非酒精性脂肪性肝病肝纖維化的診斷和治療進展

朱紅梅，王勤英

1 山西醫科大學，太原 030001； 2 山西醫科大學第一醫院 感染科，太原 030001

隨著肥胖和代謝綜合征的流行，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已影響了全球四分之一的人口，正成為慢性肝病的首要原因[1]。其疾病譜包括：非酒精性肝脂肪變、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及相關肝硬化和肝細胞癌。在美國，NAFLD患病率約為24%，其中20%～30%可進展為NASH，4%～6%NASH患者可進展為NAFLD肝硬化[2]。預計到2020年，NASH相關肝硬化及終末期肝病將成為肝移植的首要病因[3]。NASH患者進展快，常合并肝纖維化、肝硬化。進展期肝纖維化、肝硬化與患者預后及病死亡密切相關，因此準確評估和動態監測肝纖維化尤為重要。生活方式的干預加上減重可以明顯改善肝臟脂肪變性、炎癥甚至纖維化。然而，大多數人不能長期有效地改變生活方式，因此促進了藥物的研發。目前臨床試驗中的藥物治療主要靶點包括：調節氧化應激和炎癥、改善胰島素抵抗、抗纖維蛋白形成及藥物聯合治療。NASH患者，尤其是進展期肝纖維化患者，應積極改變生活方式，聯合藥物干預，提高患者生存率，改善預后。

肝穿刺活組織檢查是目前診斷NASH及肝纖維化分級的金標準，但肝活組織檢查仍有一些局限性，如存在取樣誤差、有創操作、重復性差，不利于患者動態監測，故限制了其臨床應用。為了滿足臨床需要，無創診斷方法越來越受到重視。近年發展起來的血清學及影像學等檢測方法具有準確、無創、簡便易行、重復性強等優點，對診斷NASH、動態評估疾病進展及監測治療效果有重要價值。

1 診斷

1.1 血清學檢查方法 目前血清學指標主要包括細胞角蛋白18(CK-18)、Ⅲ型膠原纖維(PⅢNP)、透明質酸(HA)、組織基質金屬酶抑制劑(TIMP)1等。CK18是一種肝中間絲蛋白，包括CK18-M30、CK18-M65，與NAFLD肝脂肪變性程度、肝小葉炎癥及氣球樣變性密切相關。一項薈萃分析[4]報道了CK18-M30、CK18-M65分別診斷NASH的靈敏度及特異度為75%/77%、71%/77%。HA為活化肝星狀細胞產生的細胞外基質蛋白多糖，是肝纖維化的直接標志物。Suzuki等[5]報道HA診斷進展期肝纖維化的敏感度、特異度及受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為85%、80%、0.89。TIMP1反映了肝臟纖維生成和纖維蛋白溶解時組織基質的變化，是肝纖維化的特異性產物，其在診斷NASH的敏感度、特異度和AUC分別為96.7%、100%、0.97[6]。PⅢNP與NASH纖維化密切相關，以6.6 ng/ml為截點診斷進展期纖維化和肝硬化的陰性預測值分別為95%和100%。近年來，隨著分子生物學的發展，Mac-2結合蛋白、細胞外游離微小RNA、成纖維細胞生長因子21等診斷NASH及纖維化具有良好的前景。除此以外，其余血清學指標，如ALT、血清鐵蛋白、超敏C反應蛋白等也參與了NASH肝細胞損傷及纖維化的過程，但不具有特異性，故限制了其臨床應用。

