益氣化瘀法治療自發性氣胸

張伊菲，朱振剛*

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

自發性氣胸是指肺實質或者胸膜在無外源性因素的影響下發生破裂，致使肺內氣體積蓄在胸膜腔內的一種疾病，根據是否存在原發病可將其分為原發性自發性氣胸與繼發性自發性氣胸，其臨床癥狀主要可表現為突發性胸痛，伴或不伴呼吸困難。在2015年歐洲呼吸學會的自發性氣胸診斷與治療說明中說到：對于除張力性氣胸以外的自發性氣胸，應根據其初始臨床癥狀的嚴重程度而非氣胸面積大小來決定治療方案，建議臨床癥狀輕微患者采取保守治療，病情惡化時可采取有創的治療方式[1]。而中醫以整體論治和辯證論治為核心，可根據病人體質及證型的不同立法制方。余曾于臨床跟隨導師使用中藥治療一自發性氣胸患者，收獲頗多，現介紹如下，以饗同道。

1 醫案介紹

田某，男，65歲，主訴：間斷咳喘10年余，加重伴胸痛1周。患者既往慢性阻塞性肺疾病病史10年，平素不規律吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑（50 ug/250 ug）治療，癥狀控制一般。1周前，患者因感冒后出現咳喘加重，勞累后加重，無發熱，曾于某社區診所行對癥止咳平喘治療，癥狀未見明顯好轉，就診于我科門診。現癥：患者神情，精神弱，咳嗽，咯少量白色粘痰，間斷喘憋，勞累后加重，偶有右側胸痛，神疲乏力，納寐欠安，二便調，舌質黯淡，可見瘀點，苔薄白，脈弦滑。查體右肺呼吸音減低，右肺呼吸音粗。既往高血壓病史3年，規律口服厄貝沙坦5 mg，qd，血壓控制在125/80 mmHg左右。查胸CT示：右側氣胸、右肺結構部分受壓、縱隔稍向左側偏移、雙肺氣腫。診為中醫診斷喘病氣虛血瘀證；西醫診斷慢性阻塞性肺疾病、氣胸（右側）、肺氣腫。

考慮患者高齡，伴有慢性呼吸系統疾病，基礎營養狀態較差，故收入病房進行治療，初步治療方案為予以營養支持、吸氧、止咳平喘等對癥治療，暫不予胸腔引流穿刺。中醫治以益氣化瘀，止咳平喘，處方如下：當歸20 g，川芎10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，枳殼10 g，黃芪30 g，白術10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，三七3 g（沖服），佛手10 g，紫蘇子10 g，桔梗10 g，白及10 g，瓜蔞10 g，甘草10 g。共3劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

服藥期間，患者未再發喘息，咳嗽癥狀明顯好轉，胸痛癥狀消失，效不更方，繼服上藥7劑。10天后復查CT：右側氣胸已基本吸收。

2 討 論

古代中醫文獻中并無自發性氣胸這一病名，但傳統文獻中關于“肺脹”、“喘證”、“胸痹”等描述中包含了其臨床表現。如《靈樞·脹論》：肺脹者，虛滿而喘咳[2]。《金匱要略，肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：上氣喘而躁者，屬肺脹[3]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》：胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心[3]。《景岳全書·喘促》實喘者，胸 脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，唯呼出為快[4]。《諸病源候論·上氣鳴息候》：肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故上氣喘逆鳴息不通[5]。亦學者認為本病多發生于慢性肺系疾病久治不愈后，其發病機理總緣肺虛損、津氣耗傷嚴重，以致肺葉枯萎，屬肺萎范疇[6]。現代中醫總結自發性氣胸病因有外邪乘肺、咳喘損肺、創傷肺膜及用力努責等[7]。病位在肺，病機為氣機壅遏，肺失宣發肅降。

自發性氣胸的發病機理為氣體通過破壞的臟層胸膜進入胸膜腔，故胸膜的修復能力在患者愈后中起關鍵的作用。在本例病案中，患者慢性阻塞性肺疾病病史多年，肺泡長期處于肺泡內壓力過高的狀態下，在肺部組織長期營養不良的情況下，肺泡耐受壓力與彈性的能力降低[8]，易發生自發性氣胸，另外肺組織過度充氣膨脹，遠端肺組織彈力減退，容積增大[9]，發生氣胸后自我修復能力下降。正如《素問·痿論篇》：“脾主身之肌肉……發為肉痿。”又如《素問·太陰陽明論》：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”[10]《不居集》言“人之一身，脾胃為主……斯無病也。[11]故培補脾氣可促進水谷精微的運化輸布，氣血生化有源，血液運行有力，筋骨肌肉方可得以新生，進而提高胸膜修復能力。

在本病案中，患者年逾六旬，素體肺脾氣虛，久病正氣已傷，氣虛為本病之本，一則氣虛無力運行津液，津液停滯不行則化濕生痰，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰聚于肺，日久則為伏痰，加之外邪襲表，引動內伏之痰，氣逆痰阻，故而出現咳嗽喘息；二則氣為血之母，氣行血亦行，血至氣亦至，氣虛易致血瘀，不通則痛，故出現胸痛臨床表現。患者本虛為本，損肺者補其氣，虛則補其母，辨為氣虛血瘀證，以補中益氣湯合血府逐瘀湯治療，培補正氣，益氣化瘀。方中黃芪升陽固表，補中益氣，配伍升麻更增強其升陽之功；白術健脾補氣和中，與黃芪合用，增強其益氣之功效；陳皮、紫蘇子、佛手、枳殼理氣和胃，寬胸行滯；氣虛則血液運行不利，日久則瘀，血為氣之母，氣虛日久，營血亦虧，加當歸、川芎合營養血，補而不滯；三七活血化瘀止痛；瓜蔞止咳化痰；白及收斂生肌；桔梗為“舟楫”，引藥入經；甘草調和諸藥。本方以補中益氣湯合血府逐瘀湯并用，益氣與化瘀并行，益肺脾之氣，行血分之瘀滯，解氣分之郁結，改善病變部位的血液循環而加速傷口愈合及氣體吸收。

綜上所述，對于無法行有創治療的自發性氣胸患者，中醫辯證論治在加速氣體吸收及傷口愈合，縮短病程方面存在巨大優勢，在自發性氣胸的保守治療中不失為一種有效的治療方法。