發育性髖關節脫位病人治療后功能恢復情況的生存分析

史凌云，薛巧云，李思琦，王理瑛，吳 星*

（1.新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆830054；2.新疆醫科大學護理學院）

發育性髖關節脫位（developmental dislocation of the hip，DDH）是臨床常見的一種畸形疾患[1]。部分患兒隨著身體生長發育發生自然轉歸，不需要進行系統治療[2]；但大多數病人需要進行系統治療，且干預時間越早效果越好，治療成本越低[3]。目前，關于DDH 的研究主要集中于發病機制、篩查手段、臨床診斷、輔助檢查、治療方法、護理等方面[4-9]。從DDH 后期康復角度探索系統治療的實際效果和功能恢復情況的報道較少。本研究通過分析DDH 病人一般人口學特征、疾病臨床特點，評價DDH 病人治療后的功能恢復情況以及治療效果，以期為DDH 病人治療及治療后的功能康復提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從新疆某三級甲等醫院電子病歷系統中調取2015 年1 月—2019 年6 月DDH 病人的病歷信息，包括病人基本信息（如年齡、性別、職業等）、住院相關信息（如入院日期、病理診斷、治療方式）等。共調取689 例可以進行Harris 評分的DDH 病人初次入院治療數據作為基線調查數據，在病人初次治療后的1個月、3 個月、6 個月、12 個月進行隨訪。剔除手機號碼預留錯誤，手機關機、停機或無人接聽無法隨訪，以及拒絕配合隨訪的病人87 例，最終有602 例DDH 病人完成隨訪，失訪率12.63%，最終602 例DDH 病人納入研究。納入標準：①入院診斷為DDH 的病人，包括嬰兒期、兒童期、成人期DDH，髖關節慢性疼痛，早期骨性關節炎，步態異常和肢體短縮等疾病。②住院時間至少在3 d 以上。排除標準：①創傷性、藥物性等非DDH所致的髖關節脫位；②DDH 伴隨的其他疾病；③入院治療其他疾病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具及方法 采用自行設計的調查表進行調查、隨訪。研究者根據研究目的，查閱國內外相關文獻，自行設計DDH 病人髖關節功能調查表和DDH病人髖關節功能隨訪調查表，調查表的Cronbach′s α系數分別為0.803和0.819，顯示信度較好；經過KMO 檢驗得到問卷效度分別為0.682和0.606，顯示結構效度較好。

1.2.2 髖關節功能評價 目前，國內外髖關節功能評價主要采用Harris 評分[10]，Harris 評分是衡量DDH 病人手術是否成功的重要依據。量表包括疼痛、活動度、畸形、步態、功能活動5 個維度，滿分100 分，90 分以上為功能優良，80～89 分為功能良好，70～79 分為功能尚可，小于70 分為功能差[11]。

1.2.3 生存分析 隨訪資料中記錄了病人的生存結局及時間，以DDH 病人初次入院接受治療為起點事件，以DDH 病人隨訪6 個月后X 平片髖關節結構正常且Harris 評分等級為優良（≥90 分）作為終點事件，隨訪過程中病例失訪定義為刪失事件。隨訪時間以月為單位計算，采取電話訪談或現場面對面訪談兩種方式，在病人治療后的第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月進行隨訪，手機號碼預留錯誤、手機關機、停機或無人接聽以及拒絕配合隨訪的病人視為失訪。

1.2.4 統計學方法 以Epidata 3.1 建立數據庫，Excel 2010 對數據庫進行整理，應用SPSS 21.0 進行統計學分析。以Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，采用Log-rank 檢驗進行單因素生存分析，通過Cox 回歸分析影響DDH 病人功能恢復的相關因素。雙側檢驗水準均為α=0.05。

2 結果

2.1 DDH 病人一般人口學特征 納入的602 例病人中，男75 例，女527 例；小于2 歲（骨骼快速發育期，小兒學步期）0 例，2～4 歲（骨骼發育減緩期，小兒步行能力逐步完善）221 例，5～14 歲（骨骼發育加速期）66 例，15～20 歲（骨骼發育低潮期）21 例，21～44 歲（骨骼發育基本定型，為青年階段）169 例，45～59 歲（中年階段）110 例，≥60 歲（老年階段）15 例；病人來源：南部地區191 例，北部地區339 例，東部地區72 例；家庭月平均收入：＜1 000 元79 例，1 000～＜3 000 元151 例，3 000～＜5 000 元202 例，5 000～＜10 000 元141 例，≥10 000 元29 例。

2.2 DDH 病人髖關節功能恢復情況的Kaplan-Meier生存曲線估計 生存分析結果顯示，DDH 病人總體X線片髖關節結構正常且Harris評分達優良水平所用時間中位數為12 個月，見圖1。不同類型病人Kaplan-Meier生存曲線估計結果見表1。其中≥60 歲15 例病人中，11 例未滿足結局事件，成為刪失數據。

