郭利平教授治療血管神經性頭痛經驗采菁*

劉 震，郭利平

（1．天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2．天津中醫藥大學，天津 301617）

血管神經性頭痛是由于顱內外血管出現舒縮功能障礙和大腦皮質功能失調所致血管異常性痙攣，引起顱內血流阻滯不通或供血不足而產生的一種反復發作性頭痛[1]。主要表現為一側或兩側頭部鈍痛、刺痛、脹痛、搏動性疼痛，多伴有視物模糊、失眠煩躁，頭痛劇烈時可有惡心嘔吐[2]。本病患病率約7．7%～18．7%，其中成年男性 1%～19%，成年女性 3%～29%。本病病程較長，纏綿難愈，其發作可與多種因素有關，包括各種理化因素的刺激，精神因素以及個體激素水平變化等[3]。血管神經性頭痛在中醫學屬于頭痛、頭風、腦風、偏頭痛等范疇[4-5]。郭利平，天津中醫藥大學教授，博士研究生導師，臨床三十余載，尤擅治療心血管內科疑難雜癥，對血管神經性頭痛的診治見解獨到。筆者有幸跟師侍診，將其部分經驗總結如下，以饗讀者。

1 詳審病因病機

頭痛一名，首見于《黃帝內經》，此后歷代醫家均有所論述。如張仲景強調六經受邪、邪客諸經上逆而致頭痛。唐宋以前，頭痛多以外邪客居立論。自宋代以后，尤其是陳無擇頭痛三因說的提出，將外因內因、不內外因分為風寒暑濕、氣血飲食、五臟氣郁3種，后世醫家才逐漸對內因致病有了更深的認識。李東垣指出外感與內傷均可引起頭痛。明代徐春甫《古今醫統大全》對頭痛病進行總結說：“頭痛自內而致者，氣血痰飲、五臟氣郁之病，東垣論氣虛、血虛、痰厥頭痛之類是也；自外而致者，風寒暑濕之病，仲景傷寒、東垣六經之類是也。”“頭為清陽之府”“諸陽之會”，頭居人體最高位，臟腑清陽之氣皆上注于頭，故“陽順于上而不逆，則無頭痛之患”。“腦為髓海”，凡五臟六腑之精華皆上奉于腦。血管神經性頭痛，多因于內傷、臟腑功能虛損，復感六淫、飲食不節、情志不郁、女子經事等多種因素而誘發。其病位在腦，多與肝、脾、腎三臟相關，風、火、痰、瘀、虛為主要病理因素。郭教授認為，血管神經性頭痛發病機制與肝密切相關，多見肝經熱盛，風火上擾或肝陰不足，肝陽上亢證。頭為清空之竅，“巔頂之上，惟風可到”，肝陽肝風最易上擾清竅而致頭痛。或因腎精虧耗、髓海不足，或脾虛不振、氣血生化不足，或濕痰中阻、血瘀阻脈，而致清竅失養，清陽不升，濁陰不降，腦絡不利。郭教授認為血管神經性頭痛臨床所見癥狀往往相互交錯，虛實夾雜，因此不能執一方以論治，必須詳細辨證，隨癥化裁。

2 臨證診治特色

2.1 平肝潛陽，滋補肝腎 肝藏血，體陰而用陽，肝陰不足，肝陽獨亢，肝陽上擾可致肝陽頭痛。若內風上擾，首責之于肝，足厥陰肝經屬肝絡膽，循行于巔頂，其支連目系。肝為風木之臟，肝風上擾，肝郁不舒，皆可阻遏清陽上亢，濁陰下降，而導致頭痛的發生。肝腎同源，精血相生，由于腎陰虛而引起肝陰虛，肝陽上亢，上擾清空，也可引起肝陽頭痛。腎藏精，主骨生髓，腎精虧耗，或久病及腎均可引起髓海不足，清竅失養而引起腎虛頭痛。因此，故郭教授臨證多采取疏肝解郁、平潛肝陽、清利肝膽、滋養肝腎之法，選用柴胡疏肝散、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯、杞菊地黃湯加減治療。

