臨床護理分類系統在重癥監護病房護理記錄中的適用性研究

劉宏見，牟邵玉，羅 靜，易海燕，黃子權，陰倩羽，徐 裕，雷 迅

（1.重慶醫科大學附屬大學城醫院，重慶401331；2.重慶醫科大學護理學院；3.重慶醫科大學公共衛生與管理學院）

標準化護理術語是信息化建設的重要環節，有利于護理大數據的建立與分析，促進臨床實踐和護理科研的開展［1］。目前，我國尚無適用于臨床的護理專業術語標準及分類體系［2］，也缺少相關的科學研究[3]。國內雖然有部分醫院開始建設臨床護理信息系統，實現了護理電子病歷，但護理標準化術語及分類在系統中尚無成功應用［4］。臨床護理分類系統（clinical care classification system，CCC）是一種集護理診斷、措施以及結局為一體的綜合性標準化護理術語分類體系，可將復雜的護理干預措施進行編碼歸類，更加方便臨床護理人員的文書記錄工作。國外CCC 相關研究較少，國內雖有關于標準化護理術語的介紹和實踐研究，但與CCC 相關的文章和實踐較少[5]。關于CCC 的研究集中在結構介紹方面，尚未檢索到相關的臨床研究[6]。ICU 護理記錄涉及的疾病種類及各項治療護理問題、護理措施是最多的，是臨床護理記錄的典型代表。本研究探討CCC 用于ICU 護理記錄的適用性，為規范臨床護理用語，促進標準化護理術語的臨床應用提供依據。

1 方法

本研究采用Delphi 專家咨詢法進行適用性研究，通過電子郵件的方式向專家進行兩輪咨詢。專家對CCC（中文版2.5）的指標在ICU 護理記錄中的適用性、判斷依據和熟悉程度進行評分，對有待商榷的指標提出修改意見或是否剔除的建議。具體研究過程如下。

1.1 形成咨詢問卷 CCC（中文版2.5）由中衛護理信息管理研究院翻譯并本土化［7］。它的框架由4 層結構組成[8]。第一層級包括4 個護理模式；第二層級由21個護理要素組成；第三層級由2 類護理術語組成，包括護理診斷的CCC 術語和護理措施的CCC 術語，CCC（中文版2.5）包含176 個護理診斷（60 個主要分類和116 個次要分類），201 個核心護理措施（77 個主要分類，124 個次要分類）；第四層級包括兩套術語修飾語，其中使用3 個詞語（好轉、穩定、惡化）修飾護理診斷的CCC 術語，最終共生成528 個預期或實際的護理結局，使用4 個活動類型（評估/監測/評價/觀察、護理/執行/提供/協助、教導/培訓/指導/監督、管理/轉介/聯系/通知）修飾護理措施的CCC 術語，共產生804 個護理措施[9]。本函詢問卷針對CCC（中文版2.5）中的2 類護理術語的適用性進行調查，即用176 個護理診斷、201 個核心護理措施制定咨詢問卷。

1.2 遴選咨詢專家 專家納入標準：①在三級甲等醫院綜合性ICU 工作≥5 年；②本科及以上學歷；③主管護師及以上職稱；④自愿參加，能完成本研究。本研究選取了來自北京、上海、重慶、廣州、南京、武漢、成都、南寧8 個省市、12 家三級甲等醫院的綜合性ICU 護理專家共31 人。

1.3 專家咨詢過程 通過2 輪德爾菲法專家咨詢，由專家結合ICU 護理記錄實際情況，評定CCC(中文版2.5)系統中“護理診斷”和“護理措施”在ICU 護理記錄中的適用性。其中，對CCC(中文版2.5)系統“護理診斷”和“護理措施”在ICU 護理記錄的適用性進行Likert 3 級評分，判定標準：3 分為適用，2 分為部分適用，1 分為不適用。專家對本調查的熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值為1.0，0.8，0.6，0.4 和0.2。根據第1 輪專家咨詢結果，按照指標篩選原則，從專家積極性、權威性、意見的集中程度、離散程度、協調程度綜合考慮。專家意見的集中和離散程度以專家打分的滿分比、算術均數、變異系數等指標進行篩選：當滿分比≥0.50、適用性算術均值＞2 分或變異系數≤0.25，予以保留；當適用性算術均值1～＜2 分，結合其他指標判斷是否剔除；當變異系數＞0.25 結合滿分比和算術均值綜合判斷；當有兩項及以上指標專家意見分歧較大時，由項目組討論剔除。對第1 輪結果進行統計分析，將專家意見不一致的條目進行梳理，根據專家意見，對問卷進行調整，將適用性低的條目進行了剔除，對表述不清楚的條目提出了修改建議，形成第2 輪函詢表。第2 輪函詢由專家對修訂后的“護理診斷”和“護理措施”在ICU 護理記錄中的適用性進行評分。

1.4 數據處理與統計分析 采用Excel 2019 進行數據錄入，采取雙人錄入并核對以減少錯誤。運用SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對專家一般資料及可靠性進行描述性分析，計算各項指標的專家選擇百分比、適用性得分均值、標準差、變異系數等。采用χ2檢驗、t 檢驗進行統計分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 31 名專家參與本研究，年齡29～53（38.5±6.0）歲；高級職稱4 人（12.9%），副高級職稱16 人（51.6%），中級職稱11 人（35.5%）；碩士及以上學歷10 人（32.3%），本科學歷21 人（67.7%）；ICU工作年限為(10.7±5.5)年，取得ICU 專科護士資格證21 人。

