我國醫改試點空間分布與內容演進特征

秦上人 黃子芮

[提要] 本文對我國醫改試點的空間分布與內容演進進行宏觀分析。為保證試點的開展，試點的早期空間分布具有選擇性，如地方的經濟與稟賦等;后期則在全國均衡并大量開展。不同階段醫改試點內容的進程分布存在差異。早期以衛生體系的基本功能為優先，隨著經濟、社會的發展，后期則考慮具體質量的提升和完善。我國醫改試點發展的空間分布與內容演進過程符合先試點探索，再廣泛、大量推廣的邏輯路徑。

關鍵詞：醫改試點;空間分布;內容演進

基金項目：國家自然科學基金青年項目（項目編號：71704042）;杭州師范大學科研啟動經費項目（項目編號：4125C5121620525）

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

收錄日期：2020年6月15日

要建立適應國情和時代需求的醫療制度，需要謹慎的醫療制度創新實踐。醫改試點則是我國重要的醫療制度創新方式。1983年以來，我國相繼開展了大量醫療衛生改革試點。2009年8月，我國啟動了新一輪醫療體制改革。2016年，國務院醫改辦、衛計委相繼發布了第二批醫改試點省和第四批醫改試點城市的名單。我國已經在200多個城市設立了醫療改革試點。

在政策制定方式上，我國有著通過試點制定政策，再進一步推廣的政策模式特點。政策試驗成為我國政策實施過程的一個普遍現象。隨著發展，對政策創新擴散的關注從經濟領域擴展到社會衛生政策領域。這種基于試點的政策模式對中國的經濟發展與內外復雜環境的適應具有關鍵作用。已有的關于醫改試點的研究主要從微觀視角，關注醫改的具體內容，比如地方醫改的三明模式、東莞與神木模式等;從不同視角研究醫改創新，如社會治理視角，以及對醫改試點效果的研究。但從宏觀發展演進的視域對醫改試點空間分布與內容演進的邏輯和機制的研究，還比較薄弱。

本文將以我國所開展的醫療衛生改革試點為對象，探討其選取邏輯，即哪些醫療衛生領域會展開試點，什么地方更可能發生醫改試點等;分析醫療衛生改革試點在時間脈絡上的空間分布及其內容類別與演進趨勢;探討隨著時間的發展，醫改試點發生的空間特征與主要內容的演進邏輯。

一、研究資料與方法

本研究的重點是梳理醫療衛生領域試點的發展脈絡與邏輯，具有持續性和潛在推廣性的試點是理想的樣本。1983年開始出版的《中國衛生年鑒》（后更名為《中國衛生和計劃生育年鑒》）中記錄的試點是得到地方省級及以上政府肯定的試點，其試點設計和執行更有正式性和嚴謹性，持續力更有保障。《中國衛生年鑒》反映了全國性、軍隊和地方衛生工作三大部分，內容廣泛，對醫藥衛生各部門、行業的記述客觀、全面，反映的內容既有全局性的綜合情況，也有對局部重要工作、重大事件和活動的詳細介紹。故而以1984～2017年的年鑒作為本研究的主要資料來源。

在中國知網的年鑒數據庫中，輸入檢索條件“中國衛生年鑒”或“中國衛生和計劃生育年鑒”，以題名為“試點”作為檢索條件進行檢索。因軍隊、行業性的試點無法歸納發生地、涉及軍事及重復問題，政策性不強，故不納入分析。多批次發生的試點，比如城市公立醫院改革從2010年至2016年共有四批次，每一批次都記為一個試點。最終篩選出319個試點。運用文本分析的方法，我們對試點發生的年份，試點發生地，試點內容進行編碼。除1989年外，每年都有試點發生。根據我國行政區劃變更，對1983～1997年大陸地區30個省級行政單位編碼，1997年后對大陸地區31個省級單位進行編碼（增加重慶市）。一個試點一般會在多地開展，每有一地開展一個試點記為一個試點發生頻次，319個試點共有試點發生頻次約3，000次。盡管存在一定的不足，但是在宏觀上，我們認為可以通過這種方式對我國醫改試點的空間分布與內容演進特征做出一定程度的分析。

