回顧性分析經眶上鎖孔人路顱內動脈瘤夾閉手術的方式與選擇

鄧承能，謝 堅，陳志俊

（玉林市紅十字會醫院，廣西 玉林 537000）

顱內動脈瘤是導致自發性蛛網膜下腔出血的常見原因，該疾病是指患者的腦動脈壁的異常膨出部分，目前臨床上對于該疾病的發生原因尚不清楚，且顱內動脈瘤以先天性動脈瘤多見，可發生于各個年齡階段，其中以40-60歲最為常見[1]。大部分顱內動脈瘤發生與患者的腦底動脈環前半部，患者的臨床特點為腦血管痙攣、自發性腦出血、動眼神經麻痹等，隨著疾病的進展，顱內動脈瘤不斷發展，若是出現顱內動脈瘤破裂，對患者的生命健康危害較大，顱內動脈瘤破裂也是導致死亡的重要原因，因此及時的采取手術治療十分關鍵。對于顱內動脈瘤，臨床上多選擇單側入路、雙側入路以及腦血管介入治療，對于常規的開顱手術而言，常常選擇單側入路；隨著外科手術的不斷發展，經眶上鎖孔入路顱內動脈瘤夾閉手術在臨床上運用廣泛，與常規入路不同，經眶上鎖孔入路解剖結構更加接近鞍區中線部位，用于顱內動脈瘤夾閉手術效果顯著，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 從我院2017年1月-2019年12月接受經眶上鎖孔入路顱內動脈瘤夾閉手術的患者中選擇50例進行回顧性分析，年齡在36-70歲之間，平均年齡在（52.28±3.91）歲；所有患者均屬于蛛網膜下腔出現發病，其中伴隨嘔吐患者45例、伴隨惡心43例、伴隨突發性頭痛44例，存在意識障礙的患者23例，存在腦膜刺激征陽性患者49例，伴隨動眼神經麻痹12例。

1.1.2 影像學檢查 50例患者在入院后完善頭顱CT、DSA造影檢查，動脈瘤位置：前交通動脈瘤16例、頸內-后交通動脈瘤24例、大腦中動脈瘤10例。

1.1.3 腦血管痙攣檢測 所有患者在手術前、手術后3天、手術后7天、手術后10天行頭顱彩色多普勒超聲檢查，根據大腦中動脈平均血流速率，將患者的腦血管痙攣程度進行分類，重度：大腦中動脈平均血流速率＞200cm/Sec；中度：140cm/Sec＜大腦中動脈平均血流速率≤200cm/Sec；輕度：120cm/Sec＜大腦中動脈平均血流速率≤140cm/Sec。

1.2 方法

所有患者均接受經眶上鎖孔人路顱內動脈瘤夾閉手術，具體操作如下：固定患者的頭部，依照病灶所在位置對側轉10°-30°，后仰10°-15°，在患者的眉眶上切跡向外作一個橫形切口，切口長度為3-4公分，使用氣鉆銑刀沿著患者的眶上緣額骨顴突處作一個1.5×2.5公分的骨窗，根據手術需要，必要時可將患者的蝶骨嵴、眶頂突出部分進行磨除，硬膜弧形部分切開并懸吊，在顯微鏡下充分打開腦池，將腦脊液放出后降低顱內壓，必要時可采取腰穿引流，腦動脈分離以及夾閉過程與常規外科手術相同，對于硬膜縫合、硬膜缺損均采用熱工腦膜修補術，鉆孔使用醫用膠帶進行固定。術后防治腦血管痙攣，可采用鈣離子拮抗劑治療，可在患者的腦池內灌注尼卡地平或者采用免疫抑制劑治療。

1.3 統計學方法

2 結 果

50例接受經眶上鎖孔人路顱內動脈瘤夾閉手術的患者，手術全部成功，其中有5例患者在手術中出現動脈瘤破裂出血，5例患者在手術后出現腦水腫、腦血管痙攣行去骨瓣減壓術；術后完成多普勒超聲檢查，提示其中18例患者存在不同程度的腦血管痙攣，有4例為癥狀性腦血管痙攣，輕度患者10例，中度患者7例，重度患者1例；1例患者存在輕度偏癱，1例存在單側下肢偏癱，其余患者均恢復良好。

3 討 論

顱內動脈腫瘤的發生率約為2%-45%，其中雙側顱內動脈瘤的占據20%-40%，致死率較高[2]。對于顱內動脈瘤多選擇血管介入治療、動脈瘤夾閉術治療，由于血管介入治療對動脈瘤的位置以及形狀要較高，故而運用受限。開顱夾閉手術包括雙側入路、單側入路，雙側入路對機體傷害較大，患者術后并發癥發生率高；而單側入路則對動脈瘤的位置要求較高，故而運用也受到一定的限制[3]。鎖孔手術是借助顯微鏡或者內窺鏡通過小骨窗進行的顯微外科技術，該手術具有微創性，通過鎖孔效應能夠觀察到患者腦深部病變，視野范圍更大，適用于顱內動脈瘤、顱底腫瘤手術。臨床上使用較為廣泛的手術入路為單側入路、雙側入路以及腦血管介入，但是由于顱內動脈瘤手術較為復雜，若是選擇傳統的入路，患者術后創傷較大，術后恢復效果欠佳[4]。

常規的開顱手術可以處理大部分的顱內動脈瘤，且獲得的手術效果較為滿意，但是大部分患者手術后創傷較大，恢復較慢，且術后并發癥發生率較高，與其他入路手術相比，鎖孔手術的優點在于其具有微創性，手術中大多數病人無需輸血，手術后恢復較快，美觀度得到保證，由于骨窗較小，在手術過程中需要多次調整顯微鏡角度，這就要求手術醫生具有豐富的外科手術經驗，在手術過程中，需要根據患者的病灶大小、病變性質、病灶位置進行精確的把控，從而選擇最佳的手術入路，在手術時，切口盡可能的要避開眶上神經，從側裂池遠端應充分打開腦池，將腦內腦脊液流出，從而降低顱內壓，必要時可以進行腰穿引流，盡可能的減少老祖宗的直接牽拉[5]。

本次研究中，50例患者均為接受顱內動脈瘤夾閉手術則，全部選擇經眶上鎖孔人路，所有患者手術均順利，在手術后，完成基礎檢查，超聲檢查50例患者中有18例患者存在不同程度的腦血管痙攣，占比36%，有4例為癥狀性腦血管痙攣，輕度患者10例，中度患者7例，重度患者1例；1例患者存在輕度偏癱，1例存在單側下肢偏癱，其余患者均恢復良好。從以上結果初步判斷，絕大多數適合采取經眶上鎖孔人路顱內動脈瘤夾閉手術，且術后患者的恢復效果較好，與其他入路的手術相比，大多數病人不需要輸血，但是經眶上鎖孔入路對手術操作者要求較高，需要醫生具有豐富的手術經驗[6]。

綜上所述，顱內動脈瘤夾閉手術選擇經眶上鎖孔入路，患者的治療效果較好，術后恢復效果較佳，該手術方案值得推廣。