運(yùn)用“三因制宜”理論指導(dǎo)中山地區(qū)新冠肺炎診療探微*

曾建峰，李樂(lè)愚，繆燦銘，繆英年，孟繁甦，陳星諭，李 娜，丘奕文，闞麗娜，曾婷婷，賴海標(biāo)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，中山 528400）

2019年新型冠狀病毒肺炎疫情出現(xiàn)之后，廣東省中山市積極布控，中山市衛(wèi)生健康局成立了中山市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)救治專家組，專家組由中山市中醫(yī)院4位名中醫(yī)組成，分別是廣東省名中醫(yī)繆燦銘教授、繆英年教授、國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人及廣東省中醫(yī)藥管理局第三批名老中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師賴海標(biāo)教授，廣東省中醫(yī)重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人李樂(lè)愚教授。專家們每天前往中山市新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)醫(yī)院中山市第二人民院，進(jìn)行中醫(yī)查房辨證用藥。在臨床救治同時(shí)梳理患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)和病機(jī)發(fā)展，形成了中山市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥治療方案。在本方案中，結(jié)合中山市地區(qū)嶺南的氣候和地域特點(diǎn)，中醫(yī)專家組運(yùn)用中醫(yī)“三因制宜”理論，將廣東地產(chǎn)藥材廣泛應(yīng)用于該病的防治中，使方案具有鮮明的中山地域特色，且效果明顯。截止到2020年2月20日，中山市確診新型冠狀病毒肺炎患者66例，所有確診患者中，中醫(yī)藥均全程參與防治，目前已經(jīng)治愈出院43例，治愈高達(dá)67%，充分顯示因時(shí)因地因人用藥治療的效果，現(xiàn)將本院相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “三因制宜”學(xué)說(shuō)臨床意義

“三因制宜”學(xué)說(shuō)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“三因”者，“因時(shí)、因地、因人”也[1]。它將人類的健康和疾病置于自然，社會(huì)大環(huán)境中考慮。中醫(yī)認(rèn)為人是自然界的產(chǎn)物，稟天地之氣生，依四時(shí)之法而成，自然界中天地陰陽(yáng)之氣的運(yùn)動(dòng)變化與人體在生理病理上息息相通[2]。因此，三因制宜學(xué)說(shuō)是中醫(yī)治則的重要內(nèi)容之一，受到歷代醫(yī)家重視，后世醫(yī)家依據(jù)其臨床實(shí)踐不斷闡釋完善三因制宜學(xué)說(shuō)內(nèi)涵。“因時(shí)”是指根據(jù)季節(jié)氣候的特點(diǎn)制定適宜的治療方法，一年四季春溫、夏熱、秋涼、冬寒，時(shí)令不同則氣候特點(diǎn)也不同，故在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》有言：“用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼，用寒遠(yuǎn)寒。”“因地”依據(jù)地域環(huán)境的不同，而制定適宜的治療方法，不同地域有著不同的地理環(huán)境，一方水土養(yǎng)一方人，因此人的生理活動(dòng)的病變特點(diǎn)也有不同。“因人”根據(jù)人的年齡、性別、體質(zhì)及生活習(xí)慣等不同特點(diǎn)，制定不同治療方法。而“制宜”則是對(duì)時(shí)、地、人三者的綜合考慮，制定符合此時(shí)此地此人的“個(gè)體化”方法。因此“三因制宜”與中醫(yī)學(xué)的整體觀念相結(jié)合，貫穿于辨證診療疾病的全過(guò)程，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的原則性與靈活性[3]。

2 中山地區(qū)新型冠狀病毒肺炎的地域特點(diǎn)

