非典型抗精神病藥物致代謝綜合征的護理干預策略研究

邵 靜，許冬梅，王志仁，譚云龍，楊甫德，王永前，耿麗弟，高 靜，蔡 壯，王永娜

（北京回龍觀醫院，北京100096）

非典型抗精神病藥物問世以來，越來越多地被應用于精神分裂癥病人的治療中。隨著非典型抗精神病藥物的推廣，其引起的代謝綜合征也成為人們關注的問題[1]。代謝綜合征不僅增加心血管疾病、2 型糖尿病的發病風險，而且隨著體重增加，病人死亡率也有所升高[2-3]。代謝綜合征的發生還會影響精神疾病病人的服藥依從性，進而影響病人的治療效果及生活質量[4]。對服用抗精神病藥物的病人實施行為干預，可能為抑制藥物所致的體重增加提供有效方法，從而預防疾病復發并改善病人預后。本研究以服用非典型抗精神病藥精神分裂癥病人為研究對象，通過合理的飲食和運動干預，探索飲食和運動干預在預防非典型抗精神病藥物所致代謝綜合征中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018 年3 月—6 月選取某三級甲等精神專科住院符合入組標準的61 例病人為研究對象。采用隨機數字表法分為對照組34 例，觀察組27 例。入組標準：①年齡18～60 歲；②符合美國精神病學會精神疾病診斷與統計手冊Ⅳ（Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersⅣ，DSM-Ⅳ）或國際疾病分類-10(International Classification of Diseases,ICD-10)精神分裂癥診斷標準；③服用利培酮、奧氮平、氯氮平口服治療的病人；④日常生活能力（ADL）評分為100 分，病人可自主活動；⑤自愿參與研究。排除標準：①難治性病人，需要合并使用抗精神病藥物治療；②精神疾病急性期，伴有嚴重自殺觀念或既往出現自殺行為或者ADL 評分＜100 分；③各種嚴重感染、全身衰竭、嚴重肝腎功能不全。本研究獲得本院倫理委員會審核批準。兩組病人在性別、年齡、受教育年限、體重滿意度、吸煙情況、陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Symptoms Scale，PANSS）總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法 對符合入組條件的病人進行資料收集，內容包括病人體重、身高、血壓、血生化等代謝指標。兩組分別給予12 周的護理干預。第12 周結束后對病人的體重、身高、血壓、血生化等代謝指標進行再次評估。

1.2.1 對照組護理干預 按照精神疾病護理常規護理，包括晨晚間護理、飲食護理、常規活動（以集體康復訓練為主，如日常生活能力訓練、社交技能訓練等）、健康宣教、病情觀察、睡眠護理、生活方式咨詢及服藥護理等。干預過程中確保病人的治療與護理安全。

1.2.2 觀察組護理干預

1.2.2.1 低脂飲食干預方案 按照中國公民18～49 歲熱量需求，將每天總熱量控制為573.3 kJ，其中糖類占58%、蛋白質占24%、脂肪占18%，3 餐熱量分配分別為30%、40%、30%，限制糖類及脂肪類飲食。鼓勵病人進食時細嚼慢咽，出現飽腹感時停止進食。給予醫院糖尿病飲食，每日脂肪攝入量為20～30 g；每日蛋白質攝入量為1 g/kg，其余由糖類補充。質量控制：飲食狀況由責任護士記錄；營養科專職營養師根據病人的體質指數，按照各類食物的量計算總熱量。

1.2.2.2 有氧運動干預方案 有氧運動可以促進脂肪分解，減少胰島素抵抗，調節血脂代謝。利用病房的走步機進行快走運動干預。每周運動5次，每次運動40 min，根據病人體重、身高、心律設定運動消耗熱量，在運動前、中、后計算心率，適宜心率=170-年齡，運動熱量超過95.6 kJ。質量控制：專人監測運動心率并記錄運動情況。