圖1 病人整體功能恢復情況K-M 生存曲線

2.3 影響DDH 病人髖關節功能恢復因素的Log-rank檢驗 結果顯示，不同年齡、文化程度、醫療保險、病人來源、治療方式、治療前Crowe 分型、治療延遲時間、家庭月收入的DDH 病人髖關節功能恢復差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 不同類型病人Kaplan-Meier 生存曲線估計結果

表2 DDH 病人功能恢復的影響因素分析（M） 單位：月

2.4 DDH 病人功能恢復影響因素的Cox 比例風險模型 通過建立Cox 比例風險模型結果提示，在相同隨訪時間下，60 歲以上的病人功能恢復至正常的可能是2～4 歲病人的0.116 倍（P＜0.05）；醫療保險為城鎮居民的病人功能恢復至正常的可能是城鎮職工病人的1.465 倍；家庭月收入為5 000～＜10 000 元和10 000 元以上的病人功能恢復正常的可能分別為家庭平均月收入 為1 000 元 以 下 病 人 的2.586 倍 和4.673 倍（P＜0.05）。變量賦值見表3，Cox 分析結果表4。

表3 變量賦值表

表4 DDH 病人功能恢復影響因素Cox 多變量分析

3 討論

本研究調查的醫院治療小兒病人方式為閉合復位術和截骨矯形術兩種。采用閉合復位術治療的病人，多數治療后前3 個月需要石膏固定，之后根據病人影像學檢查結果，調整石膏或支具繼續制動2～3 個月，然后再次復查，了解患兒的恢復情況，根據患兒情況選擇繼續固定還是去除石膏或支具進行功能康復。通常情況下，閉合復位術病人治療后制動時間為3～6 個月[12]，所以功能恢復時間相對較長。采用截骨矯形術的病人手術創傷大，需要待術后6 周左右復查時拆除石膏并更換支具，術后3 個月左右根據X 線片的復查結果拆除支具，開始進行功能康復[13]。本研究所在醫院，從病人入院開始對患兒家屬進行健康宣教，增加患兒家屬對疾病的認識與了解，以積極的心態面對患兒。除此之外，醫院對DDH 患兒開展康復指導，由護理人員指導家屬協助患兒進行康復訓練，訓練內容包括從術后的石膏護理到后期肌肉和關節訓練的詳細方法[14]，并且在術后1 個月、3 個月、6 個月、12 個月的復查中不斷強化康復訓練的重要性。對于接受人工髖關節置換的成年病人而言，治療前Harris 評分為差，功能改善空間大且下肢功能情況急需得到改善。在治療后12 個月，該部分病人各維度功能狀況均有所改善，說明術后12 個月內病人通過功能鍛煉其下肢功能明顯改善，且在此階段功能情況已明顯好于治療前。在此階段病人已經基本適應了假體的存在，同時內心的恐懼感不斷降低，并且通過長時間的恢復病人關節穩定性以及髖關節周圍肌肉力量逐漸增強[15]，大多數病人的日常生活活動不再有明顯的限制，康復信心不斷增強。在該階段病人需要在假體可承受范圍內加強原有的康復訓練強度，進一步鞏固下肢康復情況。

本研究通過生存分析探求DDH 病人術后髖關節功能恢復的影響因素發現，≥60 歲的病人功能恢復至優良的可能是2～4 歲病人的0.116 倍，說明年齡越小病人功能恢復至優良的可能越大[16-18]，究其原因可能是因為髖關節作為人體脊柱連接下肢的關鍵紐帶，承擔著日常下肢活動等重要功能，病人年齡越小，髖關節磨損程度越小，病人治療前行走姿態較好，在后期康復時適應能力較強。另一方面，≥60 歲的病人接受的手術方式為人工髖關節置換術，手術創傷大，需要與人工假體長時間的磨合；而2～4 歲病人接受的手術方式多為截骨矯形術，與人工髖關節置換術比較，創傷小，髖關節仍為病人自身關節，不需要與假體磨合，所以，功能恢復情況較好。本研究結果顯示，家庭收入對病人功能恢復情況有促進作用，說明家庭收入越高，病人功能恢復情況越好。可能是因為家庭收入高的病人生活保障相比其他病人更好，使病人在出院康復期間可以獲得更多、更好的資源支持[19-20]。

DDH 病人康復過程漫長且艱難，分析DDH 病人的康復特點，掌握其規律并應用于臨床護理工作中，完善DDH 病人的康復指導和心理建設，盡可能縮短病人的康復時間。本研究由于客觀條件限制，隨訪時間最長的為1 年，最短的僅1 個月，可能對病人恢復時間長短的影響因素分析有所影響，后續研究需要繼續延長隨訪時間，觀察隨訪者功能恢復情況。