甘草干姜湯理法內涵鉤玄

浙江中醫藥大學 杭州 310053

仲景用方，藥簡力宏，法理之妙，驗于方藥。甘草干姜湯方僅甘草、干姜兩味藥，是仲景方中精簡小方的典型代表，見于《傷寒論》第29條、第30條和《金匱要略》肺痿篇第5條。原文中此方分別用治于陰陽兩虛證與肺痿病，此二者皆非小病，而仲景僅用2藥治之，其用方之妙令人嘆服。然方藥之妙皆以理法為基，細究原文，可知甘草干姜湯有“復其陽”和治“上虛不能制下”兩方面的應用，其內蘊含仲景理法之妙。故筆者依循原文，對甘草干姜湯的理法內涵進行探討，以饗同道，敬希指正。

1 復陽氣，存津液

《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”《傷寒論》第30條與29條相似，但在細節處有所補充，條文為：“問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師曰言夜半手足當溫，兩腳當伸，后如師言，何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風，大為虛，風則生微熱，虛者兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參期間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內結，譫語煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽氣還，兩足當熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸……”

此二文論述了在陰陽兩虛證中以甘草干姜湯“復其陽”的應用，揭示了甘草干姜湯的第一層理法內涵，即存津液的理法?；颊甙Y見脈浮、自汗、惡寒、腳攣急等，似是中風之證，卻言用桂枝為誤攻其表，此為疑點，歷代注家多有爭論。然深究其證，便可知“小便數”為辨證關鍵?？v觀《傷寒》《金匱》，論及小便數者多涉陽明里熱內迫津液外泄與太陰里虛不能制攝津液兩類病機，29條所述應指太陰里虛層面的小便數，如同《金匱要略·水氣病篇》第4條言及的“然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗”，此太陰里虛津液不足之象，自不可與桂枝辛溫發散。由此可知《傷寒論》第29條所述為里虛病而非中風證。而依30條所言，其脈浮大，浮為風，大為虛，與虛勞病篇“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行”所述相似，可知此病與虛勞相關。故此里虛屬虛勞范疇，其中風之象實際上是津液外泄的表現，所以用發汗之藥會更耗散津血。而用桂枝攻表，依“病形象桂枝，因加附子參期間，增桂令汗出，附子溫經，亡陽故也”可知，“桂枝”代指桂枝類方，而偏重桂枝與附子溫陽解表散寒，如此則更易傷津血，即會出現“厥、咽中干、煩躁、吐逆”等津虧陽虛的表現，故用甘草干姜湯復其陽，再用芍藥甘草湯養其陰。

當下對于陽氣的認識一般是指功能而言，“復其陽”常以溫熱藥為主。但在甘草干姜湯中卻以甘草為重，且用至四兩這般大量，是干姜用量的兩倍，其更多發揮的是甘草甘滋補益津液的作用，干姜之溫反為其次。何以故？察《傷寒》《金匱》，可以發現仲景所論之陽常與津血等同。如《金匱》痰飲咳嗽篇提到“以其人血虛，麻黃發其陽故也”，原文論及苓甘五味姜辛夏杏湯的應用，其證形腫，本應用麻黃，因血虛之痹而易為杏仁，以麻黃發散性強，易耗津血之故，而文中用發其陽指代耗散津血，可見陽與津血實可等同。以此可知，仲景理法應用中，津液非專指陰性的濡養作用，尚指陽性溫煦的體現，補益陰液要重視津液，復陽氣亦要從津液中求，此即合甘草干姜湯配伍之法。如此可明《傷寒論》第29條桂枝攻表耗散津血則導致陽虛，其治以甘草補津為主，再兼干姜溫中以溫復津液的內涵。故甘草干姜湯復其陽的用法中體現了仲景的津液觀：津液包含陰陽兩方面，即濡養與溫煦作用，復陽養陰常以津液為先。

2 健中焦，保胃氣

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》第5條：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”此論述了甘草干姜湯在虛寒性肺痿中的證治，癥見吐涎沫、眩、多涎唾，其言“肺中冷”，實為上焦水寒凝澀，如《金匱要略》所言“水在肺，吐涎沫，欲飲水”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，皆為水寒侵襲上焦之象。另文中還提及遺尿、小便數等證，為下焦不能收攝的表現。此既涉上焦水寒，又有下焦失禁，皆非中焦之疾，為何獨用甘草干姜湯這一溫中劑來治？原文明言其為“上虛不能制下”故也，胡老希恕則認為此胃虛不能制下之義[1]。胃虛不能制下，下焦水飲上泛則成肺中冷，下焦失攝則失禁遺尿。此合甘草干姜湯的溫中用法，亦符合仲景保胃氣的基本原則。

