論證兼雜、真假的普遍性*

詹 杰，李明珠，趙 文，徐佳君，魏 佳，李 永，王 洋，4，李燦東，4

（1．福建中醫藥大學中醫學院，福州 350122；2．福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福州 350122；3．廣州中醫藥大學基礎醫學院，廣州 510006；4．福建中醫藥大學李燦東岐黃學者工作室，福州 350122）

隨著現代疾病譜本身的復雜性以及運用于辨證的表征參數的多樣性與模糊性，使得單純、典型的證在臨床上日趨少見，而更多地呈現出多證相兼、錯雜的形式，甚至出現諸證真假難辨的境地，所以教材所列的固定單一的典型證型并不能滿足臨床辨證的實際需求。因此，深入研討證的兼雜、真假，尤顯重要。

1 證的兼雜

“證”是中醫學特有的診斷學概念，是對疾病發生、發展過程中某一特定階段的病位、病性等病理本質的概括[1]。而因病證具有動態之勢（即病勢）[2]，故其變化多端的特點使證變得繁雜多樣，即出現證的相兼與錯雜，因而臨床辨證時務必詳審細察。

1.1 證的相兼 證的相兼是指在疾病發展的某一階段，出現多個證的相兼存在，但無寒與熱、虛與實、表與里等相反或對立證存在的情況[3]。如在八綱中，除陰陽兩綱之外的任意三綱（表與里、寒與熱、虛與實），經排列組合可形成表實寒證、表實熱證、表虛寒證、表虛熱證、里實寒證、里實熱證、里虛寒證、里實熱證八類證。

而八綱之外的臟腑辨證中，亦常見多證相兼復合，如根據《溫熱論》：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”由此可知風熱犯肺、肺熱熾盛或痰熱壅肺證常兼有心陰虛、心氣虛或心脈痹阻等，即類似于現代醫學所說的呼吸道感染后所誘發的病毒性心肌炎。在臟腑兼病辨證之中，肝胃不和證與肝郁脾虛證亦常相兼，《傷寒論》中第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”黃元御在《傷寒懸解》中釋道：“脾臟胃腑，以膜相連，一被木邪，則胃氣上逆，脾氣下陷。脾氣既陷，則肝氣抑遏而克脾土，其痛必在下部，此腹中作痛之故也。胃土既逆……于是心煩而喜嘔吐。胃土逆則邪高，脾土陷則痛下，痛下而邪高，此心煩喜嘔之故也。”以脾胃相連，木土相克，肝郁乘脾則納差腹痛，肝氣橫逆犯胃則善嘔，故臨床常見在肝郁喜太息的基礎上，出現胃氣不和而嘔吐與脾虛納差腹痛并見的情況。

1.2 證的錯雜 證的錯雜是指在疾病發展的某一階段同時出現了性質相反的兩個證，如寒熱錯雜，虛實夾雜、表里同病、燥濕錯雜等。不容小覷的是，在各種錯雜證中，因為矛盾的雙方都反應了病變的本質，故臨證時當須“明辨標本，謹察間甚”，遵循“治病必求于本”原則，如此方可“必伏其所主，而先其所因”。

在八綱辨證之中，既要清楚在同一機體上，常有表里同病、寒熱錯雜、虛實夾雜3類證的出現，又要能夠分清他們之間的主次因果、輕重緩急。因此，治療上須分清病性的孰多孰少、病位孰深孰淺、病勢孰輕孰重，方能為臨床確定治則治法。邢玉瑞[4]指出，病證的輕重不同，施治的方藥及劑量不同。張仲景“麻桂各半湯”“桂枝二越婢一湯”等，即是根據病性病位病證各部分的輕重比例而設，充分體現了張仲景在辨證中對判斷病情輕重的重視。

2 證的真假

一般來說，每個證都具有相對的較為固定的證候表現，但在某些較為復雜的特定疾病或發展到嚴重階段時，有時會出現一些超乎常規的征象，這些征象常是與病理本質相反的假象。

2.1 寒證、熱證的真假 通常來說，寒證多表現出“冷、白、稀、潤、靜”的證候群，而熱證表現為“熱、紅（黃）、稠、干、動”。但在某些復雜疾病中或他們的危重階段，常會表現出與其寒、熱本質相反的“假象”，即所謂的“水極似火”“火極似水”，意即當疾病發展到寒極或熱極的時候，由于陰寒和陽熱的互相格拒、水火難融，從而表現出與病理本質相對立的表征。詳而言之，寒熱真假主要包括真寒假熱和真熱假寒兩種情況。針對疾病危重階段常出現假寒或假熱的現象，《黃帝內經》明確指出“微者逆之，甚則從之”的治法，即對深重復雜的病證應采用從治的方法，順從疾病的假象而治之。如針對熱極似寒、寒極似熱的病證，應分別采用寒因寒用、熱因熱用治法。

