從“腎為胃之關”論治腎性水腫

孫宇婷，梁 碩，王 萍，趙大鵬,2*

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040）

水腫是體內水液潴留，泛溢肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證[1]。不同類型的腎炎和腎病都可導致腎性水腫，發生機制主要是由于各種因素引起的腎臟中鈉水排泄減少，導致鈉水潴留，細胞外液異常蓄積引起水腫。一般來說腎性水腫的臨床癥候主要表現在晨起時發現眼瞼以及面部首先出現水腫，此后迅速發展為全身性水腫，通常還會伴隨尿量的異常、高血壓和不同程度的腎功能損害等相關體征。古代醫家對腎性水腫的臨床癥狀也有詳盡的介紹和論述，《靈樞·水脹》記載：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也[2]。”

1 理論簡析

“腎為胃之關”的理論來源于《素問·水熱穴論》，謂：“帝曰：腎何以能聚水而生病? 岐伯曰：腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”。在《說文解字》中“關”譯為“把守門戶”，故可以將“腎為胃之關”理解為“腎是胃的閘門”，腎主水，開竅于二陰，在人體水液代謝活動中起著極其關鍵的作用。腎好比一道關口，承接臟腑活動所產生的濁液，如若關口起閉失效，則會引發水腫或小便不利等表現。因脾胃二者在經絡上互為絡屬，構成表里，在生理結構上互相聯系，在病機變化上互為影響，二者陰陽燥濕相濟，氣機升降相因，水谷納運調和，所以其“胃”還應包含脾。

2 腎為胃之關與腎性水腫的關系

各個臟腑協調配合共同完成了水液代謝的基本過程，《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五臟陰陽，睽度以為常也”[3]。飲食水液進入到胃后，經由胃受納腐熟，脾氣運化為水谷精微，其中一部分水液經由脾向上輸于肺，通過肺氣宣發化為汗液排出體外，還有一部分的水液經由肺氣肅降至三焦，三焦氣化向下輸送至膀胱，成為尿液生成之源，在膀胱中的水液，經腎的蒸騰氣化，其中屬其清者上輸于脾，重新參與水液代謝，余下的屬濁者經由膀胱氣化轉為尿液，最后排出體外。在此過程中，雖然未明確提到腎，但是膀胱與腎在經脈上相互絡屬互為表里，二者共同作用完成了尿液的生成、貯存和排泄。膀胱能否正常貯尿排尿取決于腎氣的充盈程度，若腎氣不足，失于氣化，或固攝無力，則膀胱開闔失度，可見水腫、尿少、甚至癃閉或尿失禁。《醫門法律》云：“胃為水谷之海，水病莫不本之于胃，……然其權尤重于腎。腎者，胃之關也。腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關門大開，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通而為腫[4]。”在水液代謝的過程中，胃攝入水液并將其運化，故胃為水液代謝之“上源”，尿液的排泄主要是膀胱的生理機能，但其主要受到腎氣的調控，故腎為之“下源”。腎主水，體現在腎氣對參與水液代謝的臟腑的調控和促進作用，各臟腑在腎氣的作用下，使水液代謝的各個環節正常運行，并發揮其正常的生理作用，可以說腎氣調節貫穿著水液代謝的始末。

3 腎性水腫的治療

本文主要從“腎為胃之關”淺談腎性水腫，故腎性水腫的治療主要從腎和脾胃兩方面著手。腎與脾胃在五行上相生相克，具體體現在脾胃五行屬土，腎主命門之火，火能生土。腎五行屬水，土能克水。

3.1 培土制水

脾陽虛衰，水液失于脾氣的推動，致津液輸布障礙，水為有形實邪，土不制水，水邪妄行，泛溢于肌膚而水腫，總體治療大法為培土制水即健脾溫陽利水。《景岳全書》說：“凡治腫者，必先治水，治水者必先治氣”。可見要治療水腫，必須先治理氣機，氣的調暢，是水液循行的動力。若氣機逆亂，則會出現水液妄行的病變，或水隨氣生之水氣凌心，或水隨氣降之水腫。脾陽的溫煦與充盈是氣機調暢的首要條件之一，脾胃為水液代謝之樞紐，脾胃虛弱，升降失調，津液化生異常，形成痰飲及水濕等病理產物，進一步阻滯氣機，則會加重水腫。《景岳全書》云“水唯畏土，故其制在脾”。《丹溪心法》云：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當以參、術補脾，使脾氣得實，則自健運，自能升降運動其樞機，則水自行。”[5]水腫因病理性質可分為陽水及陰水。陽水多由感受風邪，水濕浸漬所致，腫處繃急光亮，病勢急，病程短。陰水多由脾腎虛衰所致，腫處腠理疏松，病程較長，病勢較緩。陰水和陽水雖有其各自的病理特征，但在特定的情況下又可相互轉化。若陽水失治誤治或久治不愈，正氣日漸虛損，水邪日盛，則可轉化為陰水。若陰水日久感受外邪，使腫勢加重，表現出陽水的特點，但本質仍為陰水，此為本虛標實之證，在治療時應先治其標，后治其本。

3.2 益火補土

水濕之邪積聚日久，腎陽受損，蒸騰失司，火不暖土，脾陽不振，脾腎兩虛，陰寒內盛，脾陽不升而水谷下祛，故水液泛濫肌膚，水腫以腰以下為甚。故在治療脾腎陽虛的水腫時，應以益火補土即溫脾益腎化水為治療大法。濟生腎氣丸為治療腎陽虛衰，氣化失司導致的水腫首選方劑，主要由熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、附子、牛膝、車前子組成，主治腎陽虧虛，陰水不化諸癥[6]。方中附子、肉桂藥物溫補命門之火以溫養脾土；熟地黃、牛膝滋腎益陰；山茱萸、山藥補肝益脾；茯苓、澤瀉、車前子利水消腫；少量牡丹皮以防滋膩太過而清熱。本方注重脾腎同治，使腎火旺而脾土足，水液循于其道，水腫自消。

4 結 語

言而總之，腎性水腫發病原因多樣，外邪侵襲、稟賦不足、久病所傷，脾腎虛衰等都可致使人體水液運行失常，泛溢肌膚而致本病。腎性水腫通常容易復發，纏綿難愈。治療上應注意區別水腫的陰陽及病變的臟腑，還應兼顧虛實，因人制宜，辨證論治。從“腎者胃之關”理論可得出，腎性水腫應注重應用溫陽補脾益腎、化氣利水消腫之法來治療，且本病應著重胃腎同治。脾胃受納腐熟水谷，化為精微充養腎，二者相互資生，不斷促進，相得益彰。健運脾胃，腎氣充盈，腎陽溫煦脾土，則水有所歸，水腫愈。