1.2 NAFLD血清學模型 為了提高診斷的準確性，常采用多個血清學指標相結合的無創肝纖維化血清學模型，如：NAFLD纖維化評分(NFS)、FIB-4指數、BARD評分、APRI、ELF、FibroMeter, FibroTest、Hepascore等。這些血清學模型具有相對高的陰性預測值，但陽性預測值都較差，對于排除進展期肝纖維化有較大臨床價值。最近一項薈萃分析[7]共納入了13 046例NAFLD患者，APRI、BARD評分、NFS、FIB-4診斷NAFLD顯著肝纖維化/進展期肝纖維化/肝硬化的AUC分別為0.70/0.75/0.75、0.64/0.73/0.70、0.72/0.78/0.83、0.70/0.80/0.85。由此可以看出，NFS和FIB-4在預測NAFLD肝纖維化方面優于APRI、BARD評分系統。NFS是目前最常用的肝纖維化評分系統，納入了年齡、BMI、血糖、血小板計數、白蛋白、AST/ALT比值共6個指標，當界值(cut-off值)為-1.455、0.676時，其診斷進展期肝纖維化的敏感度/特異度/陽性預測值及陰性預測值分別為77%/71%/52%/88%、43%/96%/82%/80%[8]。FIB-4最初用于評估HCV/HIV混合感染的纖維化程度，現用于各項慢性肝病中，其指標簡單，包括年齡、AST、ALT及血小板。有學者[9]對FIB-4進行報道，當cut-off值分別為1.3、3.25時，其診斷進展期肝纖維化的敏感度/特異度/陽性預測值及陰性預測值分別為85%/65%/36%/95%、26%/98%/75%/85%。臨床中發現NFS、FIB-4在診斷肝纖維化的準確性與年齡相關，當患者年齡>65歲時，應適當調整NFS、FIB-4的cut-off值[10]。此外，還有特異性NASH肝纖維化診斷組合，由HA、PⅢNP、TIMP1 3個指標構建的增強性肝纖維化(ELF)模型對診斷中度和重度肝纖維化的AUC分別為0.90、0.93，聯合NAFLD肝纖維化評分時能進一步提高肝纖維化識別率(中度纖維化和重度纖維化AUC分別為0.93和0.98)[11]。有研究[12]表明，FibroMeter在診斷NAFLD重度肝纖維化和肝硬化的敏感度分別為76.1%、92.1%，特異度均>90%，明顯優于其他指標。FibroTest和 FibroMeter性能相差不大，對重度肝纖維化意義較大。Hepascore 比BARD評分和APRI更準確，但與FIB-4評分相差不大。

1.3 影像學檢查 瞬時彈性成像技術(TE)是一種基于超聲的新型的成像技術，利用剪切波在肝臟中傳播速度來測定肝硬度值，從而判斷肝纖維化程度。若患者的BMI>30 kg/m2，使用TE-Fibroscan的M探頭操作失敗率較高，可換用XL探頭提高成功率。M和XL探頭在診斷肝纖維化方面的準確性無顯著性差異。Tapper等[13]的研究表明，以9.9 kPa為界值，TE診斷NAFLD進展期肝纖維化的敏感度、特異度及AUC分別為95%、77%、0.93。當界值為7.9 kPa時，區分非進展期與進展期肝纖維化的特異度和陰性預測值均為100%。TE在診斷進展期肝纖維化和肝硬化的準確性較高，而NFS、FIB-4對早期纖維化的敏感性較好。美國肝病學會(AASLD)及歐洲肝病學會(EASL)指南中均推薦[14]，篩查NAFLD肝纖維化時，NFS評分在-1.455～0.676之間的患者，可進一步行TE檢查。若TE值<7.9 kPa，可除外進展期肝纖維化，若TE 值>9.6 kPa，考慮患者進展期肝纖維化和肝硬化不除外，需積極進行干預。當NFS 值在-1.455～0.676之間且TE值在7.9～9.6 kPa 之間的患者必要時可行肝活組織檢查，進一步明確肝纖維化分期。

聲脈沖輻射力成像(ARFI)是采用短程的聲脈沖產生的剪切波，穿透組織并產生組織位移反應組織的硬度。在NAFLD患者中診斷肝纖維化效能與TE相當，且ARFI適用于肥胖、腹水患者，彌補了TE在此方面的不足[15]。研究[16]發現，ARFI對診斷NAFLD顯著肝纖維化的敏感度、特異度分別為80.2%、85.2%。ARFI在臨床實際診斷肝纖維化中尚無統一cut-off值，仍需更多更大樣本的研究明確其診斷價值。

剪切波彈性成像(SWE)是一項新興的彈性成像技術，能在二維成像的基礎上選擇感興趣區域，利用組織剪切波的傳播速度定量檢測組織彈性模量。在一項研究[17]中，共納入了291例NAFLD患者，當cut-off值分別為8.3、10.5 kPa時，進展期肝纖維化及肝硬化的敏感度/特異度/AUC分別為91%/71%/0.89、90%/72%/0.88。SWE對晚期肝纖維化有較高的診斷價值，但嚴重的肝臟炎癥可能會影響SWE的結果，導致低估肝纖維化程度。

另一個診斷肝纖維化的無創方法是磁共振彈性成像(MRE)，MRE是一種基于無創磁共振的方法，采用改進相位對比法來測量肝硬度。MRE現有的模型包括2D-MRE(剪切波頻率為60 HZ)和3D-MRE(剪切波頻率為40 HZ)，在診斷NAFLD進展期肝纖維時，3D-MRE優于2D-MRE(AUC：0.981 vs 0.921，P<0.05)[18]。MRE對診斷肝纖維化的準確性高于TE、ARFI及其他血清學模型[19]。MRE的結果不受肥胖、腹水、肝脂肪變性及炎癥程度的影響，對操作者依賴小，但由于其價格昂貴、耗時長不能作為常規篩查工具。MRE可能是一種非常具有前景的診斷NAFLD肝纖維化及肝硬化的無創方法。

