含碘非離子對比劑輸注前預(yù)防靜脈外滲策略的證據(jù)總結(jié)

白文輝，易銀萍，張紅梅，趙文利，蔣秋煥

（河南省人民醫(yī)院，河南450000）

碘對比劑（iodinated contrast media，ICM）是一種 以醫(yī)學(xué)成像為目的，采用注入（或服用）的方式引入人體內(nèi)，通過改變機體局部組織的影像對比度，更清晰地顯示器官或腔道的形態(tài)、輪廓及病變特征的藥物。根據(jù)其在人體內(nèi)是否被分解可分為離子型和非離子型。由于非離子型對比劑的安全性優(yōu)于離子型，在影像檢查中得到廣泛應(yīng)用[1]。碘對比劑靜脈外滲是注射碘對比劑的主要并發(fā)癥之一，是指注入對比劑后血管破裂或是高壓造成套管針滑動等原因?qū)е聦Ρ葎┮缛肫は卵荛g隙，嚴(yán)重者可能發(fā)生皮膚壞死或潰瘍、血管和神經(jīng)萎縮等。不僅影響病人檢查、診斷或治療、搶救，還可能延長住院時間，增加醫(yī)療費用，給病人帶來極大的痛苦[2]。安全輸注碘對比劑是確保影像檢查順利完成的關(guān)鍵步驟，輸注前血管評估與選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定等是預(yù)防含碘非離子對比劑靜脈外滲的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，總結(jié)含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防相關(guān)的證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員提供可操作的參考意見。

1 方法

1.1 證據(jù)檢索 按照循證資源6S 模型從上向下的原則全面系統(tǒng)檢索含碘對比劑相關(guān)指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及專家共識等。包括Cochrane Library、Joanna Briggs Institute（JBI）Library，國 際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、美國指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses′Association of Ontario RNAO）、世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、國際放射技師學(xué)會（International Society of Radiographers and Radiological Technologists，ISRRT）、歐洲造影安全委員會（ESUR Contrast Media Safety Committee）、美國放射技師學(xué)會（American Society of Radiologic Technologists，ASRT）、荷蘭放射學(xué)會（Radiological Society of the Netherlands，RSN）、美國放射學(xué)會（American College of Radiologists，ACR）、美國醫(yī)學(xué)協(xié)會（American Medical Association，AMA）、美國輸液護士協(xié)會(Infusion Nurses Society，INS)、美國放射影像護理學(xué)會（Association for Radiologic and Imaging Nursing，ARIN）、美國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control，CDC）、英國心血管介入學(xué)會（British Cardiovascular Intervention Society，BCIS)、英國皇家放射醫(yī)學(xué)會（Royal College of Radiologists，RCR）、中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會、醫(yī)脈通以及PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、加州大學(xué)舊金山分校放射和生物醫(yī)學(xué)工程系網(wǎng)站（University of California，San Francisco，Department of Radiology and Biomedical Imaging，UCSF Radiology）以及杜克大學(xué)放射學(xué)網(wǎng)站（Duke Radiology）等27 個指南網(wǎng)、數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站。檢索時限為從建庫至2019 年4 月29 日。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：“Contrast Media”“Radiopaque Media”“Contrast Agent”“Contrast Agents”“Contrast Material”“Contrast Materials”“Radiocontrast Agent”“Radiocontrast Agents”“Radiocontrast Media”“Radiopaque Media”“Agent，Radiocontrast”“Agents,Contrast”“Agents,Radiocontrast”“Materials，Contrast”“Media，Contrast”“Media，Radiocontrast”“Media，Radiopaque”“Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials”“Extravasation of Contrast Media”“Extravasation of Diagnostic”“Therapeutic Materials”“Contrast Media Extravasation”“guideline”“recommendation”“standard”“consensus”“instruct”“guidance”“routine”“best practice”“systematic review”“Meta analysis”“systematic synthesis”“integrative review”“review”。中文檢索詞包括：對比劑、造影劑、增強劑；外滲、滲出、滲漏；指南、共識、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、最佳實踐、系統(tǒng)評價、系統(tǒng)綜述、Meta 分析、薈萃分析。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略如下。

#1 Search Contrast Media[MeSH Terms]