2019年12 中旬以來(lái)，湖北武漢陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例不明原因肺炎病例，隨著疫情的蔓延，中國(guó)其他地區(qū)及境外相繼發(fā)現(xiàn)了類似病例。現(xiàn)已證實(shí)為一種新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）確認(rèn)并命名為2019-nCoV，該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎，國(guó)家衛(wèi)生健康委將其暫命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”。《國(guó)家新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》明確新型冠狀病毒肺炎（NCP）屬于中醫(yī)“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓∥辉诜危静C(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、虛”[5]。在分析“疫病”的中醫(yī)病因病機(jī)時(shí)，既要抓住“疫毒”這一主要病因，同時(shí)也要根據(jù)“因時(shí)、因地、因人”的原則，結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)病特點(diǎn)[6]。武漢地區(qū)患者舌體多偏胖大，有齒痕，厚膩苔甚至腐苔者多，均表現(xiàn)出“濕”的特點(diǎn)[7]。因此，專家認(rèn)為武漢地區(qū)的“疫病”根本上是由“疫”邪引起，夾雜以武漢今年特有之“濕”邪為患，故以“濕毒疫”為特點(diǎn)[8]。

截止至2020年2月17日，本院共會(huì)診66例患者，通過(guò)手機(jī)拍攝近300幅圖，通過(guò)4名中醫(yī)專家共同審核，66例患者其舌質(zhì)多為紅或暗紅，舌苔多為厚膩苔。通過(guò)中醫(yī)問(wèn)診量表化問(wèn)診，統(tǒng)計(jì)常見(jiàn)臨床表現(xiàn)以發(fā)熱但熱勢(shì)不高，胸悶，乏力以及納差，大便稀溏等為主，其病機(jī)是“濕郁”為基本病機(jī)，有別于武漢地區(qū)“濕毒疫”。存在一定差異，可能是地域不同導(dǎo)致疾病病機(jī)發(fā)生變化。中山地區(qū)位于嶺南，嶺南在地理上是指南嶺山脈（又稱五嶺）以南，廣東省中山市即屬于嶺南[9]，處于緯度較低的亞熱帶和熱帶，具有鮮明的季風(fēng)海洋性氣候，氣候炎熱潮濕，久居此地的人陽(yáng)熱偏盛易見(jiàn)，再者嶺南常年濕氣彌漫氤氳，濕熱易蘊(yùn)結(jié)脾胃；常年高溫及雨水充足，河流池塘密布且海岸線漫長(zhǎng)，果蔬及漁業(yè)發(fā)達(dá)，造就中山人多食陰柔海產(chǎn)之品的飲食特點(diǎn)；因高溫故喜涼飲，且喜飲清熱祛濕，消暑解毒等草藥煎制而成的涼茶[10]，形成脾胃易被濕困或寒凝的體質(zhì)，久而化熱。所以當(dāng)疫氣來(lái)襲，其病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)“濕郁”為主。

“肺為嬌臟，溫邪上受，首先犯肺。”總結(jié)目前所診治中山地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者肺部癥狀突出，濕毒壅肺，肺氣失宣，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，痰黃或稠，乏力，頭痛，咽痛，舌紅，苔黃或黃膩，不潤(rùn)，脈滑數(shù)。然濕邪具有趨下特性，如《溫?zé)峤?jīng)緯》所言“濕熱病屬陽(yáng)明太陰者居多，中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰”，且中山位于嶺南，中山人具有脾胃易被邪擾的體質(zhì)，所以中山地區(qū)多數(shù)患者可見(jiàn)脾胃濕熱困阻的表現(xiàn)，出現(xiàn)如惡心欲嘔，納差，大便溏等表現(xiàn)，目前專家組所診治的新型冠狀病毒肺炎患者中，在肺系癥狀基礎(chǔ)上多合并出現(xiàn)脾胃癥狀，這與武漢地區(qū)新型冠狀病毒肺炎患者以發(fā)熱，咳嗽，氣短等肺系癥狀常見(jiàn)而其他病癥相對(duì)少見(jiàn)不同，具有一定中山地域特點(diǎn)[11]。