2.2 虛證、實證的真假 實證以“有余、亢盛、停聚”為特征，虛證以“不足、松弛、衰退”為表現，但在某些復雜病證中或者處于危重階段時，常表現出與其病理本質相反的“假象”，主要包括真虛假實和真實假虛兩種情況。當疾病發展到極虛時候，由于正氣虛弱，運化無力致局部不通而出現“假實”之象，此即“至虛有盛候”。當疾病發展到盛實的時候，邪氣亢盛致氣血阻滯致局部失榮而出現“假虛”之候，即“大實有羸狀”。對于這些表現出與虛、實本質相對立的表征，臨床當明察秋毫，著眼于證的本質。

2.3 其他證的真假 除了上述所說的較為常見的虛實寒熱的真假外，也有其他證的真假。如表證、里證的真假鑒別。一般來說，表證多以惡寒發熱、鼻塞流涕、周身疼痛等體現在肌表淺層的證候為主，里證則以臟腑、氣血等機體內在部位的病變為主。然而，在臨床的某些復雜病證中，常會表現出與其表、里病理本質相反的“假象”。如表證患者由于外感表邪，邪氣外束，常導致里氣壅實而出現胃氣上逆而噯氣、嘔吐等里證的表現，即《傷寒論》第12條：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”面癱常伴面肌抽搐、舌苔厚膩等里證表現，而無惡寒發熱、鼻塞流涕等表證表現，卻表現出了病位在顏面淺表、病因多為感受外風等令人易于誤診為表證的假象[5]。

3 證兼雜、真假的普遍性

人處于天地之間，是時間與空間有機結合的生命體，通過對自然界相感應形成一個有機整體。因氣候、地理、個體的差異，人體對自然界的反應各有差異，所形成的疾病亦表現出多樣性，因而每一疾病發展演變的過程便呈現出復雜性，這決定了證的兼雜和真假的復雜現象在臨床上普遍存在。另一方面，用于辨證的表征參數具有多樣性與模糊性，其體現于同一種證在不同個體上常表現出不同的表征，而不同的表征對同一個證則常有不同的診斷貢獻度，使得辨證尤難，而證的兼雜、真假則愈加普遍。

3.1 證兼雜的普遍性 臨床上，單一、典型的證是比較少見的，而復合甚至互相矛盾的證則較契合臨床實際。如中醫學重視整體觀念，強調五行生克、臟腑相關，故某一臟腑病變常會影響他臟或因他臟而起，所以多臟腑病證相兼較為常見。而在八綱辨證中，表里、寒熱、虛實、其實只各自概括一個方面的病理本質，而病理本質的各方面其實是互相聯系的，如沒有離開寒熱虛實而獨立存在的表證和里證。因此，八綱中的任意一證亦是難以單獨存在的，這使得它們之間必然要存在著相兼錯雜的關系。此外，在六淫辨證中，因“風為百病之長”，常兼邪其他邪氣為患，如風寒證、風熱證、風濕證、風水證等不同病性兼雜的情況亦是普遍存在的。此外，證的動態性亦決定了證常兼雜，如李燦東等[6]所云：證是動態變化的，證的動態性主要體現在疾病不同階段證的屬性不同，病程的長短不同，證的屬性即異，故證的變化與時間關系密切。且在疾病過程中，證可因體質、藥物、情志、飲食、調護等不同條件作用下發生變化，如表里的出入，虛實、寒熱的轉化，輕重緩急的變化，因而常有諸證相兼、錯雜的現象。

3.2 證真假的普遍性 證的真假除了出現于危重病外，在常見病中亦非少見。如臨床經常運用甘溫除熱、補土伏火、溫潛陽氣等溫補之法治療的發熱、口瘡、痤瘡、不寐等病，其“上火”的表征多為“假象”，而其本質上常為虛寒之證，多為體內寒邪過盛，逼熱升浮于外或寒性凝滯，郁而化熱所致。因此，真寒假熱在臨床上是普遍存在的。此外，真實假虛現象除了出現在疾病的危重階段外，在復雜疾病中亦是屢見不鮮。因濕性重濁，故痰濕重的人經常有困重乏力等“假虛”的表征。此外，在處理標本緩急時，經常運用“急則治標，緩則治本”的法則來處理標象。然而，標象被處理后，有些效果卓著而有些并不佳，效果差的部分可能因為是假象。在被干預后感到舒適，健康狀態發生變化，如人很疲乏但為假虛證，吃完補藥會好轉一段時間，但很快反復，那可能是真實假虛。因此，虛實真假在臨床上不乏其例，應注意鑒別，以免誤診。

4 小結

總而言之，由于人體是個開放的復雜巨系統[7]，即體內五臟六腑與形體官竅皆是互相聯通、密不可分的，且人體的健康狀態亦受到外界復雜的空間環境（自然與社會環境等）和瞬息萬變的時間單元（時辰、節氣等）的影響，決定了疾病具有復雜性以及表征的多樣與模糊性，從而導致了證兼雜、真假的普遍存在。因而臨床辨證時，不應機械地認為證是單一、典型的，而應明確證常有氣虛、濕熱等諸證的相兼，或有寒熱、虛實等對立證的錯雜。同時，要能夠撥云見日，深入剖析，不被證之假象所迷惑。如此，方可疏通由教材理論通往臨床實踐的橋梁，從而使辨證更加全面、準確與客觀。