#2 Search ((((((((Radiopaque Media[Title/Abstract])OR Contrast Agent[Title/Abstract]) OR Contrast Agents[Title/Abstract]) OR Contrast Material[Title/Abstract])OR Contrast Materials[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agent[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Agents[Title/Abstract]) OR Radiocontrast Media[Title/Abstract]) OR Radiopaque Media[Title/Abstract]

#3 #1 or#2

#4 Search(Extravasation of Diagnostic and Therapeutic Materials[MeSH Terms])

#5 Search ((Extravasation of Contrast Media [Text Word]) OR Extravasation of Diagnostic, Therapeutic Materials[Text Word]) OR Contrast Media Extravasation[Text Word]

#6 #4 or#5

#7 Search ((((((((((((guideline[Title/Abstract]) OR recommendation [Title/Abstract]) OR standard[Title/Abstract]) OR consensus[Title/Abstract]) OR instruction[Title/Abstract]) OR guidance[Title/Abstract]) OR routine[Title/Abstract]) OR best practice[Title/Abstract])OR systematic review[Title/Abstract]) OR Meta analysis[Title/Abstract]) OR systematic synthesis[Title/Abstract])OR integrative review[Title/Abstract]) OR review[Title/Abstract]

#8 #3 and #6 and #7

1.2 證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有碘對比劑相關(guān)的指南、共識、標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)評價或Meta 分析，同一指南有多個版本時，納入最新版。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南介紹、評析、計劃書、中文翻譯、應(yīng)用指導(dǎo)、應(yīng)用效果評價和總結(jié)以及傳統(tǒng)綜述。

1.3 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價工具。 采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[3]對指南進行質(zhì)量評價；系統(tǒng)評價與專家共識類文獻采用2016 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的質(zhì)量評價工具進行評價[4]。由2 名小組成員按照相應(yīng)文獻類型的評價標(biāo)準(zhǔn)獨立完成，如出現(xiàn)意見分歧，則由第3 人介入，達成共識后最終決定納入或剔除。

1.4 證據(jù)的分級與推薦級別 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦系統(tǒng)（2014 版）[5]對納入證據(jù)的原始文獻進行分級及推薦，將證據(jù)等級劃分為Level 1～Level 5，同時根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，由研究小組共同商議確定證據(jù)的推薦級別，即A 級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索文獻927 篇，經(jīng)過兩名研究人員初次篩選與再次篩選后最終納入15 篇文獻，包括7 篇指南、4 篇專家共識以及4 篇系統(tǒng)評價與Meta 分析。文獻檢索與篩選流程具體見圖1。最終納入15 篇文獻的一般情況見表1。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖

表1 納入研究的一般情況

（續(xù)表）

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)納入研究的文獻類型，指南與系統(tǒng)評價文獻質(zhì)量評價結(jié)果分別見表2 和表3，對于專家共識類文獻，4 篇專家共識的所有條目評價結(jié)果均為“是”，予以納入。

表2 指南各維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價結(jié)果

表3 系統(tǒng)評價/Meta 分析文獻質(zhì)量評價

2.3 證據(jù)總結(jié) 對所提取證據(jù)進行分析匯總，從血管評估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定4 個方面總結(jié)出21 條含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的相關(guān)證據(jù)，見表4。

表4 含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的證據(jù)匯總

3 小結(jié)

本研究從血管評估和選擇、靜脈注射工具的選擇、穿刺方法的改進以及穿刺部位的固定4 個方面總結(jié)了關(guān)于含碘非離子對比劑輸注前靜脈外滲預(yù)防策略的相關(guān)證據(jù)，并經(jīng)過專家會議討論確定證據(jù)的推薦級別。隨著影像診斷和介入治療的飛速發(fā)展，碘對比劑的應(yīng)用日益廣泛，靜脈外滲是注射碘對比劑的主要并發(fā)癥之一，已引起相關(guān)學(xué)者及臨床醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本研究為醫(yī)務(wù)人員在輸注碘對比劑前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供了證據(jù)參考，建議臨床科室在對證據(jù)進行應(yīng)用時，評估所在醫(yī)療機構(gòu)的臨床環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進因素、證據(jù)應(yīng)用的阻礙因素、醫(yī)療政策、專業(yè)判斷、病人意愿及偏好等，有針對性地選擇證據(jù)，并進一步制定預(yù)防碘對比劑靜脈外滲的實踐標(biāo)準(zhǔn)，減少碘對比劑靜脈外滲的發(fā)生。