重型系統性紅斑狼瘡中醫辨治探析

浙江大學醫學院附屬兒童醫院 杭州 310003

系統性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)一種以形成抗核抗體為代表的多種自身抗體為特征、累及多系統多器官的炎癥性自身免疫性疾病[1]。其病因不明，但多數學者認為其與內分泌因素[2]、免疫學異常有關[3-4]。重型系統性紅斑狼瘡病情深重，危及到患者生命，現代醫學以激素和免疫抑制藥物為主，但存在毒副作用大、療效不一等諸多問題[5]。中醫藥具有整體觀念和辨證論治的特點和優勢，既往研究證明運用中西醫結合方法治療重癥SLE有增效解副作用[6]，如調節免疫、抗炎、調節內分泌、改善血流變性和微循環等[7]。SLE臨床上中醫證型相互錯雜，呈動態變化，在不同疾病階段（輕型或重型），會呈現不同的中醫病因病機及證候特點。重型SLE機體正處于自身免疫炎癥造成的組織、器官損傷階段，多伴有多系統損害，病情復雜，并發癥多，證素復雜多樣，使其成為重大難治性疾病，采用大激素、強力的免疫抑制藥物治療為主、中藥為輔的中西醫結合治療方案。根據SLE的病情重、抓住主證、執簡馭繁的辨治方法，重型SLE中醫證型呈現一定的規律。重型SLE常見分型有熱毒熾盛證、飲邪凌心證、飲熱迫肺證、風痰內動證，以下根據重型SLE不同分型探析其證型特點、病機、典型病案舉例、治法、方藥，以期對今后臨床應用中醫治療重型SLE有一定的幫助。

1 熱毒熾盛證

本證多見于SLE急性期或活動期，以發熱、皮膚紅斑、伴有全身熱盛癥狀為主要特征：高熱不退，斑疹鮮紅，煩躁面赤，口瘡，口咽干燥，甚或譫語神昏，關節肌肉酸痛，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，苔黃燥，脈滑數或洪數。本病多由熱毒侵淫、由氣入血、熬血致瘀、瘀熱交結、瘀熱熏灼、內傷及臟腑、外阻于肌膚所致。治宜清熱解毒，涼血消斑，清營活血，方選犀角地黃湯加桃紅四物湯加減。

病案舉例：趙某，女，20歲，大學生。2011年7月23日初診。患者1個月前無明顯誘因出現雙頰部紅斑，呈蝶狀對稱分布，日曬后加重。伴高熱持續不退1周，體溫高達39.5℃，雙側膝關節輕度紅腫疼痛，血抗核抗體及雙鏈DNA抗體陽性。診斷為SLE，患者高熱不退，應用激素藥物后，病情明顯好轉，要求中藥治療。癥見兩顴有紅色蝶形紅斑，煩躁不安，咽干唇燥，肢體困重，右脅脹痛，惡心納減，小溲短赤，舌質紫干，苔黃膩，脈弦數。中醫診斷為陰陽毒之熱毒熾盛證，治宜清熱解毒、涼血消斑、清營活血，方選犀角地黃湯加桃紅四物湯加減。處方：水牛角45g，生地15g，赤芍9g，紅花 9g，桃仁 9g，銀花 15g，黃芩 9g，青黛 9g，紫草9g，黃連6g，生甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑。2011年7月31日二診：高熱趨降，脈轉細數，患者神疲乏力，動則汗出，五心煩熱，考慮瘀熱初化，氣陰已傷，加玄參9g、麥冬9g、生黃芪15g。14劑。2011年8月20日三診：體溫正常，諸癥均減，面頰紅斑消退，膝關節疼痛漸失，乏力好轉，續服上方以鞏固療效。

按語：本病病初多呈瘀熱交結之象，若綿延不愈，耗氣傷陰，后期則每兼氣陰兩虧之證。故本案初診即用犀角地黃湯加桃紅四物湯以清熱解毒，涼血消斑，清營活血，乃取犀角地黃湯之意，以清營涼血；配紅花、桃仁等活血消斑，佐以黃連、銀花、青黛、紫草、黃芩、生甘草以清熱解毒。諸藥合方，共奏活血化瘀、清營解毒之功。二診針對瘀熱退而未盡、氣陰已傷之候，及時加入元參、麥冬、生黃芪等益氣補陰之品，攻補兼施、標本同治而奏效。

2 飲邪凌心證

本證多見于SLE活動期并發胸腔積液、心包積液，或心力衰竭，或狼瘡性腎炎致全身水腫，臨床表現以胸悶、氣急、水腫、心悸等為特征：胸悶胸痛，自汗短氣，心悸怔忡，心煩神疲，失眠多夢，肢端怕涼隱痛，或形寒肢冷，面晦唇紫或面色蒼白，喘促肢腫，舌質暗紅，苔灰膩，脈細數或細澀結代。治以益氣溫陽、活血利水，予木防己湯加減。

