腦梗死后吞咽障礙病人誤吸病因分析與護(hù)理

張賀越，杜麗潔，2*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

2013 年底完成的我國60 萬人腦血管病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示，腦卒中發(fā)病率逐年上升[1]。缺血性腦卒中發(fā)生率較高，約占85%[2]，誤吸是腦卒中病人常見的并發(fā)癥，29%～80%的腦卒中后病人會發(fā)生吞咽障礙[3]，其中伴有誤吸的病人占1/3，由誤吸引起的吸入性肺炎是腦卒中后三大死亡原因之一[4]，給人類健康帶來極大的危害。本研究以咽動態(tài)透視錄像造影檢 查（the video fluoroscopic study of swallowing,VFSS）作為判定誤吸的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，分析康復(fù)期腦梗死病人中吞咽異常表現(xiàn)形式及其與誤吸的關(guān)系，尋找導(dǎo)致誤吸的病理、生理原因，探究安全、有效的護(hù)理措施，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月—2019 年5 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科收治的有吞咽障礙的康復(fù)期腦梗死病人184 例為研究對象，其中男141 例，女43例；年齡36～92（63.40±10.48）歲。病人入院后均行VFSS，根據(jù)檢查結(jié)果分為誤吸組與非誤吸組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)磁共振成像（MRI）檢查符合腦梗死的診斷；②有吞咽障礙的臨床癥狀；③病人意識狀態(tài)良好，可以配合完成VFSS；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦腫瘤、腦變性病、肌肉病變等；②意識障礙者；③重要臟器衰竭者；④有智力障礙或感覺性失語不能配合完成檢查者。

1.2 檢查方法 采用日本島津多功能數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)進(jìn)行VFSS，檢查時病人坐于X 線機腳踏板上，頭頸部縱軸與踏板面垂直。正、側(cè)位觀察，囑病人以自然狀態(tài)依次口服5 mL、10 mL、15 mL、20 mL 含碘對比劑，出現(xiàn)誤吸立即停止檢查，利用透視錄像功能采集圖像，在工作站上慢速逐幀回放，觀察對比劑的走行路徑及吞咽器官的功能狀態(tài)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 誤吸：含碘對比劑經(jīng)喉前庭進(jìn)入聲門以下的氣道。隱匿性誤吸：對比劑進(jìn)入聲門以下的氣道后1 min 內(nèi)不發(fā)生咳嗽或其他不適癥狀。舌肌功能異常：包括舌肌將食團(tuán)推送到咽部的力量減弱和舌腭連接不良。喉上抬啟動延遲：對比劑到達(dá)舌-下頜支交點處喉上抬仍未啟動。喉上抬幅度不足：吞咽過程中，舌骨上緣達(dá)最高點時仍低于下頜支下緣。喉上抬速度減慢：若吞咽反射啟動及喉上抬幅度正常，但仍可見對比劑進(jìn)入喉前庭及氣道。環(huán)咽肌開放異常：包括環(huán)咽肌不開放和開放不全，前者為對比劑完全不能進(jìn)入食管而殘留在咽部或全部進(jìn)入氣道，后者對比劑可以進(jìn)入食管，但環(huán)咽肌打開寬度低于正常吞咽狀態(tài)寬度的1/2。梨狀窩滯留：吞咽動作完成后，梨狀窩有食團(tuán)殘留。會厭谿滯留：吞咽動作完成后，會厭谿有食團(tuán)殘留。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人VFSS 檢查結(jié)果 本組病例中，發(fā)生誤吸者94 例，未發(fā)生誤吸者90 例。誤吸檢出率為51.1%，其中隱匿性誤吸49 例，占誤吸的52.1%。兩組間喉上抬啟動延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、環(huán)咽肌開放異常、梨狀窩滯留發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VFSS 檢查結(jié)果比較 單位：例（%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 選擇單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：喉上抬啟動延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足、環(huán)咽肌開放異常是吞咽障礙病人誤吸的危險因素。見表2。

表2 多因素分析Logistic 回歸分析

Hosmer-Lemeshw 模型擬合指數(shù)P=0.635（＞0.05）,認(rèn)為該模型擬合度較好。根據(jù)該方程的預(yù)測概率做ROC 曲線，曲線下面積（AUC）為0.802,P＜0.001,有統(tǒng)計學(xué)意義，95%CI（0.740，0.865）,說明該模型預(yù)測準(zhǔn)確性良好。

