷史，從1958年即開始進行中西醫結合治療急腹癥的相關臨床研究，形成了西醫辨病、中醫辨證的病證結合的中西醫結合辨病論治體系。

通過系列中西醫結合臨床研究認為，肝膽管結石的病變部位在肝膽，屬于肝、膽、脾、胃生理機能紊亂后的病理反應，兩臟兩腑相互影響；病因由于腑氣失于通降，尤其是膽的泄降功能不循常度，因而導致氣、濕、熱三因由生理狀態轉化為病理狀態；病理機制可以歸鈉為郁、結、火、瘀四類，即肝失疏泄、膽失通降，肝郁氣滯、氣郁失宣，濕滯交結、濕熱壅阻、蘊久成石；濕熱互蒸、邪熱過亢，血行瘀滯、毒熱內蘊，導致膽管炎發作。急性期，多屬火、結相并；慢性期，多以郁、結相兼；嚴重時，則合并瘀證[16]。最常見的證型為肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內蘊等5個證型。

中醫藥治療方面，包括經方和驗方，經方常用大柴胡湯和解少陽、內瀉熱結，用于急性期治療；出現黃疸則用茵陳蒿湯，清熱利濕、退黃；驗方有多種。常常從六腑以通為用角度，根據臟腑氣化升降作用，肝宜疏散則和，膽宜泄降則平。六腑以通為用是治則，通并不是僅指攻下而言，凡和、下、清、消等法，皆能消除郁、結、火、瘀等病機，所以由開郁、消結、瀉火、行瘀等藥組成利膽排石湯，臨床療效較好。實驗研究發現，該類復方中藥具有促進膽汁排泌、松弛Oddi括約肌、溶石、抗菌等功效。本中心根據近60年的臨床應用，對協定處方中藥進行劑型改良，研發出清熱利膽顆粒，在術后應用，預防結石復發，療效較好。另外還有上海龍華醫院基于“從肝論治”研發的膽寧片等。肝膽管結石術后，采用針灸、耳穴等，有疏肝利膽、鎮靜止痛、促進腸功能恢復，加快術后康復的作用[17]。

4 小結

目前，隨著腔鏡、內鏡設備的研發和微創技術的進步，使肝膽管結石的治療日趨微創化。筆者團隊提出的SELECT中西醫結合微創理念治療肝膽管結石，就是在一體化復合雜交手術室，由掌握ERCP、Spyglass膽胰子鏡、膽道鏡、EUS等先進的軟鏡技術和腹腔鏡硬鏡技術的醫護團隊，根據肝膽管結石患者的具體病情，以人為本，以疾病為中心，辨病論治，制訂精準的個體化方案；選用最優化的多鏡組合治療方式，由同一醫護團隊，在同一麻醉、同一手術間、同一時間段進行治療，在圍手術期應用中醫藥，加速康復，術后應用疏肝利膽中藥預防術后復發。SELECT理念就是將最先進的西醫微創技術與傳統中醫藥結合，采用軟鏡硬鏡結合、腔內腔外結合、中醫西醫結合，有住院時間短、痛苦小、恢復快等優點，使患者得到最佳治療，使患者利益最大化。相信，在全國中醫藥大會“傳承精華，守正創新”的精神指引下，在廣大醫生的共同努力下，進一步加強科學研究和臨床創新，在中西醫結合治療肝膽管結石方面一定會有更大的飛躍。