2.2 補中益氣，時時顧護脾胃 由于飲食不節，勞倦過度，思慮傷脾，或肝膽克脾犯胃，而致脾的運化功能失調，則氣血生化不足。《雜病源流犀燭》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生。此蓋以腸胃為沖門之道路，氣之所以往來，氣虛不能上亢于巔頂，故頭痛。”氣虛則清陽不升，濁陰不降，血虛則不能上榮于腦而引起頭痛；脾主運化水濕，脾虛而失健運，水濕內生，積聚成痰，濕痰中阻、清陽不升則致痰濕頭痛。因此，郭教授用藥時時注重顧護脾胃，燥濕化痰，保存脾胃之津氣。若納差、苔膩者，選加蒼術、厚樸、藿香、佩蘭等藥物芳香健牌、燥濕化痰；納差、嘔惡者，加半夏、竹茹、黃連、焦三仙和胃止嘔；便秘者，加枳實、檳榔理氣通腑。久病患者后期可見心脾氣血兩虛證，伴見神疲乏力、氣短懶言、失眠、健忘等，則應補中益氣養血，選用黃芪、茯苓、白術、黨參、白芍、炙甘草、川芎之品。

2.3 熟知經絡，詳辨部位 頭為諸陽之會，手足三陽經脈均循行頭面，厥陰經亦上會于巔頂。“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利關節也”。風、火、痰、瘀滯于經脈，經氣不利；或氣血虛弱、經脈失于充養，均可出現循經的頭痛，由于受邪經絡的不同，頭痛的部位亦異，根據頭痛的部位，定所屬的經絡、臟腑。頭痛在后頭部，一般屬太陽經頭痛，若兼發熱惡寒者，則是太陽經頭痛無疑。頭痛在兩側，一般多屬少陽經頭痛，若兼寒熱往來者，則少陽經頭痛可定。頭痛在前額，一般多屬陽明經頭痛，若兼發熱口渴者，則陽明經頭痛自明。因此，郭教授將經絡與臟腑寒熱虛實有機地結合起來，對血管神經性頭痛進行辨證，然后投以相應的方藥，療效卓著。

2.4 用藥靈巧，藥半功倍

2.4.1 重視風藥 風為陽邪，其性輕揚；頭為諸陽之會，巔高之上，唯風可至，故有“傷于風者，上先受之”。高巔之上，借風藥以載藥上達。借“風”者善行的特性，用風藥導引氣血調達，經氣暢通。所以郭教授在辨證基礎上，夾外風者選用荊芥、防風、白芷、羌活、蔓荊子、桑葉、金銀花、葛根等藥；兼內風者多屬肝，故多選用天麻、鉤藤、白蒺藜、白僵蠶、石決明等。郭教授認為，天麻藥性平和，功擅祛風平肝、息風止痙，凡頭痛諸證皆可應用。鉤藤、白蒺藜平肝祛風又能清利頭目，擅治風陽上亢之頭目脹痛、頭昏眩暈等。

2.4.2 循經用藥 用引經藥直達病所。如太陽經頭痛用川芎、羌活、蔓荊子、葛根；陽明經頭痛用白芷；少陽經頭痛用柴胡、黃芩；厥陰經頭痛用藁本、防風、吳茱萸；太陰經頭痛加半夏；少陰經頭痛加細辛。其中川芎可入太陽、少陽兩經，白芷入陽明經，二藥相合，引領諸藥通達三陽經脈驅邪，使邪氣無所流竄，邪氣去而頭痛自安。同時此二味藥又均是治頭痛要藥。川芎性味辛溫，《本草綱目》即認為“此藥上行，專治頭腦諸疾”。張元素更譽其“上行頭目，下行血海，能散肝經之風，治少陽、厥陰經頭痛及血虛頭痛之圣藥也”。據現代藥理研究顯示[6]，川芎具有抑制血小板激活、防治腦缺血、保護血腦屏障、改善血液流變性、抗脂質氧化、改善微循環等，達到止痛的作用。白芷其性味辛溫，能入陽明胃經，又能祛風止痛，《本草求真》言其“能治陽明頭面諸疾，如頭目昏痛，眉棱骨痛”。現代藥理學證明白芷具有鎮痛、抗炎、抗凝血、抗氧化等多種藥理活性[7]。故郭教授在治療血管神經性頭痛時多兩味藥物聯合使用。