甘草干姜湯于甘草補津中配二兩干姜，意在溫中焦胃氣，且在《名醫別錄》中亦言甘草“主溫中”，可明此方溫中保胃氣之用。條文中“上虛不能制下”，此上非指上焦，而指中焦胃虛不能制下，此為太陰病病機的體現。在太陰病的內涵中，中焦虛寒一方面水谷不化，水飲內生，另一方面不能制攝下焦濁水濁氣，導致水飲向上沖逆及向外妄泄[2]。上焦水寒可因下焦水飲沖逆引起，下焦失禁則會津液外泄，而此二者皆受中焦所主，故可取中焦而解上下二焦之病，此即甘草干姜湯在治肺痿中的理法體現。所以甘草干姜湯治肺痿體現了中焦的內涵：中焦胃氣承上制下，三焦之機，常以中焦為主。

3 法配伍，驗臨床

3.1 配伍應用

3.1.1 經方應用 甘草干姜湯組方精簡，常作為其他方劑的基礎方，其應用理法涉及胃氣與津液，是太陰病用方的基礎。在太陰方中，突出代表的有理中丸、四逆湯、甘姜苓術湯三方，其應用層次各有差異。理中丸為太陰里虛的代表方，其本于甘草干姜湯，而更增人參治胃虛、白術健脾利水，偏于溫補。四逆湯為太陰里寒的代表方，亦本于甘草干姜湯，而增附子溫陽散寒，偏于溫陽，故《傷寒論》第277條言“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。而在少陰病中亦以此方為代表，是著重于干姜附子湯這一方溫下焦真陽的應用，其中甘草仍大于干姜，寓存津復陽之法。甘姜苓術湯則為太陰水飲的代表方，雖仍用甘草干姜湯，但其干姜量大于甘草，更偏重溫中焦胃氣，再添茯苓、白術滲利水濕而成溫滲之方。

太陰里虛、里寒、水飲不僅是太陰病的核心病機，亦是少陰與厥陰里病的基礎，故在三陰病的諸多方劑中，多由此三方面演化。如類厥陰寒熱錯雜證的瀉心湯類方即由理中丸演化，其中尤以甘草瀉心湯為甘草干姜湯的應用代表，其證下利完谷不化、心下痞硬而滿，以胃虛為突出，故重用甘草，以補益中焦胃氣為中心而治寒熱錯雜之證。四逆湯為溫陽代表，在太陰層面，若兼里虛重者，有增人參補益而合理中法的四逆加人參湯，若再兼水飲者，則有增茯苓滲利的茯苓四逆湯；而在少陰層面，此方為少陰下焦虛寒的代表方，有通脈四逆湯等回陽救逆的應用。在治水飲方中，如苓甘五味姜辛湯是溫滲之法的應用體現，其應用于支飲，原文中癥見咳、胸滿等，蘊含溫中制下之意。

3.1.2 后世應用 后世醫家以此方化裁也有相類的應用。如附子理中丸化裁于理中，基于溫補法而更增附子以溫陽，故所治者較甘草干姜湯與理中湯之胃氣虛更偏于胃虛寒。溫脾湯本于四逆湯，而增人參、當歸、大黃、芒硝四藥，以溫陽法為中心，加大黃、芒硝，是取其瀉下除積，加人參、當歸，是取其益氣養血，故方由溫陽法轉為溫下法，以攻下寒積[6]。嚴氏[5]261的實脾散包含甘姜苓術湯的溫滲之法，又增附子合四逆湯之溫陽法，再增木瓜、草果化濕和中，厚樸、木香、大腹皮行氣利水，其治脾腎陽虛之陰水，以溫滲為主，而又重視行氣利水。此類應用與經方中的應用演化相類，皆以甘草干姜湯基礎上的溫補、溫陽、溫滲之法為中心，用于以里虛、里寒、水飲為基礎的各類病機。

此外，后世醫家對于甘草干姜湯治血病的應用亦多有闡述。甘草干姜湯治血病在治婦人妊娠下血的膠艾湯中有所體現，而鄭欽安[3]對此應用尤有獨到之處，其常用甘草干姜湯治內傷失血病癥，以此方能辛甘化陽而復陽氣，苦甘化陰而補陰血。故鄭氏治血病時，常于化陰之法中獨用或合用甘草干姜湯。而在配伍上，如《局方》增損四物湯[4]即應用甘草干姜湯治血法，再配當歸、芍藥、川芎、人參而治婦人氣血不足，其加減法中亦有類似仲景膠艾湯的組方應用。傅青主的生化湯[5]206也有類似用法，其于養血活血中也應用甘草炮姜以溫經止血。此類治血法亦體現津液內涵，是對津液陰陽觀的具體體現，雖在《傷寒》《金匱》中體現較少，而后世醫家對此則更為補充與完善。