3 討論

誤吸是腦卒中病人的常見并發(fā)癥之一，本研究以康復(fù)期腦梗死病人為研究對象，誤吸檢出率為51.1%，其中隱匿性誤吸占52.1%。有研究報道，1/3 吞咽障礙病人會發(fā)生誤吸[6]，腦卒中后隱匿性誤吸占28%～38%[7]。本研究結(jié)果高于上述研究結(jié)果，提示康復(fù)期腦梗死病人也存在發(fā)生隱匿性誤吸的風(fēng)險，且誤吸發(fā)生率高，病人日常護(hù)理中應(yīng)警惕誤吸發(fā)生。多因素分析結(jié)果顯示，環(huán)咽肌開放對誤吸的影響最大，是其獨立危險因素。李愛東等[8]研究表明，環(huán)咽肌功能障礙者極易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎風(fēng)險增加，證實了上述結(jié)論。環(huán)咽肌是咽與頸段食管之間壓力最大的部分[9]，呼吸道保護(hù)的同時，環(huán)咽肌需最大限度地開放方可使食物順利通過食管，環(huán)咽肌開放異常時食團(tuán)進(jìn)入食管受阻而滯留在梨狀窩，滯留量較多時，呼吸恢復(fù)后食團(tuán)隨氣流進(jìn)入喉室甚至氣道，或直接嘔出。環(huán)咽肌受喉返神經(jīng)咽叢支配，當(dāng)延髓梗死時，迷走神經(jīng)受損，影響咽叢神經(jīng)功能，導(dǎo)致環(huán)咽肌順應(yīng)性下降[10]，影響環(huán)咽肌開放。本研究發(fā)現(xiàn)，誤吸組23 例環(huán)咽肌開放異常的病人中16 例病變部位在延髓背外側(cè)，提示延髓背外側(cè)梗死病人，需注意環(huán)咽肌的功能狀態(tài)。吞咽過程中及時和完全地喉閉合對于保護(hù)氣道十分重要[11]。本研究結(jié)果顯示，喉上抬啟動延遲、幅度不足、速度減慢是發(fā)生誤吸的危險因素。喉上抬啟動延遲時食團(tuán)已到達(dá)喉口，而喉仍未上抬，食團(tuán)便呈線樣經(jīng)開放的喉口進(jìn)入氣道。Power 等[12]研究支持該結(jié)論，認(rèn)為健康人喉上抬發(fā)生早于食團(tuán)到達(dá)舌骨下緣，是正常吞咽的一個特征，腦卒中后早期喉上抬會消失，且延遲越久，誤吸越嚴(yán)重。喉上抬幅度不足預(yù)示誤吸的風(fēng)險，Steele 等[13]的Meta 分析顯示，喉上抬不足是誤吸的危險因素，喉閉合依賴舌骨上肌群及甲狀舌骨肌收縮，腦卒中后上述肌群力量減弱，導(dǎo)致喉口不完全閉合，增加誤吸的風(fēng)險[14]。本組病例中，誤吸組26 例病人喉上抬啟動及喉上抬幅度均正常，但仍出現(xiàn)誤吸，通過VFSS 逐幀觀察發(fā)現(xiàn)喉上抬速度減慢，喉結(jié)構(gòu)在一定時間內(nèi)沒有上抬到足夠高度，此時食物已經(jīng)進(jìn)入未閉合的喉口，且喉上抬速度越慢，誤吸量越多。相關(guān)研究表明，喉上抬速度減慢是誤吸的獨立危險因素[15]，與本研究結(jié)果一致。本研究單因素分析顯示，兩組梨狀窩滯留發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但多因素Logistic 回歸分析顯示梨狀窩滯留無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是其他因素干擾或樣本量不足造成的。梨狀窩是咽縮肌的一部分，具有存儲和排空食團(tuán)的作用，梨狀窩滯留說明咽縮肌無力或環(huán)咽肌開放異常，當(dāng)梨狀窩殘留量超過其容積時，食物向前涌入氣道。本研究發(fā)現(xiàn),梨狀窩滯留病人中，在未行重復(fù)吞咽排空殘留物的情況下，再囑病人吞咽第2 口對比劑，有34 例病人出現(xiàn)誤吸，這一數(shù)據(jù)對臨床護(hù)理有指導(dǎo)意義[16]。綜合本研究結(jié)果，提出以下建議：①護(hù)理人員及病人家屬應(yīng)對誤吸給予高度重視，強化護(hù)理人員培訓(xùn)，規(guī)范日常護(hù)理操作，給病人家屬講解日常飲食注意事項。②注意清除氣道分泌物，誤吸病人多伴有咳嗽、咳痰情況，讓病人取側(cè)臥位，利于痰液排出，無法側(cè)臥位者，可行負(fù)壓吸痰，保持氣道通暢。③合理飲食及鼻飼護(hù)理，進(jìn)食時盡可能取坐位，若不能取坐姿者，可采取軀干前傾30°仰臥位，單側(cè)吞咽功能受損時，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，有助于健側(cè)咽腔擴(kuò)大，減少咽部食物殘留。選擇半流質(zhì)食物，推薦一口量為5～20 mL[17]。隱匿性誤吸病人或意識障礙者給予鼻飼，插入鼻飼管長度適當(dāng)，2 周更換1 次胃管。④針對性地進(jìn)行康復(fù)治療，環(huán)咽肌功能異常者采用球囊擴(kuò)張術(shù)，治療效果明顯[18]；張口運動可增強舌骨上肌群力量[19]，適用于喉上抬異常者；梨狀窩滯留病人，每次吞咽食物后應(yīng)空咽數(shù)次，將殘留食物排空后再進(jìn)行下一次吞咽。⑤加強心理護(hù)理，使病人保持愉悅的心情，積極配合康復(fù)護(hù)理。

4 小結(jié)

喉上抬啟動延遲、喉上抬速度減慢、喉上抬幅度不足及環(huán)咽肌開放異常是引起誤吸的吞咽異常表現(xiàn)形式。VFSS 可以明確導(dǎo)致誤吸的病理生理學(xué)原因，為個體化康復(fù)護(hù)理提供依據(jù)。