98例胰腺囊性腫瘤影像學特征及診斷分析

朱中飛 景國東 宋彬

1海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院影像科，上海 200433

胰腺囊性腫瘤主要包括漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary neoplasm, SPN)、導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm,PEN)。因為生物學行為不同，不同類型的胰腺囊性腫瘤具有不同的惡變風險，其中SCN惡變概率最低，為0.3%[1]，而MCN惡變率達10%～17%[2]。胰腺囊性腫瘤多在體檢或診治其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)，常無臨床癥狀。如何明確診斷，尤其是如何將SCN和MCN從胰腺囊性疾病中鑒別出來，而不是模糊以“囊性腫瘤”或“囊性占位”診斷，以及如何將高危MCN和低危MCN進行區(qū)分，是臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同努力的方向。高分辨率CT及MRI是目前臨床上主要的檢查手段，其特異度和靈敏度類似，術前診斷正確率為60%～80%。本研究回顧性分析98例SCN和MCN患者的CT及MRI影像學資料，以期提高診斷正確率，為外科醫(yī)師手術決策提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年6月至2016年12月間海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科行手術切除并經(jīng)病理證實為SCN或MCN患者144例，排除術前單純經(jīng)超聲檢查的45例患者，行PET-CT檢查的1例患者，共98例納入本研究。所有患者術前均行胰腺增強CT或MRI檢查，其中男性19例，女性79例，年齡24～82歲，平均53歲；最后確診SCN 71例，MCN 26例，MCN惡變1例。主要癥狀：體檢發(fā)現(xiàn)54例，上腹痛35例，上腹部不適2例，呃逆胸悶1例，腹脹2例，腰背部疼痛3例，消瘦1例。

二、方法

應用東芝320層螺旋CT掃描儀。檢查前患者空腹4 h，掃描前20～30 min飲水500 ml。先行常規(guī)平掃，層厚3 mm，螺距0.87。經(jīng)肘靜脈高壓團注非離子型對比劑碘海醇1.5 ml/kg，注射流率3.5 ml/s，行動脈期(20～25 s)、門靜脈期(60～70 s)和平衡期(110～130 s)掃描，層厚1.0 mm，層間距1.0 mm，并作三維容積及曲面重建。

應用西門子公司的3.0T超導性MRI成像儀，18通道腹部線圈，層間距0 mm，層厚5 mm，視野380 mm×380 mm，矩陣320×224，作冠狀位及軸位掃描。快速擾相梯度回波(FSPGR)-T1WI序列：回波時間(echo time, TE)1.3 ms，重復時間(repetition time ,TR)3.97 ms； FS-T2WI序列：TE 90 ms，TR 4 300 ms。經(jīng)肘靜脈高壓團注Dd-DTPA增強掃描對比劑0.2 mmol/kg，注射流率2 ml/s。增強序列層厚3 mm，TE1.4 ms，TR3.9 ms，行MRCP，獲取2D、3D圖像，并作最大密謀投影重建。

由高年資放射科醫(yī)師對CT和MRI圖像進行獨立閱片，通過討論取得一致結論。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、CT、MRI的術前診斷

61例患者術前行胰腺CT檢查，37例術前行胰腺MRI檢查。胰腺CT或胰腺MRI術前診斷為分支型IPMN 5例，IPMN惡變1例，主胰管型IPMN 13例，SCN 29例，MCN 10例，SPN 4例，假性囊腫1例，囊腺瘤17例，囊性占位11例，囊腫2例，漿液性囊腺癌1例，黏液性囊腺癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，胰腺癌1例。術后經(jīng)病理檢查確診為SCN 71例，MCN 27例。

根據(jù)術前影像學診斷報告及術后病理結果，將術前診斷名稱與術后病理一致定義為診斷正確，術前診斷名稱為囊性占位或囊腺瘤，術后病理證實為囊性腫瘤定義為診斷模糊，術前診斷與術后病理診斷完全不同定義為診斷錯誤。本組患者CT和MRI總的診斷正確率為36.7%(36/98)，診斷模糊率為28.6%(28/98)，誤診率為34.7%(34/98)。其中CT診斷正確率為31.1%(19/61)，MRI診斷正確率為45.9%(17/37)，兩種檢查的診斷正確率及誤診率的差異無統(tǒng)計學意義，但CT的診斷模糊率顯著高于MRI，差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 CT及MRI診斷漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的準確性[例數(shù)(%)]