2 治療

NAFLD的治療目標是改善胰島素抵抗、延緩肝纖維化的進展及減少肝硬化/肝癌的發生以延長患者壽命[20]。適度的控制飲食、減重和增強體育鍛煉可以預防甚至延緩胰島素抵抗。有研究[21]表明，體質量減少3%～5%的可明顯改善肝脂肪變，≥5%可以改善肝細胞的炎癥和損傷，≥7%可以改善脂肪性肝炎，≥10%可明顯減輕肝纖維化。每周規律的中等強度有氧運動可以降低血清轉氨酶，以及改善肝細胞脂肪變性和炎癥壞死等組織學表現。此外，地中海飲食及適量飲用咖啡也可以減少肝臟脂肪含量，減輕肝臟炎癥，改善預后[22]。對于BMI>35 kg/m2的NAFLD或NASH患者可以考慮減重手術[23]。減重手術雖可以有效緩解與預防2型糖尿病、高血壓、血脂異常，降低心血管事件風險，但目前尚無對NAFLD肝硬化患者減重手術方式選擇的共識或推薦意見。雖然NASH的一線療法是改善生活方式，但只有少數人能長期堅持，因此藥物干預也必不可少。

2.1 調節氧化應激和炎癥 延緩NASH向肝纖維化進展及逆轉肝纖維化是目前藥物治療的熱點，有許多新型藥物正在進行Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗，但美國食品藥品監督管理局(FDA)尚未批準任何用于NASH的藥物。NASH治療的一個靶向機制是氧化應激和炎癥。維生素E是一種自由基清除劑，可以保護細胞膜的結構成分不被過氧化反應破壞。一項PIVENS試驗[24]發現，在活組織檢查證實的無糖尿病和肝硬化的NASH患者中，維生素E可降低NASH患者轉氨酶水平及改善肝脂肪變、炎癥、氣球樣變，但對肝纖維化無效。有指南[25]推薦非糖尿病NASH患者使用維生素E(800 IU/d)。

TNFα與肝細胞炎癥、凋亡和纖維化密切相關。甲基黃嘌呤衍生物己酮可可堿(Pentoxifylline, PTX)作為磷酸二酯酶抑制劑，可降低TNFα基因轉錄。Zein等[26]在經肝活組織檢查證實的NASH中發現，應用PTX可顯著改善小葉炎癥和纖維化。PTX還能抑制NASH相關肝癌的發生，同時減少肝臟甘油三酯水平。

炎癥細胞因子、趨化因子的產生以及細胞凋亡信號調節激酶1的激活也可觸發細胞凋亡，抑制這一途徑可以有效地治療NASH患者的晚期纖維化。Selonsertib是一種細胞凋亡信號調節激酶1抑制劑，在一項治療NASH Ⅱ期試驗[27]中，證實了其安全性和潛在有效性。Stellar 3和4是擴大的Ⅲ期試驗，用于評估Selonsertib對晚期纖維化NASH患者的療效。

2.2 改善胰島素抵抗 NAFLD和NASH發展的另一個重要機制是胰島素抵抗，主要表現為糖脂代謝異常。過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)由3種分子受體PPARs(α、δ、γ)構成，可參與轉錄調控脂質轉運和糖代謝生成。Elafibranor(PPARα/δ雙重激動劑)可增加胰島素的敏感性，在一項無肝硬化的NASH患者的Ⅱb期臨床試驗[28]中，Elafibranor 120 mg/d可明顯逆轉肝纖維化及改善血糖、血脂、炎癥指標。目前Elafibranor已經開始擴大的Ⅲ期試驗(RESOLVE-IT)，以評估對NASH患者肝纖維化F1-F3期的長期療效。Saroglitazar是一種PPARα/γ激動劑，已被證實對治療糖尿病血脂異有效，目前正在NASH患者中進行Ⅱ期臨床研究[29]。此外，噻唑烷二酮類(TZDs)，如吡格列酮和羅格列酮，作為PPARγ激動劑，可明顯改善NASH患者的肝脂肪變性、炎癥。

除了TZDs類降糖藥物，目前臨床的新型降糖藥物也在進行試驗，如腸促胰島素類藥物，即胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide,GLP)1激動劑和二肽基肽酶(dipeptidyl peptidase, DPP)4抑制劑。GLP-1是一種腸道衍生激素，半衰期短(約2 min)，在血液中被DPP-4酶降解。GLP-1可刺激胰島β細胞增殖和分化，通過誘導胰島素分泌和減少胰高血糖素分泌來降低血糖，以及抑制食欲和減緩胃排空來發揮作用。DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4酶，從而阻止GLP-1的分解。Armstrong等[30]研究發現，GLP-1激動劑利拉魯肽1.8 mg/d在治療48周后，近40%的參與者達到了NASH的消退。利拉魯肽有利于患者的減肥，但易出現胃腸道不良反應。

