老年性黃斑變性，早治療保視力

黃曉旭

（成都東區愛爾眼科醫院，四川 成都 610056）

老年性黃斑變性是當前常見的一種黃斑區視網膜組織退行性病變，一般情況下，發病年齡在45歲以上。老年性黃斑變性，必須盡快進行治療。患者會出現視物變形、視物模糊、視野中央黑影、視力顯著下降等癥狀，及時的臨床診斷和治療很關鍵，否則可能致盲。

1 老年性黃斑變性的臨床癥狀

老年性黃斑變性的發生與自身因素和外在因素均有一定的關系，結合疾病的流行病學概況，老年黃斑變性只有進行合理的患者教育，及時的診治，才能延緩病情發展，降低致盲的概率。

1.1 老年性黃斑變性的分期如下

（1）無老年黃斑變性：眼底檢查沒有或僅有很小的玻璃膜疣；

（2）早期老年性黃斑變性：同時存在多個小的玻璃膜疣，少量中年等大小的玻璃膜 疣’

（3）中度老年性黃斑變性：廣泛存在的中等大小的玻璃膜疣，至少一個大的玻璃膜疣或地圖樣萎縮未涉及到中心凹；

（4）晚期老年性黃斑變性：累及中心凹的地圖樣萎縮或出現脈絡膜新生血管

1.2 老年性黃斑變性的類型

（1）干性老年性黃斑變性

干性老年性黃斑變性通常為雙眼發病，雙眼病變嚴重程度基本對稱持平，呈現出同步發展的態勢。結合干性老年黃斑變性的臨床特點及臨床病程發展變化規律分析，早期患者起病隱匿，部分無明顯癥狀或僅出現輕度視力下降，在后續一段時間保持正常，在視野檢測中，一般采取青或者黃色的檢測視標進行檢測，可能檢測出5°-10°中心相對性暗點。Amsler方格表檢查，可發現陽性表現，還可能存在大視癥或者小視癥。晚期出現萎縮性改變的病例，視力會出現嚴重損害，可能會有絕對性中心暗點，眼底檢查可發現，玻璃膜疣以及中心凹區域大片淺灰色萎縮區。干性老年黃斑變性的患者病程比較長，早晚期病例的臨床體征常有交叉，很難徹底分開。

（2）濕性老年性黃斑變性

濕性老年性黃斑變性的特點是來自脈絡膜的新生血管突破視網膜色素上皮層，進入視網膜，新生血管會出現出血、滲出從而引起黃斑出血水腫，組織結構破壞，病程長者，可以出現病灶瘢痕化改變，嚴重破壞黃斑區正常組織結構，引起視功能明顯減退。濕性老年性黃斑變性的發展過程通常包括滲出前，滲出與結瘢痕三個階段，雙眼常先后發病，視力下降較急而顯著，早期主要為視物模糊，視物扭曲變形等，部分患者可表現為自覺狀態下的中心視力顯著下降，閱讀困難，部分患者可表現為色覺異常，部分可表現為眼前黑影、閃光感，部分還可表現為主訴狀態下的中心暗點。

2 老年黃斑變性的檢查

由于老年性黃斑變性的患者病情可能會存在不同的嚴重程度，尤其在早期無明顯臨床癥狀時，患者容易忽略掉其實已經發病的病情，如果家族成員中有人患有老年性黃斑變性，那么建議50歲以上進行定期的常規眼底檢查，若檢查結果異常，應該及時進行詳細全面的進一步專項檢查，如造影、血流OCT等檢查，從而全面評估患者的病情嚴重程度，為治療方案的指定及與患者溝通病情，判斷預后提供理論依據。對已經出現臨床癥狀的患者，建議進行全套的眼底確診檢查，包括眼底照相、OCT、FFA，ERG等檢查，目前OCTA的問世，對于某些造影劑過敏或高齡無法進行造影檢查的患者，是更好的選擇。