2.4.3 善用活血藥、蟲類藥及藤類中藥 血管神經性頭痛易反復發作，頭痛部位較固定，遇情緒變化癥狀加重。因肝郁氣滯，久病成瘀、久病入絡，故氣血瘀滯，不通則痛。郭教授將活血化瘀貫穿始終。因此常選用白芍、丹參、延胡索、桃仁、紅花、牛膝等活血通絡止痛之品。

由于蟲類藥搜風力強，止痙、止痛，且破血逐瘀，郭教授善用蟲類藥，故常選用白僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等息風止痙，白僵蠶、蟬蛻并能疏散肝經風熱。全蝎《本草綱目》謂：“蝎乃治風要藥，俱應加以用之。”現代藥理學研究提示全蝎具有鎮痛、抗凝、對腦血管有較好的擴張和調節作用，從而改善顱內供血供氧[8]。蜈蚣為息風定痙、攻毒散結之要藥。藥理學研究提示，蜈蚣具有鎮靜、鎮痛及抗驚厥的作用[9]。白僵蠶為平肝息風、涼血鎮驚止痛之要藥，既可用于表散風熱，又可用于息風涼血。藥理學研究表明白僵蠶具有鎮靜、鎮痛，抑制血小板聚集，降低血黏度，降低外周血管、腦血管阻力，改善微循環，提高心腦組織缺氧耐受力[10]。藤類中藥善走經絡，有祛風濕、解筋攣、活血通絡的功效，郭教授常用雞血藤、鉤藤、絡石藤、青風藤、海風藤、大紅藤等。正如《本草綱目》所言“藤類最善行血通絡”。

3 典型病案

患者男性，24歲，2018年3月14日來診。右側眉棱骨、太陽穴處呈抽掣樣痛，反復疼痛2年。疼痛劇烈，多于上午發生，持續時間1～5 h。痛時不能做任何工作，同時還伴有心煩，惡心。納寐可，小便黃，大便可。舌質紅，苔白，脈弦滑。查血壓120/80mmHg（1mmHg≈0．133kPa，下同），當地醫院顱腦計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）等檢查，未發現異常。郭教授辨證為內傷頭痛（肝陽上亢證），西醫診斷為血管神經性頭痛。治以平肝清熱，息風通絡，處方：天麻 10 g，鉤藤 15 g，石決明 15 g，白芍 15 g，柴胡 15 g，黃芩 10 g，川芎 10 g，炙甘草 6 g，白芷15 g，薄荷 15 g，葛根 15 g，雞血藤 12 g，丹參 15 g，蔓荊子10 g，蜈蚣1條，全蝎6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。2診：頭痛程度減輕，頭痛發作時間也縮短，痛時可從事其他活動。在原方基礎上，加用海風藤12 g，青風藤12 g，再服7劑。后隨訪至今，未見復發。

按語：天麻、鉤藤、石決明平肝息風，解痙止痛；方中白芍和肝血，養肝陰，濡筋脈，緩急止痛；柴胡引藥入經，黃芩清泄肝熱，川芎活血通竅，甘草調和諸藥，延長藥效，同白芍配伍，酸甘化陰，養陰益血，可治攣急；全蝎、蜈蚣散瘀通絡，息風止痙，以定痛。丹參、雞血藤、蔓荊子、薄荷和血行血，清利頭目。柴胡、黃芩少陽頭痛引經藥，白芷、葛根陽明頭痛的引經藥，四者作為引經藥引領諸藥直達病所。全方共奏平肝潛陽、息風瀉火、止痛行氣之效。2診患者自述改善明顯，故加用海風藤、青風藤增強解痙活血通絡之效。