依照Cho等[3]的研究方法，高估性誤診為術前診斷為胰腺IPMN、MCN或SCN惡變，術后病理證實為胰腺SCN；對等性誤診為術前診斷為IPMN，術后病理證實為MCN；低估性誤診為術前診斷為胰腺SCN，術后病理證實為胰腺MCN，或術前診斷為MCN，術后證實為胰腺MCN惡變。本組CT和MRI的誤診分類中CT高估性誤診率為23.0%(14/61)，對等性誤診率為4.9%(3/61)，低估性診斷率為4.9%(3/61)。MRI高估性誤診率為29.7%(11/37)，對等性誤診率為5.4%(2/37)，低估性誤診率為2.7%(1/37)(表2)。

表2 CT及MRI診斷漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤誤診分析[例數(shù)(%)]

二、回顧分析CT和MRI的影像學特征

98例患者病變位于胰頭24例，胰頸體47例(48.0%)，胰尾27例，以胰頸體多見；囊腫大小1.1～10.0 cm，平均3.8 cm；單囊88例(89.8%)，多囊10例，以單囊多見，且MCN均為單囊；有壁結節(jié)3例(3.1%)，其中2例強化，均為MRI檢查檢出，且均為SCN；囊壁強化44例(44.9%)，CT、MRI的檢出率分別為54.1%、29.7%；囊內(nèi)有分隔38例(38.8%)，CT、MRI的檢出率分別為36.1%、43.2%；囊壁鈣化14例(14.3%)，其中位于邊緣8例，位于中心6例，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、5.7%；有實性成分39例(39.8%)，CT、MRI的檢出率分別為54.1%、16.2%；胰體尾萎縮6例(6.1%)；慢性胰腺炎2例(2.0%)，均為MRI檢出；與主胰管相通19例(19.3%)，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、25.9%；主胰管直徑2～11 mm，平均3 mm，主胰管擴張19例(19.3%)，CT、MRI的檢出率分別為19.7%、25.9%(表3)。

表3 漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的CT及MRI影像學特征

討 論

胰腺囊性腫瘤以胰管或腺泡上皮細胞增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征，僅占全部胰腺腫瘤的1%[4]。SCN和MCN的發(fā)病率尚無明確統(tǒng)計，SCN占全部切除胰腺囊性腫瘤病例的13%～31%，MCN占8%～18%[5]。SCN基本為良性腫瘤，惡變率極低，而MCN惡變率高，因此準確定性SCN及MCN對治療策略的選擇非常重要。本組98例胰腺囊性腫瘤的分析結果發(fā)現(xiàn)術前正確診斷率較低，誤診率較高，其原因可能與輔助檢查本身的缺陷及檢查者的經(jīng)驗有關。

CT發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)壁結節(jié)、囊內(nèi)實性成分、囊內(nèi)鈣化的準確性較MRI高，而MRI發(fā)現(xiàn)囊腫數(shù)量、囊內(nèi)分隔準確性更高，且能準確判斷囊腫是否與主胰管相通[6]。Chu等[7]認為胰腺SCN影像學表現(xiàn)具有多樣性，微囊腺瘤囊內(nèi)存在纖維分隔，中心可見星芒狀瘢痕伴或不伴鈣化，囊腫與主胰管不相通；蜂巢樣囊腺瘤表現(xiàn)為海綿狀，CT很難發(fā)現(xiàn)囊腫數(shù)量，影像學表現(xiàn)取決于囊腫大小和囊壁纖維化程度；寡囊腺瘤囊腫一般>2 cm，中心缺乏星芒狀瘢痕，與胰腺MCN難以鑒別，囊壁邊緣的小葉樣分隔是其主要特點，且部分囊腫可導致主胰管擴張[6]。