3.2 醫案舉例 為證甘草干姜湯理法之實，現舉臨床驗案兩則。

3.2.1 補中制下的應用 舉浙江中醫藥大學曹靈勇教授醫案一則：李某，女，78歲，2018年10月23日就診。主訴：大便失禁3年?？滔掳Y：習慣性下頜脫臼；大便干結欠暢（服紅花籽油日2~3行，質可），大便失禁，每日呈顆粒狀掉出；夜尿2h/次；咽中有痰，能咯出；胸悶，心悸，自汗出；口干苦，不欲飲，飲能解渴；自覺疲倦乏力，夜臥下肢拘攣；納尚可，胃脘痞；脈浮細，下瞼淡紅偏淡，舌紅黯苔薄白膩，腹按稍滿，下肢腫。處方：甘草干姜湯原方。炒甘草24g，干姜12g，14劑。服藥后大便失禁及大便欠暢緩解，咯痰及胸悶心悸減輕。

患者以大便失禁為所急所苦，病屬下焦失于固攝。其癥見脈細、下瞼淡紅偏淡，知其津血不足，屬太陰血少；納尚可，胃脘痞，自覺疲倦乏力，屬太陰胃氣虛，運化失常；咽中有痰，能咯出，胸悶，心悸，不欲飲，苔薄白膩，腹按稍滿，下肢腫，有太陰水飲沖逆停聚之象；口干苦，飲能解渴，大便干結欠暢，稍有熱、燥、結。整體觀之，該患者屬太陰病，以胃氣虛、津血少、水飲沖逆為主要病機，雖有熱、燥、結，皆因于津血不足而失于濡養，由此可知其失禁是因胃虛不能制攝下焦、下焦失于收攝所致，故用甘草干姜湯溫補中焦以制攝下焦。

3.2.2 存津復陽的應用 引用謝詠梅[7]的驗案一則：王某，男，39歲?；夹”泐l數2年余。尿頻不分四季，不分晝夜，平均每天達15~20次。無尿痛，頗為痛苦，四處求醫。刻診：小便頻數，點滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色蒼白，乏力、時氣短，食欲欠佳，舌淡，苔白，脈微弱。方用甘草干姜湯：炙甘草60g，干姜30g，4劑。僅服2劑，患者欣喜若狂，告知小便明顯減少。服完后多年頑疾而獲痊愈。

該案為頑固性尿頻證，病屬下焦通利失常。觀其出汗、易感、手和背怕冷、面色蒼白等證，有表寒衛陽虛衰之象；乏力、時氣短，食欲欠佳，為胃氣虧虛；舌淡，苔白，脈微弱，津血陽氣俱不足。與上案相較，此案亦病在下焦，但其以陽氣虧虛為主，在表上津液渙散，衛陽不足，在里位胃氣虧虛，承奉制化失司，引起下焦通利失常，水飲滯下，故用甘草干姜湯溫復津液，補中制下以通利下焦。

4 小結

甘草干姜湯由4兩炙甘草和2兩干姜組成，其于原文應用于陰陽兩虛證與肺痿病，以2味藥而達四兩撥千斤之效，此中之妙令人嘆服。但方藥的應用皆以理法為基，故筆者細究原文應用，歸納出此方在臨床應用中的兩大理法內涵：一者關于津液，津液包含陰陽兩方面，復陽養陰常以津液為先；一者關于中焦胃氣，中焦承上制下，三焦之機，常以中焦為主，故中焦胃虛則不能制下，而有下焦濁水濁氣沖逆、外泄所致證候，治在中焦。此理法內涵拓展了津液與胃氣內涵，更深刻地體現了“保胃氣，存津液”這一原則。依此理法，可明甘草干姜湯方簡力宏之妙，也可明以此方為基礎方的配伍應用。由太陰里虛里寒水飲的配伍應用開始，至以此病機為基礎的少陰、厥陰諸證，其方藥皆以甘草干姜湯為基礎，可知三陰證治亦從津液與胃氣兩方面入手。后世醫家重視甘草干姜湯治血法的應用，其實質也仍未脫離津液這一理法范疇。由此可知，津液與胃氣是此方理法的核心，深掘其法，可探仲景用方之秘。