綜合三級(jí)甲等醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)前饋機(jī)制研究

秦 毅，沈紅五，徐秀群，顧冬梅，王晨慧，沈 忱，黃春霞

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇226001）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人口老齡化日益嚴(yán)重、慢性病的發(fā)病率逐年上升，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”日益受到重視［1］。2018 年，我國(guó)連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》3 個(gè)文件，進(jìn)一步明確并規(guī)范了互聯(lián)網(wǎng)診療行為，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為我國(guó)大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的全新方向。2019年2 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委又下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”試點(diǎn)工作方案》[2]的通知，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的試點(diǎn)。病人安全是一切醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的根本目標(biāo)，是衡量服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，這一指標(biāo)同樣適用于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)。現(xiàn)階段，許多發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視醫(yī)療、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范與管理工作，建立了較為完善的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，保障病人安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”目前處于“先行先試”的初級(jí)階段，各家醫(yī)療單位開展的項(xiàng)目通常根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)能力和專業(yè)特色，缺少前期的調(diào)研，使得“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的意義和風(fēng)險(xiǎn)間的博弈尚待觀察。本研究通過(guò)對(duì)綜合三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員和服務(wù)對(duì)象兩個(gè)群體進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)能力、需求、認(rèn)知程度等方面進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估、分析綜合三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的認(rèn)知程度、需求及潛在服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等情況，為運(yùn)用前饋機(jī)制有效規(guī)避該服務(wù)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步穩(wěn)步、規(guī)范地推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院工作5 年及以上的541 名護(hù)理人員和428 名服務(wù)對(duì)象。護(hù)理人員中，男3 人，女538 人；多數(shù)為20～40 歲的青壯年；其中123 人為?？谱o(hù)士。服務(wù)對(duì)象中，男118 人，女310 人；年齡21 歲～88 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究者在文獻(xiàn)回顧及查閱衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。①“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”護(hù)理人員調(diào)查問(wèn)卷：共27 個(gè)條目[4]，由醫(yī)院護(hù)理人員填寫，用于調(diào)查醫(yī)院護(hù)理人員開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)現(xiàn)況。②服務(wù)對(duì)象“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)需求調(diào)查表：共26 個(gè)條目[5]，由“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)對(duì)象填寫，用于調(diào)查服務(wù)對(duì)象對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的需求情況。以上兩個(gè)調(diào)查問(wèn)卷均邀請(qǐng)專家進(jìn)行內(nèi)容效度（CVI）檢驗(yàn)；通過(guò)預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行問(wèn)卷內(nèi)部一致性檢驗(yàn)；后經(jīng)重復(fù)測(cè)量，結(jié)果均提示測(cè)評(píng)工具結(jié)構(gòu)合理，所得數(shù)據(jù)可靠。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查前由研究者對(duì)調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的、意義等，在征得其同意后發(fā)放問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象以獨(dú)立、不記名方式填寫后研究人員當(dāng)場(chǎng)收回整理。共發(fā)放問(wèn)卷1 000 份，回收有效問(wèn)卷969 份，有效回收率96.9%，其中護(hù)理人員541 份，護(hù)理服務(wù)對(duì)象428 份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員調(diào)查結(jié)果

2.1.1 護(hù)理人員一般資料（見表1）

表1 護(hù)理人員一般資料（n=541）

2.1.2 護(hù)理人員對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的參與度

接受調(diào)查的541 人中，475 人（87.80%）表示愿意加入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目，66 人（12.20%）表示不愿意加入“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目。

2.1.3 護(hù)理人員對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的了解情況

接受調(diào)查的541 人中，47 人（8.69%）了解“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目，332 人（61.37%）了解一點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目，162 人（29.94%）對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目完全不了解。

2.1.4 護(hù)理人員對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)路程的態(tài)度 接受調(diào)查的541 人中，366 人（67.65%）表示提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的路程越近越好，120 人（22.18%）表示提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的路程在10 km以內(nèi)可以接受，55 人（10.17%）表示路程多遠(yuǎn)無(wú)所謂。

2.1.5 護(hù)理人員認(rèn)為可承擔(dān)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目（見表2）

