下肢深靜脈血栓病人出院后自我管理及預后的縱向調查

檀 玥，褚 婕，梁 燕，嚴 敏，向御婷

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430000）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結而引起的靜脈回流障礙性疾病[1]。有研究顯示，DVT 發生率、復發率較高，其在第1 年、第2 年、第5 年復發率分別為4.5%、7.3%、13.9%[2]。因此，如何降低出院病人復發率、加強病人出院后的自我管理具有重要意義。自我管理教育可提高病人對下肢DVT 的認知水平，改善健康相關行為及凝血功能控制情況，降低DVT 復發率[3]。目前，國內關于DVT 出院病人的調查多為橫斷面調查，且DVT病人自我管理現狀及預后的相關數據較少，本研究通過調查病人出院后1 年的自我管理及其預后情況，為臨床護理人員完善延續性護理方案提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017 年11 月—2018 年11 月在武漢市某三級甲等醫院治療后達到臨床治愈標準[4]出院的下肢DVT 病人。納入標準:①病人年齡≥18 歲；②經多普勒超聲檢查首次確診為下肢DVT 的病人；③病人知情同意且自愿參與本研究。排除標準:①合并其他臟器嚴重疾病的病人；②急性肺栓塞病人；③具有精神疾病等無法配合調查研究的病人。本研究最終納入175 例病人，于出院后進行為期1 年的隨訪調查，其中169 例病人完成隨訪，6 例病人失訪（主動退出本項研究），失訪率為3.43%。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①一般資料調查問卷：參考相關文獻自行設計，調查內容包括病人住院號、入院日期、出院日期、性別、年齡、身高、體重、體質指數（body mass index，BMI)、文化程度、基礎疾病情況、下肢DVT 發生部位、DVT 分型等。②DVT 出院病人自我管理調查問卷：問卷由研究小組成員在參考相關研究及自我管理量表的基礎上，基于社會認知理論[5]自行設計，并采用德爾菲法對15 名三級甲等醫院從事血管外科的醫療、護理專家進行兩輪函詢，綜合考慮專家意見和本課題組小組討論結果對問卷進行修改、完善，納入指標均數＞3.5 分、變異系數＜0.25 且滿分比＞20%的項目，最終形成的問卷包括知識管理(9 項)，情緒管理(3 項)，行 為 管 理(5 項)和 環 境 管 理(4 項)4 個 維 度 共21 個 條 目，采用Likert 5 級評分法對每個條目從“完全沒有做到”到“完全做到”進行評分，分值越高說明自我管理能力越好。抽取30 例病人進行預試驗，病人完成問卷時間為8～13 min，問卷內容效度指數為0.903，間隔2 周重測，重測信度為0.813，Cronbach′s α 系數為0.974。③DVT 出院病人預后調查問卷：研究小組成員在參考相關文獻的基礎上自行設計問卷，調查內容包括病人出院后是否發生深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）、靜 脈 血 栓 栓 塞（venous thrombo embolism，VTE）復發、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）相關性死亡，PTS 由Villalta 評分標準[6]進行診斷，VTE 由超聲或CT 靜脈造影術或肺動脈造影進行確診，肺栓塞相關性死亡由死亡證明中死亡首要原因來進行確認。

1.2.2 調查方法 研究小組成員經統一培訓合格后對符合標準的出院病人開展調查研究，向病人解釋本研究的意義、目的及方法，征得病人知情同意后，于病人出院后第1 個月、第3 個月、第6 個月、第12 個月進行門診及電話隨訪。

1.2.3 統計學方法 應用Excel 表格錄入相關數據，采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，進行方差分析，計數資料以頻數、百分比表示。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共有169 例病人完成隨訪，其中男91 例，女78 例；年齡29～79（56.12±9.67）歲；BMI（22.83±3.34）kg/m2；文化程度：小學33例，中學107 例，大學29 例；發生血栓部位：左下肢DVT83 例，右下肢DVT57 例，雙下肢DVT29 例；血栓分型：中央型57 例，周圍型27 例，混合型85 例；病人出院后12 個月共發生PTS 15 例、VTE 3 例，無肺栓塞相關性死亡病人，見表1。

表1 下肢DVT 病人出院后1 年PTS、VTE 復發情況（n=169）

2.2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理情況比 較（見表2）

表2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

表2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

注：除情緒管理中第12 個月與第3 個月的平均得分差異無統計學意義外，其他各項中的不同時間兩兩比較，均P＜0.05。

時間第1 個月第3 個月第6 個月第12 個月F 值P總分3.64±0.58 3.57±0.53 3.31±0.45 3.22±0.43 220.625＜0.01知識管理3.24±0.51 3.19±0.49 2.97±0.44 2.93±0.46 166.505＜0.01情緒管理3.77±0.81 3.71±0.78 3.58±0.64 3.65±0.64 14.074＜0.01行為管理3.44±0.84 3.34±0.77 3.10±0.67 2.82±0.61 187.722＜0.01環境管理4.10±0.78 4.03±0.74 3.58±0.69 3.45±0.71 143.922＜0.01