3 “三因制宜”用藥

本院專家組在國(guó)家《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中醫(yī)治療方案及廣東省新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥治療方案（試行第一版）的基礎(chǔ)上，梳理前期會(huì)診的中山地區(qū)31例確診患者證候特點(diǎn)，總結(jié)其病機(jī)總體趨勢(shì)，三因制宜，研究制定了中山市新型冠狀病毒感染的肺炎中山方案。如濕毒壅肺導(dǎo)致肺氣失宣，治以清熱祛濕，宣肺透邪，制定中山地區(qū)新冠肺炎1號(hào)方，組成如下：麻黃 5 g，杏仁 10 g，石膏 30 g，羌活 10 g，藿香 10 g，佩蘭 10 g，白蔻仁（后下）10 g，白僵蠶 10 g，蟬蛻 5 g，蘆根30 g，貫眾15 g，厚樸10 g。如在宣肺透邪基礎(chǔ)上，因地制宜，注重中山地區(qū)患者脾胃濕熱情況，予以宣肺散寒，醒脾化濕制定中山地區(qū)新冠肺炎2號(hào)方，組成如下：藿香 15 g，蘇梗 10 g，桔梗 10 g，白僵蠶 10 g，陳皮 10 g，蒼術(shù) 10 g，茯苓 15 g，厚樸 10 g，姜半夏 10 g，羌活 10 g，火炭母 20 g，防風(fēng) 10 g，生姜20 g。更強(qiáng)調(diào)因人制宜，注重辨證施藥；如發(fā)熱明顯者，加西河柳、黃芩；咽痛明顯者，加土牛膝、牛蒡子；痰多者，加桔梗、瓜蔞皮；如發(fā)熱不退者，加白芷、蟬蛻；如腹瀉明顯者，加木棉花、雞蛋花；如腹脹悶者，加木香、大腹皮。更加注重因地制宜，選用多種廣東地產(chǎn)藥材，如理氣健脾，燥濕化痰的廣陳皮，清熱解毒的火炭母，化濕消積的布渣葉，芳香化濕醒脾的廣藿香，清熱利濕的木棉花，清熱解毒，利濕的雞蛋花，清熱解毒利咽的土牛膝等，均是廣東地產(chǎn)常用藥物[12]，其中布渣葉、陳皮、廣藿香、木棉花更是廣東地區(qū)煲湯常用用料[13]。因時(shí)制宜，立春之時(shí)，春寒料峭，中山地區(qū)雖氣溫不低，當(dāng)慎用大寒之品，宜用藥輕靈，所用藥物藥性輕清平和，寒熱有度。

目前中山地區(qū)確診66例，其中危重1例，重癥1例，輕癥1例，普通型63例，截止到2月20日，已經(jīng)治愈43例出院。梳理目前本院中醫(yī)專家診療過(guò)程發(fā)現(xiàn)，如果患者以寒濕為主，病情一般較輕，如果以濕熱為主，病情較重。普通型患者以宣肺透邪，醒脾化濕為基本大法，在中山地區(qū)診療方案的基礎(chǔ)上，因時(shí)因地因人制宜，辨證論治。危重癥病情發(fā)展非常迅速，病邪從少陽(yáng)膜原直陷厥陰心包，病機(jī)上濕與燥并存，出現(xiàn)疫毒未清，津液已傷，提示中醫(yī)藥在早期盡早介入，截?cái)嗖⌒爸敝行陌瑢?dǎo)致出現(xiàn)危重癥。危重癥治療前期以扶正祛邪為主，陽(yáng)脫則應(yīng)溫陽(yáng)，津虧則養(yǎng)陰生津，祛邪則是以瀉肺，通腑及利小便，其中需要注意瀉肺慎用宣肺類麻黃，麻黃容易耗傷陰液，或可以麻黃配伍石膏以制約麻黃；通腹非常重要，在搶救過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者胃潴留，腹脹明顯；方藥多以參附湯、千金葦莖湯、白承氣湯合方加減使用。但是危重癥患者中醫(yī)辨證存在較多困難，危重患者已經(jīng)使用ECOM，患者的呼吸、體溫、心率、血氧飽和度、血壓均是通過(guò)ECOM在調(diào)控，對(duì)于中醫(yī)辨證的脈象、膚溫、有無(wú)出汗等情況難以獲取，使用血液濾過(guò)后對(duì)于小便情況難以辨別，給正確辨證帶來(lái)困難，對(duì)于此類患者如何提高中醫(yī)辨證的正確性，值得進(jìn)一步探索。

