腹腔鏡胰體尾切除術的研究進展

李維坤 馬福海 田艷濤

1貴州銅仁市人民醫院胃腸外科，貴州銅仁 554300；2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院 胰胃外科，北京 100021

【提要】 隨著腹腔鏡器械和技術的不斷發展，腹腔鏡在臨床中應用越來越廣泛。腹腔鏡胰體尾切除術(LDP)相對胰十二指腸切除術，因不需要復雜的消化道重建，臨床中應用相對較為廣泛。本文通過回顧分析近幾年國內外LDP相關的文獻報道，總結LDP的研究現狀與進展。

腹腔鏡手術相比傳統剖腹手術具有創傷小、術后應激反應輕、恢復快等優點，臨床中應用越來越廣泛[1-2]。隨著對腹腔鏡技術的認識不斷加深及經驗不斷積累，腹腔鏡手術逐漸成為許多疾病的常規術式[3]。相對于腹腔鏡技術在胃腸外科、肝膽外科、婦科的蓬勃發展，腹腔鏡在胰腺外科領域發展比較緩慢。自20世紀90年代以來，腹腔鏡技術逐漸應用于胰體尾疾病的治療，文獻也報道腹腔鏡胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)具有創傷小、并發癥少、術后恢復快、術后住院時間短等優勢，且與傳統的剖腹胰體尾切除術(open distal pancreatectomy，ODP)相比，LDP在手術時間、術中出血量、圍手術期病死率、胰瘺發生率等方面差異無統計學意義，但 LDP手術僅在大的醫學中心開展[4-6]。根據2000年至2011年美國全國住院患者樣本數據庫分析顯示，只有5%的胰體尾疾病患者行LDP手術[7]，分析其原因可能與胰體尾自身發病率低、病例數量受限有關，另外，胰腺解剖位置及組織結構特殊性使得術后并發癥發生率高，導致臨床醫師不愿意嘗試LDP[8]。本文通過回顧性分析國內外有關LDP的文獻報道，進而對LDP的研究現狀及發展做一綜述。

一、LDP適應證

最初LDP主要應用于良性疾病及低度惡性病變的治療[9]，如炎癥性疾病、創傷、先天性異常、實性假乳頭狀瘤等。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，逐漸有學者開始研究腹腔鏡手術治療胰腺惡性腫瘤。如國外學者Stauff等[10]對比LDP切除與剖腹手術切除，發現LDP組術中出血量少(332 ml比874 ml，P<0.05)，術后住院時間縮短(5.1 d比9.4 d，P<0.05)，術后更早開始接受輔助治療(69.4 d比95.6 d，P<0.05)；而兩組平均手術時間(254 min比266 min)、胰瘺發生率(13.6%比17.1%)及嚴重并發癥發生率(13.6%比25.0%)差異無統計學意義(P>值均0.05)。國內學者Zhang等[11]通過比較LDP與ODP后得出LDP組平均術中出血量(50 ml比400 ml，P<0.05)、術后平均住院時間(13.0 d比15.5 d，P<0.05)明顯優于ODP組；而兩組平均手術時間(190 min比245 min)、術后總體并發癥發生率(25.2%比41.2%)和胰瘺發生率(52.9%比47.0%)差異均無統計學意義(P值均>0.05)。研究也顯示，LDP可獲取與ODP相同或更多的淋巴結清掃數目和更高的R0切除率，如Shin等[12]報道LDP組和ODP組平均淋巴結清掃數目分別為12枚和10枚，R0切除率分別為75.7%和83.8%，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。Kooby等[13]的研究結果顯示，LDP組和ODP組平均淋巴結清掃數目分別為14.0枚和12.3枚，R0切除率分別為73.9%和65.7%，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。經多因素回歸模型統計分析發現，R0切除率僅與術中出血量有關，與是否腹腔鏡手術并不相關。綜上可知，腹腔鏡在胰體尾癌切除術中同樣具有出血量少、術后恢復快等優勢，且不增加并發癥的發生率，使得腹腔鏡逐漸應用于胰體尾惡性腫瘤的手術治療。盡管如此，臨床工作中對腫瘤切緣、淋巴結的清掃、腹腔內種植和切口種植轉移的疑惑，使得腹腔鏡技術的應用仍處于爭議之中[9,14]。