表2 護(hù)理人員認(rèn)為可承擔(dān)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”項(xiàng)目（n=541）

2.1.6 護(hù)理人員對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知狀 況（見表3）

表3 護(hù)理人員對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知狀況（n=541）

2.2 服務(wù)對(duì)象調(diào)查結(jié)果

2.2.1 服務(wù)對(duì)象一般資料（見表4）

表4 服務(wù)對(duì)象一般資料（n=428）

2.2.2 服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的了解情況

接受調(diào)查的428 例服務(wù)對(duì)象中，59 例（13.79%）了解“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目，251 例（58.64%）了解一點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目，118 例（27.57%）對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)項(xiàng)目完全不了解。

2.2.3 服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)有的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)使用情況 接受調(diào)查的428 例服務(wù)對(duì)象中，191 例（44.63%）表示接受過(guò)醫(yī)療服務(wù)，67 例（15.65%）表示接受過(guò)答疑解惑服務(wù)，146 例（34.11%）表示接受過(guò)健康教育指導(dǎo)服務(wù)，24 例（5.61%）表示接受過(guò)其他護(hù)理服務(wù)。272 例（63.55%）認(rèn)為出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由當(dāng)事人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

2.2.4 服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況（見表5）

表5 服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知情況（n=428）

2.2.5 服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)需求情況（見 表6）

表6 服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)需求情況（n=428）

3 討論

3.1 護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)認(rèn)知、需求及參與情況 ①護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”項(xiàng)目參與意愿強(qiáng)烈，知曉度偏低。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”了解程度較低，提供或接受該項(xiàng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的人次尚少，可能與該措施處于試點(diǎn)階段有關(guān)，今后各級(jí)醫(yī)療單位在項(xiàng)目推行的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合宣傳部門，加強(qiáng)宣傳力度，提高知曉、參與的力度。②護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”項(xiàng)目選擇上基本一致。服務(wù)對(duì)象更希望得到對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病管理服務(wù)，而護(hù)理人員也選擇慢性病管理等風(fēng)險(xiǎn)較小的服務(wù)項(xiàng)目作為項(xiàng)目啟動(dòng)初級(jí)階段的服務(wù)內(nèi)容。③護(hù)理人員及服務(wù)對(duì)象均關(guān)注“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。如服務(wù)對(duì)象意外受傷、藥物反應(yīng)、跌倒、變態(tài)反應(yīng)、疾病并發(fā)癥等不可控因素，同時(shí)護(hù)患雙方均認(rèn)為一旦發(fā)生意外，責(zé)任主體應(yīng)為護(hù)理人員所在醫(yī)療單位。④護(hù)理人員更多地認(rèn)為服務(wù)距離越短越好；服務(wù)對(duì)象希望護(hù)理人員通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”為自己提供醫(yī)療服務(wù)及健康教育等；在費(fèi)用支付方式上，護(hù)理人員認(rèn)為費(fèi)用應(yīng)根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度決定，服務(wù)對(duì)象也認(rèn)同。但在支付方式上多數(shù)病人希望可以直接醫(yī)保支付或醫(yī)保與自費(fèi)相結(jié)合的形式支付，僅有1.17%的服務(wù)對(duì)象愿意全自費(fèi)支付。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的安全管理 護(hù)士是與病人接觸最多的服務(wù)者，截至2016 年底我國(guó)注冊(cè)護(hù)士人數(shù)達(dá)350 萬(wàn)人[6]，占全國(guó)醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的40.5%，成為最關(guān)鍵、最具能動(dòng)性的衛(wèi)生資源之一。護(hù)理服務(wù)對(duì)象對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的需求不可忽視[7]，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，需要多維度的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理方案制定及護(hù)理計(jì)劃實(shí)施來(lái)解決[8]?