4 典型病案

患者男性，59歲，因“發(fā)熱1 d”于2020年2月3日入院，胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示：兩肺可見(jiàn)廣泛斑片狀，絮狀影，以右肺葉為著；新型冠狀病毒性核酸：陽(yáng)性。2月4日第2次新型冠狀病毒性核酸：陽(yáng)性。2月5日中醫(yī)查房：發(fā)熱38．9℃，惡寒少汗，腰痛，咳嗽有痰，質(zhì)稍黏稠，易咯出，胸骨稍疼，惡心欲嘔，大便溏不成形，大小便急迫失禁，舌紅稍胖，苔黃稍膩。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒性肺炎，中醫(yī)診斷：溫疫——邪熱雍肺，脾胃濕熱，予以清肺平喘，健脾化濕；予以麻杏石甘湯加減，處方：麻黃9 g，杏仁 15 g，石膏 30 g，甘草 5 g，瓜蔞皮 15 g，姜半夏15 g，生姜 15 g，貫眾 15 g，火炭母 15 g，廣藿香 10 g，白蔻仁（后下）10 g，白僵蠶 10 g，蟬蛻 5 g。

2月8日：癥狀較前明顯緩解，體溫已正常，較前易出汗，腰痛同前，少許咳嗽，痰白稠易咳出，口干欲飲水，上診二便失禁消失，舌紅苔黃膩。效不更方，稍作調(diào)整，守方再進(jìn)，處方如下：麻黃10 g，杏仁15 g，石膏 40 g，甘草 5 g，廣藿香 10 g，佩蘭 10 g，白蔻仁（后下）10 g，薏苡仁 30 g，白僵蠶 10 g，蟬蛻5 g，瓜蔞皮 15 g，浙貝母 10 g。

2月11日：癥狀進(jìn)一步緩解，已經(jīng)4 d無(wú)發(fā)熱，少許咳嗽，無(wú)痰，少許口干，無(wú)口苦，腰酸痛減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔黃厚膩，中間裂紋。效不更方，守方加減，處方：麻黃5 g，杏仁15 g，石膏30 g，甘草 5 g，藿香 10 g，佩蘭 10 g，白蔻仁（后下）10 g，薏苡仁 30 g，白僵蠶 5 g，瓜蔞皮 15 g，蘆根 30 g，黃芩10 g。

2月14日，患者基本無(wú)明顯癥狀，復(fù)查兩次核酸陰性，CT提示肺部炎癥較前基本吸收，擬擇期出院。

按語(yǔ)：本證為確診新型冠狀病毒肺炎病例，肺系癥狀如發(fā)熱惡寒，少汗，咳嗽咯痰，考慮邪熱壅肺，肺氣不宣，全程以麻杏石甘湯辛涼宣泄為主；更有脾胃易被濕熱困阻的嶺南特點(diǎn)，出現(xiàn)系列胃腸道癥狀，如惡心欲嘔，大便溏等，于是加入廣東地產(chǎn)藥材火炭母清熱利濕，廣藿香芳香化濕健脾，佐以其他健脾和胃之品，3診而建功，患者現(xiàn)痊愈出院。

5 結(jié)語(yǔ)

在中山地區(qū)新型冠狀病毒肺炎診療過(guò)程中，梳理發(fā)現(xiàn)其總體證候特點(diǎn)有具有一定地域特點(diǎn)，這種特點(diǎn)體現(xiàn)自然地域性差異而形成的群體差異，也體現(xiàn)在因先天稟賦，年齡因素，生活方式所導(dǎo)致的個(gè)體差異。所以整體觀念與辨證論治缺一不可，充分發(fā)揮“三因制宜”理論，因地制宜合理選擇與使用廣東地產(chǎn)藥材。所以中醫(yī)藥在新型冠狀病毒感染的肺炎治療中，不僅要早介入，全程參與，更要注重因時(shí)因地因人而異，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，成為治療的主力軍。