2.3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比 較（見表3）

表3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

表3 不同特征病人出院后第12 個月自我管理得分比較（±s，n=169） 單位：分

注：預后不良為發生PTS 及VTE 復發病人。

項目性別類別P男女統計值t=0.969 0.334年齡t=2.424 0.017 BMI F=0.513 0.674血栓分型＜60 歲≥60 歲＜18.5 kg/m2 18.5～＜24.0 kg/m2 24.0～＜28.0 kg/m2≥28.0 kg/m2中央型周圍型混合型F=0.937 0.394預后不良是否例數91 78 57 112 14 91 55 9 57 27 85 18 151總分3.24±0.43 3.18±0.48 3.33±0.49 3.15±0.38 3.14±0.38 3.24±0.43 3.18±0.43 3.32±0.46 3.27±0.31 3.22±0.44 3.17±0.48 3.00±0.33 3.24±0.43 t=-2.267 0.025

3 討論

3.1 下肢DVT 出院病人預后情況 DVT 病人的預后不容樂觀，近端下肢DVT 病人出院后平均年死亡率為4.8%[7]，肺栓塞是嚴重并發癥，病殘率及病死率極高[8]。病人出院后3 個月肺栓塞相關性死亡率為0.7%，出院后2 年則高達2.8%[9]。肺栓塞發生的影響因素較多[10]，本研究中無肺栓塞相關性死亡病人，可能與樣本量、隨訪時長以及病人自身、治療情況有關。佟冰渡等[11]調查顯示，VTE 病人第1 年、第2 年復發率分別為1.4%、5.6%。本研究病人出院后第12 個月VTE復發率為1.78%，與國內研究結果相近。國外調查結果 顯 示，第5 年、第10 年 復 發 率 高 達25%、30%[12]。PTS 是繼發于DVT 后深靜脈瓣膜功能受損所致的慢性靜脈功能不全。研究顯示，20%～50%的下肢DVT病人會發展為PTS[13]。主要癥狀包括肢體腫脹疼痛、淺靜脈曲張、瘀積性皮炎、色素沉著、靜脈潰瘍等[14]，嚴重影響病人生活質量。DVT 早期使用最佳抗凝治療方案是預防PTS 的關鍵[15]。另外，彈力襪療法、運動療法在PTS 預防治療中也有一定作用[16]。

3.2 下肢DVT 病人出院后不同時間自我管理情況社會認知理論由美國學者Bandura 提出，認為人的行為、認知和其他因素、環境三者共同主導病人的自我管理，其他因素包括人的情緒、情感及個人信念[17]。本研究基于該理論，通過文獻回顧及專家函詢方法構建下肢DVT 病人自我管理調查問卷，具有較強的科學性及實用性。從知識管理、情緒管理、行為管理、環境管理4 個方面展開12 個月的縱向調查發現，隨著出院時間延長，病人知識管理、行為管理、環境管理及自我管理行為總均分隨之下降。分析原因為，剛出院的病人由于在院期間強化健康教育，病人自我管理意識較強，出院后隨著生活逐漸恢復正常，心理壓力釋放，病人漸漸淡化疾病管理意識，疏于堅持疾病后期治療及并發癥的預防。由于信息技術的發展，相關醫護網站、微信平臺的構建使病人可獲得的醫療資源較為充足[18]。出院后第12 個月時，環境管理得分最高，行為管理得分最低。提示促進健康行為是病人后期自我管理的重點。隨訪過程中，病人情緒管理處于波動狀態，第12 個月時情緒較第6 個月有所改善，可能與病人后期逐漸接受自身的靜脈血栓病史，能以更加輕松的心態面對治療、維持日常生活，而醫護人員應在病人出院后6 個月內的延續性護理中加強心理支持。

3.3 不同特征下肢DVT 病人自我管理情況比較 本研究顯示，年齡＜60 歲和≥60 歲的病人自我管理得分比較差異有統計學意義。年齡大的病人缺乏對自我管理重要性的認識，病情平穩期易放松對疾病后期的管理，出現自我管理行為較差的情況。有研究顯示，年齡≥60 歲為發生靜脈血栓的獨立危險因素[19]。因此，針對高發生率風險、低依從性人群，如何促進病人出院后自我管理行為的改善值得進一步探討。本研究結果顯示，預后較好的病人自我管理得分較高。除了自我管理中的物理、功能鍛煉等預防措施，DVT 病人必須進行至少3 個月的抗凝藥物治療，堅持門診隨診[20]。因此，增強病人自我管理行為在堅持抗凝治療、減少并發癥、改善預后中起重要作用。隨著延續護理的不斷發展、完善，構建DVT 病人延續性護理方案，促進病人自我管理健康行為具有重要意義。