，F(xiàn)階段，護(hù)理人員參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)的意愿較高，但多選擇操作少、技術(shù)難度低、風(fēng)險(xiǎn)小的慢性病管理項(xiàng)目，為管理者確定試行階段服務(wù)項(xiàng)目提供了參考。但研究也發(fā)現(xiàn)，仍有一部分服務(wù)對(duì)象選擇的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)相對(duì)較專業(yè)，包括專業(yè)管道維護(hù)、母嬰護(hù)理、康復(fù)功能鍛煉、造口護(hù)理等，對(duì)提供護(hù)理服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員提出了較高要求，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)及考核才能完成。提供人性化、專業(yè)化、科學(xué)化的護(hù)理服務(wù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)涵[9]，有研究建議在為病人提供診療方案時(shí)，量身定制康復(fù)食譜，開設(shè)康復(fù)訓(xùn)練課程，積極開展疾病知識(shí)教育和用藥指導(dǎo)，制定適合每位病人的獨(dú)特的、最佳的治療和預(yù)防方案，提高服務(wù)的針對(duì)性[10]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)過(guò)程中，安全管理應(yīng)予重視。國(guó)外研究指出，接受上門服務(wù)的病人中，13.0%經(jīng)歷過(guò)1 次醫(yī)療安全不良事件，20.0%～33.0% 經(jīng)歷過(guò)藥物問(wèn)題或藥物不良反應(yīng)［11］。醫(yī)療環(huán)境直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全。孫肖瀟等［12］認(rèn)為，上門醫(yī)療服務(wù)由于環(huán)境的特殊性，具有極大的未知性和差異性。長(zhǎng)距離駕車、長(zhǎng)時(shí)間等待公共交通、雨天路滑、不安全的環(huán)境、寵物等都會(huì)給提供上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員的安全帶來(lái)威脅。管理者應(yīng)該思考如何安排護(hù)理人員利用碎片化時(shí)間提供上門服務(wù)，節(jié)約時(shí)間，提高效率。借鑒美國(guó)Heal 應(yīng)用軟件[13]，統(tǒng)一配備專車、先進(jìn)工具箱、高級(jí)系統(tǒng)定位，提高醫(yī)護(hù)人員碎片化時(shí)間的利用率。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自服務(wù)對(duì)象意外受傷、操作失誤、用藥錯(cuò)誤等，63.55%服務(wù)對(duì)象認(rèn)為出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)由當(dāng)事人所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”現(xiàn)階段的服務(wù)主體及服務(wù)對(duì)象的特殊性，如何運(yùn)用科學(xué)的管理理論進(jìn)行評(píng)估、有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障服務(wù)對(duì)象與護(hù)理人員的安全，值得各級(jí)醫(yī)療單位及管理者探討。在費(fèi)用方面，醫(yī)護(hù)人員更希望依據(jù)提供的技術(shù)難度收費(fèi)，而56.07%服務(wù)對(duì)象希望通過(guò)醫(yī)保來(lái)支付，希望通過(guò)較低的費(fèi)用享有專業(yè)的服務(wù)。據(jù)調(diào)查，目前已開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”的單位缺乏統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多采取暫免費(fèi)用、賒賬計(jì)費(fèi)、自主定價(jià)等方式。我國(guó)目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的成本核算和分析，更偏向于物質(zhì)成本，較少考慮人力、管理、信息等因素，護(hù)理收費(fèi)價(jià)格未考慮勞動(dòng)力成本，收費(fèi)較低，極有可能造成護(hù)理資源的浪費(fèi)。因此，建立相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，制定統(tǒng)一、合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地滿足醫(yī)患雙方的利益，從而促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護(hù)理的推廣，真正便捷、普惠大眾。

4 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”工作的開展應(yīng)通過(guò)醫(yī)護(hù)聯(lián)合、物價(jià)、醫(yī)保、審計(jì)、紀(jì)監(jiān)、人社、民政、公安、保險(xiǎn)等多部門配合，從政策制定、流程審批等方面實(shí)行統(tǒng)一備報(bào)、監(jiān)管，確保此項(xiàng)工作平穩(wěn)推進(jìn)。本調(diào)查研究人群較為局限，只針對(duì)一家綜合三級(jí)甲等醫(yī)院病人和護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查研究，研究結(jié)果較為片面。同時(shí)，調(diào)查內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)方法較為簡(jiǎn)單，以后將細(xì)化條目和內(nèi)容，增加互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)預(yù)約時(shí)間、服務(wù)方式、環(huán)境需求、人員培訓(xùn)等，深入了解互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)在本地區(qū)開展情況。