2.2 專家積極系數 第1 輪和第2 輪均發放函詢問卷31 份，回收31 份，回收率和有效率均為100%。在兩輪函詢中，分別有12 人（38.7%）對“護理診斷”提出了修改 意 見，第1 輪 有7 人（22.6%）、第2 輪 有8 人（25.81%）對“護理措施”提出了修改意見。

2.3 專家權威程度 第1 輪專家咨詢的判斷依據系數（Ca）為0.92，熟悉程度系數（Cs）為0.72，權威系數（Cr）為0.82。第2 輪專家咨詢Ca 為0.98，Cs 為0.94，Cr 為0.96。一般認為Cr≥0.70 為可接受信度，因此，從統計結果來看，本研究的權威程度均較高，結果可信。

2.4 變異系數 兩輪函詢后，第2 輪函詢變異系數較第1 輪函詢降低，護理診斷的176 個項目中有120 個項目變異系數值≤0.25，占總體的68.18%，護理措施201個項目中有177 個項目變異系數值≤0.25，占總體的88.06%，表明專家對單個指標評價的協調程度較高。

2.5 肯德爾協調系數 本研究兩輪函詢中適用性的協調系數χ2檢驗均P＜0.001，說明專家意見協調程度較高，調查結果可取。兩輪函詢的肯德爾協調系數及顯著性檢驗結果見表1。

表1 兩輪咨詢的肯德爾協調系數及檢驗結果

2.6 評價指標的適用性 CCC（中文版2.5）中共有176 項護理診斷以及201 條護理措施，總的適用性比例為97.61%，其中護理診斷適用的169 條（占96.02%），不適用的涉及4 類7 個條目（3.98%）；護理措施中適用的199 條（99.00%），不 適 用 的 涉 及2 類 共2 條（1.00%）。不適用的條目結合判斷標準與專家意見，綜合考慮后予以排除。具體內容見表2、表3。

表2 不適用的護理診斷

表3 不適用的護理措施

2.7 兩輪專家咨詢的統計結果（見表4）

表4 兩輪專家咨詢的統計結果（n=31）

2.8 兩輪德爾菲法專家咨詢后形成的護理診斷條目 （見表5）

表5 兩輪德爾菲法專家咨詢后形成的護理診斷條目（省略部分）

2.9 兩輪德爾菲法專家咨詢后形成的護理措施條目 （見表6）

表6 兩輪德爾菲法專家咨詢后形成的護理措施條目（省略部分）

2.10 專家的修改建議 部分專家對用詞的專業性提出修改建議，如有專家建議將“睡眠規律改變”改為“睡眠節律改變”，經研究小組討論后不采納；有專家建議將“多重用藥”改為“多重用藥風險”等，經研究小組討論后，采納專家修改意見。

3 討論

3.1 CCC 在ICU 護理記錄中的適用性 ICU 護理記錄是護士根據醫囑和病情，對危重病人住院期間護理工作的客觀記錄，再現了病人住院期間的健康狀況及接受治療與照護的全過程，反映病人病情的演變過程[10]。本研究中，CCC（中文版2.5）術語中的護理診斷與護理措施在ICU 護理記錄中適用性占比分別為96.02%、99.00%，適用性合計為97.61%，表明CCC 能很好地應用于ICU 護理記錄，甚至可擴展應用于臨床護理，可作為我國ICU 護理記錄的標準化護理語言。但是，CCC 能否完全滿足ICU 護理記錄對術語的需求，有待進一步探索。

3.2 國內外標準化護理術語的研究 近年來，人們對標準化護理術語越來越關注，許多國家加入標準化護理術語的研究行列中。目前，國內外公認的標準化護理術語共有12 種[11-17]，在國際上影響較大的護理術語分類體系有5 種：北美護理診斷協會（NANDA-I)的護理診斷分類系統[18-19]、美國愛荷華大學的護理措施分類系統（NIC）[20]和護理結局分類系統（NOC）[21]、美國奧馬哈家訪護士協會（Visiting Nurse Association of Omaha)的奧馬哈系統（OS）[22]和Georgetown 大學的CCC[23]。目前，我國尚缺乏統一的、與國際接軌的臨床護理術語標準化體系[24-25]。中衛護理信息管理研究院2016 年12 月獲得“CCC 護理術語編碼系統”的翻譯、推廣應用授權，形成了中國本土化CCC 術語編碼庫，并于2018 年4 月在其官方平臺公布[26]，為本研究奠定了基礎。

4 小結

本研究證明，CCC（中文版2.5）在我國ICU 護理記錄中具有較好的適用性，可作為我國ICU 護理記錄的標準化護理語言。本研究為國內規范地應用CCC提供了實證參考，為規范臨床護理用語，促進標準化護理術語的臨床應用提供了依據，為標準化護理術語在護理電子病歷系統的應用奠定了基礎，有利于推進臨床護理記錄用語的標準化，促進我國護理術語標準化的建設與發展同國際接軌。