房顫導管消融術后并發心房食管瘺患者的早期觀察及護理研究

耿盛男

心房食管瘺是房顫導管射頻消融術后并發癥，其發生率不高，死亡率卻極高，在2003年即引發了國際電生理醫生的關注[1，2]。查閱目前我國有關房顫導管消融術后護理方面的文獻可見，護理工作者極少關注此種并發癥[3，4]，偶有涉及，亦未給出觀察和護理方面的詳細策略[5～8]。我院自實施房顫導管消融術已有10多年歷史，心內科的醫護人員非常關注房顫導管消融術后出現的心房食管瘺，在醫學實踐中，將觀察和干預早期的心房食管瘺作為房顫消融術后的關鍵護理事項，期間發生6例先兆癥狀的心房食管瘺患者，在早識別、早干預的原則指導下患者均未出現嚴重不良的健康結局。現對6例心房食管瘺先兆患者“早識別，早干預”進行經驗總結，旨在為我國房顫導管消融術后護理提供借鑒，并提醒護理工作者對于此類并發癥應予以高度關注，以減少房顫導管消融術后患者的死亡率。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2015年1月～2019年10月在我院心臟中心接受房顫射頻消融術的患者806例，術后通過早期識別，發現有先兆癥狀的心房食管瘺早期患者6例，隨后通過胸部薄層CT檢查可見縱膈積氣。6例患者中男性5例，女性1例；年齡53～71歲，平均為67．5歲；所有患者確診為房顫，其中4例持續性房顫，2例陣發性房顫，房顫病程4個月～6年；并發高血壓2例，血壓控制為130/80mmHg，并發糖尿病1例。

1．2 治療及轉歸

6例患者均通過電解剖三維標測體系接受房顫消融手術，術后最先發作的癥狀是低熱，發熱表現最早是術后2h出現，最遲是術后72h出現，3例患者吞咽后胸骨部感覺不舒服的癥狀，5例患者表示怕寒、類似“感冒”癥狀。6例患者血常規檢查，提示中性粒細胞和白細胞增加，白細胞計數范圍為(10．3～13．2)×109/L，4例患者C反應蛋白(CRP)和白細胞呈上升趨勢。通過采取補液、禁食、給予抑酸劑、抗炎治療等措施后6例患者全部好轉出院?；颊咧委煏r間為3～10d，平均住院天數5．2d。所有患者出院后通過連續隨訪直至術后3個月，未出現相關并發癥。

2 護理

2．1 早期識別

由于左心房鄰近食管且其后壁很薄，導管于后壁消融過程中可損傷食管。由于食管有強大的自我修復能力，此類損傷可以自愈。若在食管自我修復階段(2～45 d)[2]患者未留意，可形成心房食管瘺。據報道[7]心房食管瘺表現為發熱、胸痛、敗血癥、系統性栓塞及驚厥等。大部分患者存在胸痛、發熱、敗血癥、吞咽障礙的癥狀[9]，其中，最敏感、最早期的癥狀為白細胞增加[10]。術后每日至少測量3次體溫，每日或隔日一次檢查血常規、監測電解質變化。本組5例患者首發癥狀為發熱，1例患者首發癥狀為胸骨部不適；通過血常規檢查，提示患者中性粒細胞和白細胞數量增加、血CRP升高，同時存在“類流感”表現和程度不一的“燒心感”，特別在用餐過程中，患者的“燒心感”狀況顯著；3例并發用餐后胸骨部存在不適感。通過早期觀察，識別出6例患者是高危食管瘺，即行胸部CT掃描，證明存在縱膈積氣問題。