研究認為胰腺SCN囊內(nèi)實性成分較少見，實性成分與囊腫較小、囊腫之間纖維分隔較厚有關，也可因囊內(nèi)出血而表現(xiàn)為實性成分，極易誤診為PEN或SPN[8]。而本研究結果顯示，相比MRI，SCN在CT上表現(xiàn)出更多的囊內(nèi)實性成分，進一步增加了診斷的難度。孫偉等[9]回顧性分析21例病理證實的胰腺SCN，發(fā)現(xiàn)術前CT及MRI全部診斷錯誤，提示CT較難做出正確診斷，MRI的T2WI明顯水樣高信號是最具特征的影像學表現(xiàn)。

胰腺MCN有高度潛在惡變可能，好發(fā)于胰體尾部，CT和MRI表現(xiàn)相似。本組5例MCN囊壁邊緣鈣化，位于胰體尾部，均診斷正確。其典型特征即為囊壁較厚，壁光滑，可見蛋殼樣鈣化[7,10]，其他特征表現(xiàn)為內(nèi)部密度不均勻，因含黏液密度可稍高，T1WI囊液可呈稍高信號影，可見壁結節(jié)囊內(nèi)分隔，增強掃描纖維分隔、囊壁及結節(jié)可見強化，本組影像學表現(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)上述特征，其中3例描述與主胰管相通，誤診為IPMN。Saleem等[11]認為，極少部分MCN可導致主胰管擴張，但并未與主胰管相通。影像學描述的誤差可導致診斷不準確。

有文獻報道[12]，MRI診斷胰腺囊性腫瘤的正確率為40%～60%，高于CT，特別是在鑒別不同類型囊腺瘤時，MRI具有更大的優(yōu)勢[13]。但本研究沒有發(fā)現(xiàn)二者的差異，可能與例數(shù)較少有關。對患者同時進行CT和MRI檢查可能更有助于明確診斷。

胰腺SCN和MCN手術指征有明顯差別，SCN低度惡性，患者的3年生存率達100%[14]，因此術前正確的影像學診斷對于治療有明確指導意義，不因為誤診而過度手術，也不因為漏診而延誤患者治療。Cho等[3]的一項研究結果顯示，74例胰腺囊性腫瘤患者中20%患者術前診斷為分支胰管型IPMN或MCN，術后病理證實為胰腺SCN，此類患者為此接受了不必要的胰腺手術。本組誤診的34例患者中，高估性誤診25例，96%的患者因病理證實為SCN而高估。中華外科青年醫(yī)師學術研究社胰腺外科組最新回顧2 251例胰腺胰腺囊性腫瘤患者資料顯示，SCN和MCN術前正確診斷率最低，分別為13.7%和15.6%，但模糊診斷率最高，分別為55.8%和62.5%，由此導致胰腺SCN切除率達30.1%(678例)，而術后并發(fā)癥發(fā)生率超過50%，術后胰瘺發(fā)生率達43.0%[15]。因此，在醫(yī)學影像學技術的基礎上，結合超聲內(nèi)鏡行囊液穿刺，囊液內(nèi)淀粉酶、腫瘤標志物CEA檢測[16]，共聚焦激光內(nèi)鏡顯微鏡輔助[17]等有助于SCN與MCN鑒別診斷。

MCN是胰腺最常見的囊性腫瘤，包括囊腺瘤和囊腺癌，好發(fā)于中年女性，因其具有惡變的潛能，歐洲指南建議MCN病灶≥4 cm時需要接受手術切除，對于有臨床癥狀的MCN患者或有惡變風險時，無論病灶大小均建議行手術切除。而<4 cm患者，可結合自身情況如年齡、并發(fā)癥、患者意愿等進行手術治療或隨訪[18]。本研究MCN正確診斷8例，誤診8例，誤診率達29.6%，其中低估性誤診4例，術前診斷為SCN或囊腫，術后病理證實為MCN，這是經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要手術切除的患者，因無隨訪數(shù)據(jù)，真實的比例應該更高，即存在一部分患者漏診。

總之，對胰腺囊性腫瘤的良性、交界性及惡性的不同影像學診斷會給患者帶來不同程度的心理負擔，而錯誤的診斷會影響外科醫(yī)師的判斷，造成不必要的手術。對于診斷不明確病例，應聯(lián)合各種輔助檢查方法，提高診斷正確率，從而可減輕患者心理壓力，減少不必要手術，使患者獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突