顱腦損傷去骨瓣減壓術后是否實施有創顱內壓監測的商榷

馬廉亭

中國醫師協會神經外科醫師分會、中國神經創傷專家委員會于2011年5月15日制訂了《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》，并刊登在《中華神經外科雜志》2011 年 10 月第 27 卷第 10 期 1073-1074頁。此“共識”對全國神經外科醫師救治顱腦損傷有很大借鑒、指導參考價值，使臨床神經外科醫生在工作中有章可循，便于總結交流經驗，也為解決醫療糾紛提供了參考依據。

然而，此共識臨床應用8年多來，也被發現存在某些不足，而且隨著科學技術的發展，以及顱腦損傷救治經驗的積累和水平的提高，應與時俱進，補充新內容，完善不足之處。如“共識”中對急性顱腦損傷去骨瓣減壓術后，是否應進行有創顱內壓監測，未明確規定。但在臨床應用中，有不少單位的神經外科醫生實施了有創顱內壓監測。我認為在修訂“共識”時，應明確界定其適應證，因為對急性顱腦損傷去骨瓣減壓術后實施有創顱內壓監測對臨床判斷顱內組織結構病理與病理生理改變，以及鑒別繼發顱內壓增高是繼發血腫、腦水腫、腦腫脹、腦積水等是沒有實用價值的，不適合實施有創顱內壓監測。

為什么急性顱腦損傷去骨瓣減壓術后不應實施有創顱內壓監測呢？

正常情況下，顱脊腔是密閉的，顱腔容積1 400～1 500 ml。

顱內容物包括腦組織（1 400 ml）、循環的血液（75 ml）和循環的腦脊液（75 ml）。顱內壓是顱內容物對顱腔壁產生的壓力，以平靜呼吸情況下，側臥位腰椎穿刺術測得的壓力代表顱內壓，成年人在6～13.5 mmHg（81.6～183.6 mmH2O），兒童在 3.00～6.75 mmHg（40.8～91.8.6 mmH2O）。正常人顱腔容積大于顱內容物總體積，有8%～10%的代償空間。當顱內容物因某種原因體積增大、重量增加，超過顱腔代償空間時便出現顱內壓增高。

正常顱內壓值是在顱腔密閉情況下，根據顱腔容積和顱內容物總體積之間比例關系得出的數值。去骨瓣減壓術擴大了顱腔容積、增加了顱內容物的代償空間，改變了顱腔容積與顱內容物總體積之間的比例關系，因此，去骨瓣減壓術后的顱內壓到底多少為正常值，至今國內外沒有一個可供參考的正常值，而且去除骨瓣的大小與擴大顱腔容積成正相關，其顱內壓“正常值”也會有變化。

鑒于：①由于沒有去骨瓣減壓術后顱內壓正常值，因此，去骨瓣減壓術后實施顱內壓監測，測得的值無法與正常值對照，不好評價對比，就是在監測過程中發現有升高，也不能鑒別引起顱內壓增高的原因是腦血腫、腦水腫、腦腫脹、腦積水引起的，還要靠CT檢查來判斷。

②既然去了骨瓣，就可憑觸摸去骨瓣處張力高低，發現有變化，立即行CT檢查，也可以明確引起顱內壓增高的原因是腦血腫、腦水腫、腦腫脹或腦積水。過去多年來，就是靠這種嚴密觀察的辦法，同樣解決了問題。

③有創顱內壓監測增加病人費用1 萬多元，還增加并發癥的機會，如顱內感染、腦脊液漏的機會。

因此，不僅急性顱腦損傷病人去骨瓣減壓術后不適合實施有創顱內壓監測，就是其它原因，例如腦腫瘤、顱內感染、腦血管病、腦積水等，病人只要去除了骨瓣，就不宜實施有創顱內壓監測。