NASH管理的另一個靶點可能是法尼酯X受體途徑，奧貝膽酸是法尼酯X受體的配體，近年來已開始在原發性膽管炎患者中使用。鑒于奧貝膽酸在增加葡萄糖刺激胰島素釋放、增加外周葡萄糖攝取、抑制肝脂質合成和誘導脂肪組織攝取脂肪方面的作用，奧貝膽酸可以用于NASH的治療。在FLNT試驗[31]中，接受奧貝膽酸治療72周的患者肝臟組織學(肝細胞氣球樣變性、小葉內炎癥、肝纖維化)顯著改善。目前正在進行REGENERATE Ⅲ期試驗評估奧貝膽酸對經肝活檢證實的NASH患者肝纖維化的長期療效。

在肝臟脂質代謝中的一個重要分子是成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)19，FGF19誘導下調CYP7a1酶在肝臟中表達，從而減少膽汁酸合成。NGM-282是一種重組FGF19激動劑，抑制CYP7a1酶，降低膽汁酸合成并提高胰島素敏感性。最近的一項Ⅱ期臨床試驗[32]表明，NGM282在NASH患者中具有可接受的安全性，并可使肝臟脂肪水平快速顯著降低。另一種改善肝臟脂肪變性的方法是抑制肝細胞中脂肪酸的合成。乙酰輔酶A羧化酶是肝細胞脂肪合成的限速酶，可通過抑制此酶限制肝細胞脂肪的合成。GS-0976是一種乙酰輔酶-A-羧化酶抑制劑，最近的一項Ⅱ期臨床試驗[33]表明，GS0976不僅可以減少肝脂肪水平，還可以降低肝纖維化程度。

2.3 抑制膠原形成 目前膠原形成和降解也是研究熱點。Simtuzumab是一種單克隆抗體藥物，靶向阻斷膠原形成的關鍵基質酶LOXL2，起到逆轉纖維化的作用。目前該藥物正在進行臨床Ⅱb期試驗。半乳糖凝集素-3是肝纖維化發生的關鍵蛋白。 GR-MD-02是半乳糖凝集素抑制劑，目前正在進行該藥治療肝纖維化和肝硬化的臨床Ⅱ期試驗[34]。

介導導致纖維化的炎癥免疫反應的機制已成為治療NASH晚期纖維化的靶點之一。抑制趨化因子受體CCR2/CCR5可減少巨噬細胞和炎細胞向肝臟的募集和遷移，從而可降低炎癥反應和纖維化程度。免疫調節劑Cenicriviroc是CCR2/CCR5拮抗劑，在臨床Ⅱb期試驗中發現，具有良好的抗纖維化作用[35]，此藥現已進入了Ⅲ期臨床試驗。

2.4 潛在療法 NASH發病機制復雜，一些潛在的致病機制也引起了廣泛關注。有研究[36]表明，NAFLD和NASH與肝臟特異性甲狀腺功能減退相關，導致肝臟甘油三酯和膽固醇水平升高。甲狀腺激素β受體的激活可降低肝臟甘油三酯水平。MGL-3196作為一種甲狀腺激素受體β激動劑，目前一項臨床Ⅱ期試驗正研究其對NASH患者肝脂肪變化的影響[37]。

考慮到藥物的不同作用機制和靶點，藥物聯合治療正進行臨床試驗[38]，如Selonsertib聯合GS-0976、GS-9674，Tropifexor 聯合 Cenicriviroc，但其臨床療效仍有待進一步證實。目前有許多藥物正進行Ⅱ期和Ⅲ期試驗，但考慮到其有效性及安全性，只有奧貝膽酸、Elafibranor、Cenicriviroc和Selonsertib進入Ⅲ期臨床試驗。FDA及其他權威機構預測治療NASH的第1批藥物有望在2020年-2021年進入市場。

3 小結

NASH是NAFLD的疾病進展形式，早期診斷與干預對這類患者預后具有重要的臨床意義。目前針對NASH及肝纖維化尚未有特異的血清學指標，隨著影像學技術的發展，其中血清學FIB-4指數、NFS評分模型與新型影像學檢查方法聯合可能具有較好的應用前景。但到目前為止，仍沒有任何一種無創診斷方法可以替代肝活檢。生活方式的改變仍是NASH及肝纖維化的一線療法，鑒于生活方式改變實行以及堅持較困難，藥物治療必不可少。近年來針對NAFLD及NASH不同發病機制及靶點的藥物先后進入研發階段，部分藥物在實驗中表現良好，但其有效性及安全性仍需進一步大樣本隨機實驗加以證實。