病案舉例：趙某，女，63歲，退休工人。2010年6月23日初診。患者SLE病史2年，3月前出現全身浮腫，診斷為狼瘡性腎炎、腎病綜合征，在杭城某醫院予激素加他克莫司治療2個月，病情未見好轉，浮腫加重，尿量加重，時有胸悶氣急，口唇發紫，咳嗽咳痰，肺部CT提示大量胸腔積液伴中等量心包積液。癥見焦慮不安，面浮肢腫，面部黑褐色斑疹，四肢末梢皮膚紫暗，自訴活動后胸悶氣急，腹脹如鼓，小便不利，舌質淡，苔白厚膩，脈細滑。西醫診斷為SLE，狼瘡性腎炎。大量胸腔積液、心包積液，中醫屬支飲之心脈瘀阻、飲邪凌心證。治擬益氣溫陽、活血利水，方用木防己湯加減。處方：木防己15g，桂枝12g，太子參20g，葶藶子 20g，茯苓 20g，白術 15g，甘草 6g，車前子 15g，制附子 9g，黃芪 30g，桃仁 9g，丹參 30g，澤瀉 10g。14 劑，水煎服，每日1劑。2010年7月8日二診。胸悶氣急、口唇發紫好轉，小便得利，仍感腹脹，上方加薏苡仁15g、蘇梗10g，改黃芪為20g。續服14劑。2010年7月26日三診。浮腫已減，咳嗽明顯減輕，舌質淡，苔白薄膩，脈細，上方去桂枝、葶藶子，改制附子為6g。14劑。2011年8月14日四診。無咳嗽，夜能平臥，浮腫明顯減輕，病情基本穩定出院，囑續服益氣溫陽、活血利水中藥鞏固治療。

按語：根據SLE合并大量胸腔積液的臨床表現，中醫學可歸入“支飲”范疇。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊……木防己湯主之。”方中木防己味辛溫，能散留飲結氣，功專利水，又主肺氣喘滿，桂枝辛熱，通血脈，開結氣，木防己合桂枝一苦一辛，行水飲而散結氣，桂枝與太子參合用溫陽益氣，化氣行水；茯苓、葶藶子瀉肺平喘利水，制附子助桂枝溫陽利水，黃芪、白術益氣行水，桃仁、丹參活血寬胸，車前子、澤瀉加強滲濕利水之功。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血利水之效。

3 飲熱迫肺證

本證多見于SLE活動期肺間質病變或SLE伴肺部感染、肺動脈高壓。以胸悶、氣促、咳嗽等癥為特征：胸滿憋悶，咳嗽氣喘，咯痰粘稠或黃白相間，心煩失眠，咽干口燥，腹滿便秘，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱化痰、宣肺平喘，方取麻杏石甘湯加減。

病案舉例：陶某，女，35歲，工人。2012年5月21日初診。患者系SLE病史4年，近1年來，反復胸悶氣急，診斷為狼瘡性間質性肺炎，長期用強的松等治療，反復出現肺部感染。4天前上呼吸道感染后，發熱，體溫38.5℃，咳嗽加重，伴胸悶胸痛，肺部CT提示間質性肺炎伴感染，經西醫抗炎治療，仍有低熱，咯痰黃稠，動則氣急，口干心煩，舌紅苔薄黃，脈細滑數。西醫診斷為SLE、間質性肺炎伴感染，中醫屬肺痹之肺虛飲停、痰熱阻肺證，治宜清熱化痰、宣肺平喘，方用麻杏石甘湯加減。處方：炙麻黃5g，杏仁6g，生石膏30g，生甘草 6g，野蕎麥根 30g，瓜蔞皮 15g，魚腥草20g，桔梗 6g，炙百部 20g，姜半夏 9g，麥冬 20g，五味子 9g，降香 5g，蘆根 30g，丹參 30g，漢防己 10g，積雪草15g。7劑，水煎服，每日1劑。2012年5月29二診：咳嗽，咯痰較粘，口干明顯，胸悶氣急仍有，舌質淡紅苔薄白，脈細滑。仍以清熱化痰、宣肺平喘為主，上方加南沙參12g、白英9g，續服14劑。2012年6月16日三診：發熱消失，胸悶氣急癥狀改善，舌質淡紅，苔薄白，脈細滑。上方去生石膏、野蕎麥根、魚腥草，加茯苓15g、黃芪30g，服21劑。2012年7月25日四診：諸癥好轉，補益肺腎以鞏固療效。隨訪6月余，病情穩定。

