含碘非離子對比劑輸注前預防靜脈外滲策略的證據總結

白文輝，易銀萍，張紅梅，趙文利，蔣秋煥

（河南省人民醫院，河南450000）

碘對比劑（iodinated contrast media，ICM）是一種 以醫學成像為目的，采用注入（或服用）的方式引入人體內，通過改變機體局部組織的影像對比度，更清晰地顯示器官或腔道的形態、輪廓及病變特征的藥物。根據其在人體內是否被分解可分為離子型和非離子型。由于非離子型對比劑的安全性優于離子型，在影像檢查中得到廣泛應用[1]。碘對比劑靜脈外滲是注射碘對比劑的主要并發癥之一，是指注入對比劑后血管破裂或是高壓造成套管針滑動等原因導致對比劑溢入皮下血管間隙，嚴重者可能發生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經萎縮等。不僅影響病人檢查、診斷或治療、搶救，還可能延長住院時間，增加醫療費用，給病人帶來極大的痛苦[2]。安全輸注碘對比劑是確保影像檢查順利完成的關鍵步驟，輸注前血管評估與選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定等是預防含碘非離子對比劑靜脈外滲的關鍵環節。為此，本研究通過系統的證據檢索、文獻質量評價、證據提取和分級，總結含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預防相關的證據，為臨床醫護人員提供可操作的參考意見。

1 方法

1.1 證據檢索 按照循證資源6S 模型從上向下的原則全面系統檢索含碘對比劑相關指南、最佳實踐、證據總結、系統評價及專家共識等。包括Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）Library，國 際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學院間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses′Association of Ontario RNAO）、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）、國際放射技師學會（International Society of Radiographers and Radiological Technologists，ISRRT）、歐洲造影安全委員會（ESUR Contrast Media Safety Committee）、美國放射技師學會（American Society of Radiologic Technologists，ASRT）、荷蘭放射學會（Radiological Society of the Netherlands，RSN）、美國放射學會（American College of Radiologists，ACR）、美國醫學協會（American Medical Association，AMA）、美國輸液護士協會(Infusion Nurses Society，INS)、美國放射影像護理學會（Association for Radiologic and Imaging Nursing，ARIN）、美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）、英國心血管介入學會（British Cardiovascular Intervention Society，BCIS)、英國皇家放射醫學會（Royal College of Radiologists，RCR）、中華醫學會影像技術分會、醫脈通以及PubMed、EMbase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、加州大學舊金山分校放射和生物醫學工程系網站（University of California，San Francisco，Department of Radiology and Biomedical Imaging，UCSF Radiology）以及杜克大學放射學網站（Duke Radiology）等27 個指南網、數據庫及相關網站。檢索時限為從建庫至2019 年4 月29 日。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：“Contrast Media”“Radiopaque Media”“Contrast Agent”“Contrast Agents”“Contrast Material”“Contrast Materials”“Radiocontrast Agent”“Radiocontrast Agents”“Radiocontrast Media”“Radiopaque Media”“Agent，Radiocontrast”“Agents,Contrast”“Agents,Radiocontrast”“Materials，Contrast”“Media，Contrast”“Media，Radiocontrast”“Media，Radiopaque”“Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials”“Extravasation of Contrast Media”“Extravasation of Diagnostic”“Therapeutic Materials”“Contrast Media Extravasation”“guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“instruct”“guidance”“routine”“best practice”“systematic review”“Meta analysis”“systematic synthesis”“integrative review”“review”。中文檢索詞包括：對比劑、造影劑、增強劑；外滲、滲出、滲漏；指南、共識、常規、標準、最佳實踐、系統評價、系統綜述、Meta 分析、薈萃分析。以PubMed數據庫為例，檢索策略如下。

#1 Search Contrast Media[MeSH Terms]

#2 Search ((((((((Radiopaque Media[Title/Abstract])OR Contrast Agent[Title/Abstract]) OR Contrast Agents[Title/Abstract]) OR Contrast Material[Title/Abstract])OR Contrast Materials[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agent[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agents[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Media[Title/Abstract]) OR Radiopaque Media[Title/Abstract]

#3 #1 or#2

#4 Search(Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials[MeSH Terms])

#5 Search ((Extravasation of Contrast Media [Text Word]) OR Extravasation of Diagnostic, Therapeutic Materials[Text Word]) OR Contrast Media Extravasation[Text Word]

#6 #4 or#5

#7 Search ((((((((((((guideline[Title/Abstract]) OR recommendation [Title/Abstract]) OR standard[Title/Abstract]) OR consensus[Title/Abstract]) OR instruction[Title/Abstract]) OR guidance[Title/Abstract]) OR routine[Title/Abstract]) OR best practice[Title/Abstract])OR systematic review[Title/Abstract]) OR Meta analysis[Title/Abstract]) OR systematic synthesis[Title/Abstract])OR integrative review[Title/Abstract]) OR review[Title/Abstract]

#8 #3 and #6 and #7

1.2 證據的納入與排除標準 納入標準：所有碘對比劑相關的指南、共識、標準、系統評價或Meta 分析，同一指南有多個版本時，納入最新版。排除標準：指南介紹、評析、計劃書、中文翻譯、應用指導、應用效果評價和總結以及傳統綜述。

1.3 文獻質量評價 根據文獻類型選擇相應的質量評價工具。 采用《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[3]對指南進行質量評價；系統評價與專家共識類文獻采用2016 版澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對應的質量評價工具進行評價[4]。由2 名小組成員按照相應文獻類型的評價標準獨立完成，如出現意見分歧，則由第3 人介入，達成共識后最終決定納入或剔除。

1.4 證據的分級與推薦級別 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦系統（2014 版）[5]對納入證據的原始文獻進行分級及推薦，將證據等級劃分為Level 1～Level 5，同時根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由研究小組共同商議確定證據的推薦級別，即A 級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索文獻927 篇，經過兩名研究人員初次篩選與再次篩選后最終納入15 篇文獻，包括7 篇指南、4 篇專家共識以及4 篇系統評價與Meta 分析。文獻檢索與篩選流程具體見圖1。最終納入15 篇文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

（續表）

2.2 納入文獻的質量評價結果 根據納入研究的文獻類型，指南與系統評價文獻質量評價結果分別見表2 和表3，對于專家共識類文獻，4 篇專家共識的所有條目評價結果均為“是”，予以納入。

表2 指南各維度標準化百分比及2 項綜合評價結果

表3 系統評價/Meta 分析文獻質量評價

2.3 證據總結 對所提取證據進行分析匯總，從血管評估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定4 個方面總結出21 條含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預防策略的相關證據，見表4。

表4 含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預防策略的證據匯總

3 小結

本研究從血管評估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定4 個方面總結了關于含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預防策略的相關證據，并經過專家會議討論確定證據的推薦級別。隨著影像診斷和介入治療的飛速發展，碘對比劑的應用日益廣泛，靜脈外滲是注射碘對比劑的主要并發癥之一，已引起相關學者及臨床醫務人員的關注。本研究為醫務人員在輸注碘對比劑前的關鍵環節提供了證據參考，建議臨床科室在對證據進行應用時，評估所在醫療機構的臨床環境、醫務人員應用證據的促進因素、證據應用的阻礙因素、醫療政策、專業判斷、病人意愿及偏好等，有針對性地選擇證據，并進一步制定預防碘對比劑靜脈外滲的實踐標準，減少碘對比劑靜脈外滲的發生。