隨著腹腔鏡技術的發展，LDP手術應用范圍越來越廣泛，但并不是所有的胰體尾疾病均適合腹腔鏡手術，如體尾腫瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管、不易分離者；胰體尾惡性腫瘤伴全身多發轉移者；心、肺等重要臟器功能障礙，不能耐受手術治療患者。對于適合LDP的腫瘤大小，文獻報道不一，有文獻報道>6 cm[15]，也有文獻報道>10 cm[16]。

二、LDP術式選擇

LDP是目前報道最多、最為普及且相對成熟的一類腹腔鏡胰腺手術，根據是否保留脾臟又可分為腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic spleen preserving distal pancreatectomy，LSPDP)及腹腔鏡聯合脾臟的胰體尾切除術(laparoscopic distal pancreatosplenectomy，LDPS)。傳統的觀點認為胰腺與脾同屬一個解剖單位及對脾臟功能認識不足，使得行胰體尾切除時，為降低手術難度、減少術中出血風險及降低術后并發癥，一般都將脾臟一并切除[17]。近年研究表明，聯合脾臟切除后可能引發難以控制的感染、血液呈高凝狀態、血液系統惡性腫瘤的發生率增加，故脾臟的功能引起國內外學者重視[18-21]。隨著對脾臟的免疫、抗腫瘤、造血、內分泌、減少深靜脈血等功能的深入了解及對無辜性脾切除的質疑，使得“脾保留”概念被廣大醫師認同，越來越多的學者主張開展LSPDP。早在2007年就曾有學者[22]提出保留脾臟及其功能應成為現代胰體尾切除術新的評價指標。LSPDP的關鍵在于保留脾臟血供，根據是否保留脾動靜脈可分為Kimura法[21]，即Kimura等于1996年11月首先報道的腹腔鏡保留脾血管的LSPDP； Warshaw法[23]，即Warshaw等于1988年5月首次報道的離斷脾血管保留胃短血管的LSPDP。Kimura法與Warshaw法相比，前者完整保留脾動、靜脈，但操作復雜，術中出血等并發癥較高；后者能夠保留脾臟的理論依據是正常的解剖結構中，脾臟有脾血管和胃短血管、胃網膜左血管兩套血供系統，所以在離斷脾動脈后，仍有胃短動脈、胃網膜左動脈供應脾臟，脾臟的靜脈血沿胃短靜脈、胃網膜左靜脈回流至門靜脈。雖然脾臟總血流量有所降低，但基本可以維持脾臟的血供并保持脾臟的生理功能。Warshaw法雖然操作簡單，但胃短血管個體差異較大，脾臟完全依靠胃短血管供血必然帶來許多不確定因素，術后易出現脾梗阻等并發癥，而一旦出現嚴重脾梗死、非手術治療效果欠佳時，往往需要再次手術切除。Shi等[24]的薈萃結果表明，Kimura法較Warshaw法脾梗死發生率明顯降低(OR=0.12，P<0.0001)，很少需要二次脾切除(OR=0.13，P<0.008)。Partelli等[25]關于667例LSPDP患者的薈萃分析結果顯示，Warshaw法脾梗死發生率明顯高于Kimura法(20.88%比2.09%，OR=11.89，P<0.0001)，脾梗死導致的脾切除率與Warshaw法相關(7.69%比1.36%，OR=3.87，P=0.05)。因此，對于有經驗的LDP術者，保留脾血管的Kimura法應是合適的選擇。

由此可見，臨床工作中應懂得平衡利弊，根據術中情況順勢而行，不能一味地追求保脾。如果術中發現Kimura法保脾特別困難，可以改為Warshaw法保脾或者放棄保脾；如果術中脾臟血管損傷而出現大出血，且出血難以控制，應果斷切除脾臟，堅持"安全第一，保脾第二"的原則。為了提高胰體尾切除術術中的保脾率，術前腫瘤定位、明確腫瘤與血管關系顯得尤為重要，因此術前盡可能通過CT、MRI等影像學檢查，明確腫瘤的大致位置[26]。對于一些多發性腫瘤，術前可在DSA下行血管造影確定腫瘤的大致位置及數目，同時了解腫瘤與主要血管的關系[15]。如果術前評估提示胰體尾惡性腫瘤侵犯脾血管或脾臟、胰體尾腫塊貼近脾門，或患者既往有慢性胰腺炎病史，反復炎癥，周圍粘連明顯，術中分離過程極易出血，應果斷放棄保留脾臟方案。