按語：SLE合并間質性肺炎為以胸悶、氣急、咳痰、發熱等為主癥，中醫學可歸入“肺痹”“喘證”等范疇。SLE長期使用免疫抑制藥物治療，日久傷及肺氣，肺氣不足，肺失宣降，每因復感熱毒之邪，邪熱侵肺，痰、熱、瘀交阻。本案狼瘡性間質性肺炎伴急性感染，中醫證候以痰熱阻肺為主，雖因虛致實，但痰熱阻肺的標癥突出。急則治其標，以清熱化痰、宣肺平喘為先，方取麻杏石甘湯加減，小劑量炙麻黃辛溫，旨在宣肺平喘、大劑量生石膏辛甘大寒，清泄肺熱，杏仁降利肺氣，野蕎麥根、瓜蔞皮、魚腥草、蘆根清肺化痰，桔梗、炙百部、姜半夏宣肺利氣，麥冬、五味子養肺斂氣，漢防己利水益氣，降香降肺氣，丹參活血祛瘀。諸藥合用，共奏清熱化痰、宣肺平喘之效。痰熱阻肺的標癥好轉后，再施以黃芪、茯苓等補益肺氣治其本。

4 風痰內動證

本證見于狼瘡性腎炎合并狼瘡性腦病或神經系統損害，以癲癇樣發作、唇口麻木及相應的全身癥狀為特征：發熱，頭痛，精神錯亂，神志失常，或表情淡漠，或語無倫次，舌苔薄白膩或黃膩，脈弦細或弦滑。治以清肝熄風，滌痰開竅，方選天麻鉤藤飲合止痙散加減。

病案舉例：陳某，女，19歲，學生。2013年12月19日初診。患者SLE病史4月，合并狼瘡性腎炎，杭城某大醫院住院診治予激素及環孢素治療不理想，2周前無明顯誘因下，出現癲癇樣大發作，發作時口吐白沫，雙眼上翻，意識不清，考慮SLE合并狼瘡性腦病，經過德巴金等治療后，癲癇仍時有發作，轉診于中醫，癥見表情痛苦，煩躁不安，自訴發熱不惡寒，面紅口干，唇口發麻，伴頭痛頭暈，夜寐不佳，大便干結，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷為SLE、狼瘡性腦病，中醫診斷屬癲癇之肝火化風、風痰閉竅證。治擬清肝熄風、滌痰開竅，方選天麻鉤藤飲合止痙散加減。處方：天麻 15g，鉤藤 10g，姜半夏 12g，廣地龍 12g，全蝎3g，白僵蠶 12g，白附子 6g，黃芩 15g，柴胡 12g，丹參15g，丹皮 9g，白芍 30g，木瓜 9g，炙甘草 9g，淮小麥30g，夜交藤30g。7劑，水煎服，每日1劑。2013年12月27日二診：情緒好轉，無發熱，但仍有癲癇小發作，間隔時間延長，夜間手足有抽動，小便不利，舌紅苔微黃膩，脈弦細，上方去黃芩，加薏苡仁15g、麥冬15g。續進14劑。2013年1月23三診：癲癇未見發作，僅手足抽動，胃納欠佳，上方去白附子、全蝎、廣地龍，加神曲15g、白術15g。14劑。2013年2月12日四診：諸癥好轉，病情穩定，繼續上方鞏固治療，隨訪近1年未見復發。

按語：SLE合并狼瘡性腦病為臨床危急癥，以癲癇發作、四肢抽搐等為主要癥狀，中醫學可歸入“癲癇”“痙證”范疇。本案患者素體肝氣不舒，風痰較盛，又加激素及環孢素使用，致使肝主諸筋之功失司，狼瘡性腦病的發生常由肝火擾心、風痰閉竅，或肝陰血不足、血虛動風而引起。根據癥候表現，本案合并繼發性癲癇屬肝火擾心、風痰閉竅之證。故治療應以清肝熄風、滌痰開竅為主。方選天麻鉤藤飲合止痙散加減，天麻配鉤藤清肝熄風為主藥，全蝎配白僵蠶、白附子滌痰開竅，熄風止痙，姜半夏、廣地龍滌痰通絡，黃芩清肝利濕，淮小麥、夜交藤寧心安神，木瓜配白芍、生甘草滋陰柔肝，諸藥配伍精當，共奏清肝熄風、滌痰開竅之攻。

5 結語

重癥SLE多系統、多臟器損害所致中醫證候有復雜多變的特點，堅持“辨證論治為核心，病證結合”的基本診治思路，在臨證時應以辨證為先，審因求機。只有辨證正確，才能因證制宜，準確施治，合理遣方用藥，視血瘀、水飲、痰飲之輕重隨癥加減，使疾病得到有效的診治。