2．2 以癥狀評估量表連續監測重點癥狀，并隨時加以比較

依照6例患者表現的癥狀，同時參照相關文獻，列舉出心房食管瘺產生的早期體征和癥狀，制定房顫術后評估量表。此表內容包括：全血細胞計數(CBC)、CRP、體溫、吞咽障礙、怕寒、 “燒心感”、餐后不適、靜脈栓塞、嘔血、胸骨后疼痛、中風fast測評。每班密切觀察癥狀進度，直至癥狀徹底緩解。若患者癥狀加重或不少于2項癥狀時，應考慮心房食管瘺；若癥狀測評滿足1項時，應采取禁食措施。6例通過測評后，考慮并發心房食管瘺，并通過胸部薄層CT檢查，顯示患者存在狀況不一的膈下積氣及消化道水腫。6例均存在典型的低熱及消化道癥狀，發熱最遲出現在術后72h，最早為術后2h，連續發熱時間為2～7d。6例患者的血常規檢查表明，中性粒細胞及白細胞均不同程度增加。監測后顯示，4例CRP和CBC為上升趨勢，2例保持體溫37．4℃，及時為5例使用了抗生素(頭孢曲松2．0g，每日一次)，之后CRP逐步降低，直至恢復正常。3例合并吞咽后胸骨部感覺不舒服、“燒心”，5例怕寒。依照癥狀測評結果，對6例患者采取禁食措施，防止食物刺激食管壁，進而加劇心房食管瘺的癥狀，并以質子泵抑制劑(PPI)對胃酸分泌加以抑制，同時配合補液管理。

2．3 飲食管理

由于解剖學關系，患者在接受房顫消融術時，其食管壁會受到部分電熱影響，應做好飲食管理?；颊哌M食狀況與出院后能否保持自我管理密切相關。當6例患者存在并發癥狀時，應立即關注患者的飲食依從性。結合此類狀況，應規范護理人員的健康宣教方法，以teach-nack模式對患者開展飲食健康宣教。相關研究指出，Teach-back健康宣教模式可以徹底調動患者的自我管理意識，從而提升其自我管理水平[11，12]。此宣教模式為單次宣教有著明確的目標，且目標是護患一起確定的；給予患者足夠的尊重和激勵，杜絕說教語言；關注對宣教成效的測評，當場讓患者反饋。如開展飲食教育時，可將目標分為7次進行：第一次，食管和心房在生理結構上的聯系(鄰近)；第二次，房顫手術總體過程(手術過程)；第三次，房顫手術或對食管的影響(導致食管壁變薄)；第四次，術后進食對食管可能帶來的影響(食物粗糙的話，可能刮傷食管壁)；第五次，列舉出術后6個月以內能夠攝入的食物類型(半流質、軟食)；第六次，食用非醫囑食物或會引發的癥狀(心房食管瘺)；第七次，出院后需要禁食和就醫的具體情形。通過宣傳冊、圖片、實物等進行講解，同時與患者開展充分的互動。介紹的內容當場收集患者的反饋，在完成一次教育目標后，再選擇下一次的宣教目標。患者出院后1個月的隨訪反饋信息為5例患者可清楚講出飲食注意事項，6例患者全部能夠講出需禁止的具體情形，同時能在第一時間尋求醫療幫助,并根據飲食方面的健康宣教開展自我管理。

2．4 延續性護理

由于術后2～45d是心房食管瘺的高發期，所以患者出院后給予延續性護理特別重要[13]?；颊叱鲈呵?，向其分發《房顫患者自我管理》宣傳冊。宣傳冊內容包括：介紹房顫手術、交待圍手術期需要患者配合的事項、遵醫行為的重要作用及術后飲食方面的規定、出院后患者的自我監測事項、感覺不舒服時的處理策略以及隨訪要求等。在手冊后頁附具體的“房顫隨訪登記卡”，依據隨訪要求將各個隨訪日期加以備注，并將開展電生理操作的相關醫生的聯系電話附上，以便于患者在出院后感到不舒服時能及時向醫生咨詢。通過網絡渠道，為6例患者創建微信群，方便患者線上咨詢，亦可推動病友之間的相互溝通。6例患者出院后1個月內，每周開展一次電話隨訪，掌握患者是否存在相關體征、癥狀及自我管理狀況，同時加強宣教和隨訪提醒。

3 小結

本文6例患者通過采取如下措施，如早期識別、隨時監測重點癥狀以及teach-back植入式飲食健康教育，對于出現先兆癥狀的心房食管瘺患者加以科學管理，有效管控了相關癥狀，并且強化出院后的延續性護理，未導致死亡之類的嚴重并發癥。