胰腺原發性神經鞘瘤六例病理學特征

趙汝楠 錢煜平 蔣慧

海軍軍醫大學第一附屬醫院病理科，上海 200433

神經鞘瘤又名雪旺細胞瘤(schwannomas)，最早由Cornil首次報道，常發生于頭頸部和四肢[1]，也可發生于腹膜后[2]等部位。消化系統的神經鞘瘤較少，主要發生于胃[3]。胰腺的神經鞘瘤非常罕見[4]，截止2020年4月國內報道20余例，國外報道80余例[5-11]。神經鞘瘤鏡下可見典型的A區(束狀區)和B區(網狀區)結構且表達神經源性標志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10。但由于其發病率極低，同時缺乏典型的臨床癥狀，術前較易誤診。本研究回顧性分析胰腺神經鞘瘤的病理學特征，以提高對該病的認識。

資料和方法

一、一般資料

收集海軍軍醫大學第一附屬醫院2010年10月至2017年9月間胰腺手術患者檔案資料，通過關鍵詞“胰腺”、“神經鞘瘤”檢索出6例神經鞘瘤，由2名病理醫師共同復習相關臨床資料及病理切片，并電話隨訪6例患者術后生存情況，隨訪截至2020年1月31日。

二、方法

1．組織病理學檢查：所有腫瘤切除標本均經10%甲醛溶液固定，常規脫水，石蠟包埋，連續切片，常規蘇木精-伊紅(HE)染色，光鏡觀察組織病理學改變。

2．蛋白表達檢測：采用免疫組織化學Envision法檢測間葉標志物vimentin和神經源性標志物S100、ABC、β-tub、NGFR、SOX10及CD34、CD117的表達。以PBS代替一抗作為陰性對照，已知該抗體陽性的切片作為陽性對照。vimentin、S100、ABC、β-tub、NGFR、CD34、CD117表達以胞質內出現棕黃色顆粒為陽性，SOX10表達以胞核內出現棕黃色顆粒為陽性。抗vimentin、S100、β-tub、SOX10、CD34、CD117抗體均為即用型抗體。抗ABC、NGFR一抗工作濃度為1∶100。所有一抗均購于北京中杉金橋生物技術有限公司。Haoploy-HRP標記的鼠、兔通用二抗為即用型抗體，購于上海杰浩生物技術有限公司。具體操作步驟嚴格按照試劑說明書進行。

結 果

一、臨床特征及隨訪資料

6例胰腺神經鞘瘤患者均無明顯特征性癥狀，其中3例為體檢發現，2例出現上腹部脹痛或腰痛，1例為行結腸癌切除術時發現。男女發病率為1∶2，發病年齡36～76歲，中位年齡48歲。術前影像學檢查提示6例均為單發，腫瘤位于胰頭1例，胰頸2例，胰體2例，胰尾部1例。術前診斷3例為實性假乳頭狀腫瘤，2例為漿液性囊腺瘤，1例為黏液性囊性腫瘤。6例患者均行手術切除，其中1例行腫瘤剜除術，4例行胰體尾+脾臟切除(1例加行膽囊切除術，1例加腸粘連松解術)，1例行胰頭十二指腸切除術。6例患者預后情況均較好，術后分別隨訪10、7、6、4、3、3年，均未見腫瘤復發及轉移。

二、病理學特征

6例胰腺神經鞘瘤均為單發，腫瘤最大徑2～6 cm，平均4.1 cm。腫瘤呈圓形或卵圓形，與周圍組織界清，包膜完整。3例為實性，3例為囊實性。切面呈淡黃色，半透明，可伴出血及囊性變。鏡下可見典型的A區(束狀區)及B區(網狀區)。束狀區由短束狀平行排列的雪旺細胞組成，細胞核呈梭形(圖1A)；網狀區由排列疏松、零亂的雪旺細胞組成，可見微囊形成(圖1B)。腫瘤間可見大而不規則的厚壁血管。部分腫瘤可見囊性變(圖1C)。部分腫瘤周圍可見淋巴細胞或淋巴濾泡形成 (圖1D) 。

三、免疫標志物的表達

6例胰腺神經鞘瘤腫瘤組織vimentin(圖2A)、S100(圖2B)、ABC、β-tub、SOX10均呈陽性表達，CD34、CD117均呈陰性表達；4例NGFR呈陽性表達，2例陰性表達。

胰腺神經鞘瘤很罕見，它起源于穿過胰腺的自主性交感神經或副交感神經的神經鞘膜上的雪旺細胞[12-13]。大多數神經鞘瘤無明顯癥狀，部分可出現腹痛、腹脹，腰背部痛，偶見惡心、嘔吐等。神經鞘瘤的發病年齡較廣，從20～87歲，中位年齡56.3歲，無性別差異[5]。該病大多是良性的[14]，極少數為惡性[10,15]，目前認為，惡性神經鞘瘤的發生可能與1型神經纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)相關[10]。