三、LDP術后并發癥

胰腺解剖位置的特殊性及胰腺組織質地比較脆、易撕裂、不易縫合，使得無論是剖腹手術還是腹腔鏡手術，難度均較大，并發癥發生率較高。胰體尾切除術常見的并發癥主要包括術中出血、術后出血、胰瘺、胃排空延遲、術后脾梗死、腹腔感染、腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、深靜脈血栓、糖尿病等。LDP除上述并發癥外還會出現與氣腹相關的并發癥，如皮下氣腫、酸中毒等。術后并發癥分級一般根據Clavien-Dindo標準分為Ⅰ～Ⅴ級，其中Ⅰ、Ⅱ級為輕度，Ⅲ級為中度，Ⅳ、Ⅴ級為重度，當患者出現2種或2種以上并發癥時，分級只記錄最高級別的并發癥[27]。胰瘺是胰腺切除術后最常見的并發癥，2005年國際胰瘺研究小組(International Study Group for Pancreatic Fistula，ISGPF)將其分為A、B、C 3級[28]，即術后引流管引出液淀粉酶連續3 d大于正常血清淀粉酶的3倍定義為A級胰瘺。2016年ISGPF重新修訂分級系統[29]，將原本A級胰瘺更名為生化漏，將它視為一種可通過實驗室檢查發現、但與臨床進程無關的胰瘺前狀態，不屬于胰瘺的一級，也不屬于術后并發癥，并且強調了B、C級胰瘺與臨床相關并影響術后進程。新的定義及分級系統在胰瘺臨床診療過程中更具可操作性和合理性[30]。

胰體尾切除術后胰瘺相比胰十二指腸切除術后胰瘺的風險略低，但仍是胰體尾術后最主要的并發癥[31]。一項多中心回顧性研究顯示，胰體尾切除術后胰瘺發生率約為15.1%，胰瘺發生的危險因素主要包括聯合血管切除、脾切除、術前白蛋白水平低、肥胖、年齡<60歲、無硬膜外鎮痛、高危病理學類型，并指出胰腺質地、胰管尺寸、胰腺離斷位置、胰腺斷端處理方式以及預防性應用奧曲肽均與術后胰瘺的發生率無明顯關系，研究提示術后留置腹腔引流管會增加胰瘺的發生率,降低胰瘺嚴重程度[32]。目前針對術后是否留置腹腔引流管尚存爭議，需進一步的多中心隨機對照試驗證實其安全性、可能性。國內外學者研究提示LDP與ODP不會增加術后并發癥的發生率，是安全可行的[11,33]。

四、機器人系統在胰體尾手術中的應用

腹腔鏡技術二維成像、器械靈活性受限及外科醫師人體工學定位不良等操作缺陷逐漸引起了外科醫師們的注意[34]。相比較而言，達芬奇機器人手術系統可提供穩定的操作系統、多維度旋轉的靈巧操作、三維視野等優勢，從技術上降低了腹腔鏡手術的難度，尤其是縫合[34]。因此，為了克服腹腔鏡手術操作的缺陷，達芬奇機器人手術系統逐漸被應用到胰腺外科。自從2003年Melvin等[35]學者報道了第一例機器人胰腺遠端切除術以來，一系列的研究表明機器人胰體尾切除術(robot assisted distal pancreatectomy，RADP)是安全可行的[36-37]。對于胰體尾部惡性腫瘤，文獻報道[38]達芬奇機器人手術系統中轉剖腹率為2%，手術時間為(256±93)min，Ⅲ級及以上并發癥發生率為13%，平均術后住院時間為6 d(4～12 d)，術后90 d內無患者死亡，平均淋巴結清掃數目為14枚，R0切除率為97%。有研究顯示[39]，RADP在保留脾血管及中轉剖腹方面顯示出微弱優勢。雖然RADP開展胰體尾手術切除安全可行，較LDP在保留脾血管及中轉方面稍有優勢，但其具有手術成本較高、對接機器人所需的額外手術時間長、缺乏儀器的力反饋等缺點，對于引進RADP是否值得引起了臨床醫師思考，同時可能會影響其在胰腺手術中的應用。

綜上所述，隨著腹腔手術器械不斷發展，外科醫師經驗不斷積累，LDP的安全性、可行性逐漸得到證實，臨床應用逐漸擴大，但仍缺乏多中心、前瞻性隨機對照研究及更長隨訪時間來證實LDP治療是否真正讓患者獲益。

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