1.3 質量控制 所有入組病人的代謝指標數據均由兩名經過培訓的護士負責測量、記錄。量表評定人員進行了一致性培訓。病人統一進餐，專人看護，營養食堂按病人所需熱量準備食物，放入專用固定餐盒，責任護士負責記錄。體重、血壓測量均采用醫院經過儀器測量校準的統一品牌型號的體重計及汞柱式血壓計，測量時嚴格做到“四定”，即固定體位、固定時間、固定地點、固定人員測量。血生化及血糖以檢驗中心檢測結果為準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布且方差齊進行t 檢驗及方差分析，非正態分布采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，進行非參數檢驗；計數資料以例數表示，進行χ2檢驗，采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人基線及干預12 周末代謝指標比較

3 討論

非典型抗精神病藥廣泛用于精神分裂癥病人的治療，對減輕致殘性癥狀和改善整體生活質量十分有效[5]。但是其副作用（代謝綜合征）也引起人們關注。精神病病人代謝綜合征，尤其是體重增加及2 型糖尿病問題越來越受到人們的重視。歐洲精神疾病病人家庭聯盟的一項研究表明，在抗精神病藥物治療期間，60%的病人報告體重增加，半數以上病人認為這是最讓人痛苦的不良反應[6]。抗精神病藥物所致的體重增加嚴重影響藥物治療的依從性，從而導致疾病復發以及遠期預后不理想[7]。本研究經過12 周的觀察發現，對照組服用非典型抗精神病藥的病人，干預后體重、BMI、血糖值增高，與基線比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明服用非典型抗精神病藥能夠引起病人代謝指標的改變，其他相關研究也證實了這一結果，只是不同的研究觀察時間不同。在一個為期24 周的前瞻性研究中，病人使用利培酮后體重、BMI、腰圍明顯增加[8]。另一項為期14 周的隨機雙盲試驗中，奧氮平除對精神病人體重、食欲、胰島素水平、消耗影響外，對膽固醇和血糖水平也有明顯影響[9]。在服用非典型抗精神病藥物病人中，大部分病人體重增加表現在服藥的最初幾個月，然后癥狀趨緩。一項研究顯示，接受奧氮平治療10 周病人體重平均增加4.0～4.5 kg[10]。2004 年美國糖尿病協會發布了有關抗精神病藥物與肥胖癥、糖尿病相關共識，認為非典型抗精神病藥物與肥胖、糖尿病及脂質代謝紊亂相關。與典型抗精神病藥物相比，非典型抗精神病藥物繼發性糖尿病的發生率較高,可能與其鎮靜水平、體育鍛煉及活動量的改變引起的體重增加有關，也有研究證明與病人食欲增加有關[11]。本研究觀察組病人干預12 周后，體重降低、BMI 降低、血糖降低、三酰甘油降低，與基線比較差異有統計學意義。研究結果表明，科學的飲食、有氧運動對于非典型性抗精神病藥物引起的代謝綜合征具有一定的預防作用。張偉英等[12]研究發現，對首次發作住院的精神分裂癥病人，早期給予飲食、運動等干預，可以有效減少代謝綜合征的發生率。目前，國內外對抗精神病藥引起的體重增加、血糖升高等代謝綜合征的干預措施包括藥物干預與非藥物干預，其中非藥物干預主要是飲食干預和運動干預[13]。有研究證實，低脂飲食、適當的有氧運動可以改善血脂水平[14]。一項關于體重干預計劃的對照研究顯示，行為干預可以預防奧氮平引起的體重增加[15]。但是，在服用抗精神病藥物的病人中，尚未檢索到關于體重增加是否與鎮靜狀態、體力活動、食欲變化或飲食偏好之間關系的非干預性研究。通過長時間的有氧運動，機體對糖和脂肪的需求量增加，從而改善胰島素敏感性，有助于機體對葡萄糖的吸收與糖原的合成，從而降低機體血糖水平[16]。兩組干預12 周末體重、BMI、血糖與基線差值比較，差異有統計學意義，說明干預初期，最早變化的是此三項，隨著干預時間及隨訪時間的延長，才會引起三酰甘油的下降。持續一段時間的有氧運動，可以促進脂肪及糖代謝。本研究中的運動干預方案主要為有氧運動，對病人實施有氧運動可以降低血糖水平。但是在指導病人運動過程中要充分考慮其愛好，可以選擇一些病人喜歡的運動項目。本研究的低脂飲食方案是由營養師根據病人的BMI 設定的個性化低脂飲食，這種低脂飲食干預策略有利于提高病人的依從性，降低病人代謝綜合征的發生率。