胰腺神經鞘瘤的術前診斷十分重要，直接決定了手術方式和范圍。目前較常用的診斷方法包括影像學診斷和EUS-FNA。EUS-FNA可以在術前獲取腫瘤組織并進行病理學診斷，但由于胰腺位于腹膜后，位置較深，且該操作較難掌握，故難以一次性穿刺得到滿意的腫瘤組織，應用上具有一定的局限性[16]。常規影像學對術前診斷也有很大幫助。CT平掃可見富于細胞的Antoni A區，為界限清晰、不均勻、低密度的實性區，同時可見由低細胞密度的、基質黏液樣變性區構成的Antoni B區，呈密度均勻的囊性區域[17]。增強CT可通過觀察血管情況幫助判別A或B區域。富于血管的A區通常可增強，血管較少的B區則不增強[17-18]。MRI的T1加權像，腫瘤組織呈均質低密度，T2加權像呈均質高密度影[19]，但由于該腫瘤常伴有出血、鈣化、囊性變等退行性改變，精準的影像學診斷難度較大。本研究6例術前均被誤診為胰腺其他疾病。鑒于影像學檢查具有一定的局限性，本研究推薦應用術中冷凍病理診斷，以達到快速精準診斷的目的。

胰腺神經鞘瘤在病理學上具有較特殊的形態學特征。大體觀，腫瘤組織常為孤立性腫塊，界限清楚，有包膜，一般最大徑<5 cm，切面呈多種形態，可呈實性灰白色或水腫樣質地均勻的包塊，或呈不規則結節，部分可伴有囊性變、出血及鈣化。鏡下腫瘤以神經鞘細胞為主要成分，呈兩種不同的形態結構。一種是富于細胞的Antoni A區，由梭形或卵圓形細胞構成，排列呈柵欄狀、叢狀、編織狀或旋渦狀等結構；另一種是細胞疏松、排列無序的Antoni B區，細胞呈梭形、卵圓形、星狀或小淋巴細胞樣，疏松排列在水腫或黏液樣基質中，局部可見細的膠原纖維帶。兩種區域的比例變化不定，一般以A區為主。腫瘤周圍可見淋巴細胞浸潤。另外，腫瘤內還可見厚壁血管，可見泡沫狀的巨噬細胞或嗜酸性的多角形細胞。腫瘤細胞表達間葉標志物vimentin及神經源性標志物S100、SOX-10、ABC、β-tub及NGFR。本研究6例神經鞘瘤均具有典型的病理學特征及腫瘤標志物表達，提示行術中冷凍快速病理診斷即可明確。

由于胰腺神經鞘瘤非常少見，病理學還需與其他梭形細胞腫瘤進行鑒別，包括胃腸道間質瘤、孤立性纖維性腫瘤及神經纖維瘤等。此外還需與胰腺的神經內分泌腫瘤、導管腺癌等鑒別，但它們的病理學形態差異較大，較易鑒別。

胰腺神經鞘瘤的臨床治療手段主要為外科手術。根據影像學顯示的腫瘤部位及大小選擇相應的術式。目前常用的手術方式包括胰頭十二指腸切除術、胰體尾加(或保留)脾臟的切除術、胰腺節段切除術、腫瘤剜除術等。當腫物與周圍組織關系密切或伴有粘連時，為避免周圍組織和神經的損傷，即使術中腫瘤包膜不能完整切除或腫瘤次全切除也可達到治療的目的[20]。由于胰頭十二指腸切除術的手術范圍廣，創傷大，難度高，患者術后恢復較慢且易發生相關并發癥，因此只有當腫瘤位于壺腹部、腫瘤阻塞十二指腸乳頭或腫瘤較大且與十二指腸粘連密切或有惡性指征時才采用該術式。當腫瘤較大且位于脾門時常采用胰體尾加脾臟切除術。胰腺神經鞘瘤罕見復發，因此目前國際上推薦使用創傷小，且對周圍組織影響較小的腫瘤剜除術切除腫瘤，但據文獻報道，腫瘤剜除術的應用率較低。李新星等[21]分析了50例胰腺神經鞘瘤，其中僅8例進行單純腫瘤剜除術；Suzuki等[17]分析了30例神經鞘瘤，其中只有25.7%的患者采用了腫瘤局部切除或剜除術；本研究6例中僅有1例使用該術式，其余均進行了根治性手術。因胰腺神經鞘瘤術前診斷的難度較大，應用術中快速冷凍病理檢查可明確病變的性質，從而幫助手術醫師選擇創傷性更小的腫瘤剜除術，提高患者術后生存質量。

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