3 老年性黃斑變性的治療

我國已經進入老齡化社會，老年性黃斑變性，已經成為老年人的主要致盲眼病，要提高對其危害的應有重視程度，強調早期發現，早期治療，及時正確的將一些有循證醫學證據的治療技術應用到臨床治療之中。隨著臨床醫學的不斷發展，老年黃斑變性的治療手段已經有了很大的改進，治療手段多樣化，且有效性相較以前都有了很大的提升。控制血壓、血糖等基礎身體治療，注重飲食的合理性，增加白肉及胡蘿卜素的攝入，戒煙，盡量避免紫外線的直射，出門勤帶墨鏡等都屬于老年黃斑變性的基礎治療方法。

3.1 光動力學療法

光動力學治療的過程中借助的是外部能量進行治療，將一種特殊的光敏感劑注射到患者的血液中去，藥物與眼部黃斑區異常的新生血管受體結合，在光照誘導下，破壞新生血管，達到治療作用。但因遠期療效觀察，光動力治療可能造成脈絡膜萎縮變薄，視力預后差于不進行光動力治療的患者，故目前已經退出臨床一線治療的隊伍，但在老年華黃斑變性PCV的亞型中，對反復抗新生血管治療無明顯療效時，建議結合光動力治療，效果更佳。

3.2 抗新生血管（VEGF）治療

抗VEGF治療藥物在眼科的問世具有里程碑式的意義，把老年黃斑變性從無特效治療帶到了可以治療的新時代，抗VEGF治療目前已經成為了臨床上老年黃斑變性的主流治療方式，且其臨床效果明顯，隨著眼底病學的不斷發展，抗VEGF的藥物種類不斷增多，目前臨床上已經具有有三種治療藥物可選，分別為雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普，患者有了更多的治療選擇，當出現一種藥物的耐藥后，還有其他的藥物可選擇，同時，因為藥品競爭的出現，藥品價格也相較以前有了明顯的下降，對于患者而言，這無疑是福音。現有研究證明，老年黃斑變性患者眼內的VEGF因子是顯著升高的，抗VEGF藥物通過與眼內VEGF受體結合，從而達到消滅新生血管的治療。目前抗VEGF藥物的給藥方式主要是玻璃體腔注射，為了避免術后眼壓升高，多選擇單次劑量0.05ml的給藥劑量，治療方案首選國際認證的3+PRN的治療方案，即基礎治療每月1針，連續治療3月，后根據患者病灶及臨床癥狀決定是否需要再次注射治療。需要注意的是，玻璃體腔注藥為有創治療，且因治療多為多次反復注射，老年黃斑變性多為中老年人，群體身體狀況欠佳，眼內炎發生概率會較普通治療病人高，故臨床中應盡量避免眼內炎的發生，加強圍手術期監控及用藥。抗VEGF治療在眼底病的運用時間已有數年之久，從臨床數據來看，經過抗VEGF治療的病人的基礎視力會明顯好于未經治療的患者，兩者是具有統計學意義的差異的。

3.3 藥物治療

除去明確有效的玻璃體腔注藥抗VEGF治療藥物選擇，目前亦有口服的抗VEGF藥物正在進行臨床試驗中，期待其治療效果有新的突破，從而可以避免反復注射所帶來的臨床風險。同時，額外的一些葉黃素，玉米黃素、微量元素等，活血化瘀的口服藥等在臨床中也有使用，用于老年黃斑變性的輔助治療，促進積血水腫吸收等。多中心臨床研究得知，長期服用葉黃素、微量元素和多種維生素等能保護眼部，降低發病概率。

3.4 飲食干預

一般情況下針對老年性黃斑變性家族史的案例，可進行進行飲食上的指導和幫助。蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物質，其中有微量元素、多種維生素和葉黃素等，在治療中多食用蔬菜和水果等。魚類有很多不飽和酸，本身有較強的抗氧化能力，建議多吃。補充抗氧化能力之后，可以滿足患者的要求。

3.5 宣傳指導

老年性黃斑變性的發生對當前社會發展有一定的不良影響，屬于常見的一種老年疾病，近些年老齡化程度不斷加劇，老年性黃斑變性的發病率逐年上升，患病本身造成的患者生活質量下降，使得該疾病已經成為威脅公共衛生的基本問題。因此可積極開展宣傳和指導，醫療技術在不斷進步，老年黃斑變性的治療已經取得了突破性的進展，目前可防可治，如果可以盡快發現，可及時進行治療，預后良好。