二、我國醫改試點發展的空間分布機制

（一）醫改試點發生時間分布特征。根據時間的發展，將每年的試點發生數量及各省份發生的試點的頻次進行統計，如圖1和圖2所示?？梢园l現，試點數量與試點發生頻次發展趨勢基本一致。試點數量和試點發生頻次存在一個共同的上升趨勢;且前期數量較少，中期數量有所增長，但增量平穩且增幅不大，后期則增幅明顯加大，數量明顯上升。這說明隨著經濟社會的發展，醫改試點的實施在逐步擴容，同時也間接反映出我國醫療衛生改革的領域越來越廣泛。（圖1、圖2.注：年鑒是記錄上一年度的事件，故1984～2017年的年鑒記載的為1983～2016年的試點）

（二）不同階段醫改試點頻次的空間發展特征。為了展開比較分析，此處依據不同階段各省份所發生的相關試點的總頻次來分析其空間發展特征。根據我國醫療衛生發展的重要節點，將醫改試點的開展分為三個階段，即醫療衛生改革試點實施的探索階段（1983～1997年），構建完善階段（1998～2009年）和深化發展階段（2010～2016年），并觀察每個階段醫改試點分布的空間特征。

第一階段：醫療衛生改革試點實施的探索階段（1983～1997年）。如圖3所示，這一時期我國醫改試點的空間分布具有明顯的選擇性。在該階段，重慶市還未成為直轄市，所以其試點發生頻次記為0次。四川省、北京市、湖北省與上海市等數量排在前8位省市的累計頻次就占了該階段總頻次的50%。因此，該階段醫改試點分布是很不均勻的，主要集中在幾個省份，而其他諸多省份發生頻次明顯較少。這一時期，為了探索新的醫療衛生改革內容，需要選擇具有一定自身稟賦和條件的地方進行試點，以便更好地探索出相關經驗和方法，所以試點空間的選擇具有明顯的傾向性。（圖3）

第二階段：醫療衛生改革試點實施的構建完善階段（1998～2009年）。此階段以1997年發布的《中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定》文件為節點。這是國家為改變衛生事業發展與經濟社會要求不太適應、地區間衛生發展不平衡、醫療保障制度不健全等局面而制定的階段性總方針。圖4展示了該階段各省份發生的累計試點頻次。與上一階段全國各省試點分布特征相比，這一階段各省試點分布情況已逐步趨于比較均衡的狀態。但是，四川、北京、廣東和湖北四個省市仍然是試點發生的熱點地區。（圖4）

第三階段：醫療衛生改革試點實施的探索階段，深化發展階段（2010～2016年）。此階段以2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》為標志。隨著經濟社會的發展，人們改善醫藥衛生服務的需求進一步提升。而我國正處于快速工業化、城鎮化、人口老齡化過程中，醫藥衛生工作面臨新時期的復雜性。新醫改進程啟動，醫藥衛生體制改革進一步深化。

這一時期，醫改試點分布進一步趨于均衡狀態。在前期探索的基礎上，醫改試點在全國各地快速展開實施。該階段的試點分布呈現兩個新特征：一是各省市醫改試點數量明顯增加，數量上升了一個臺階;二是試點空間分布差異進一步縮小，省與省之間的分化趨于平緩。如圖5所示，雖然北京市、廣東省和上海市仍然是醫改試點的集中地區，但其他各省份的試點發生頻次與之差距縮小，趨于平衡發展趨勢。（圖5）

對比三個階段以來我國醫改試點的空間發展可以發現，早期的試點空間分布具有集中性和明顯的選擇性。地方的資源稟賦等相關因素會影響新政策的實施與擴散采納。醫療衛生政策領域也會在政策試點選擇時考慮地方的自身基礎和條件。比如早期選擇北京市、上海市等經濟稟賦較好的地區開展試點探索，以及四川省和湖北省等中西部地區人口稠密，醫療基礎較好的地區進行試點;后期逐步在全國均衡開展，數量與頻次也顯著增加，省與省之間的差別進一步縮小。從空間發展來看，在試點推行的邏輯上，我國醫改試點的實施和推廣體現出先試點探索，再廣泛大量開展的邏輯路徑。

三、我國醫改試點內容演進機制

（一）我國醫改試點的內容特征。從醫改試點的內容來看，我國實施的醫療衛生改革試點所涵蓋的具體事項主要分布在幾個領域，大致上可以將其歸納為以下七個大類：一是體制改革類試點，主要承擔轉型時期醫療體制運作適應性的歷史使命，對原來的醫療衛生體制進行變革以適應新時期衛生服務需求的特征與方式。比如早期的縣衛生防疫站建設試點、初級衛生保健合作中心設立試點、農村衛生所建設試點及近年來設立醫聯體、醫共體的試點等。目標是為了理順醫療體系，滿足新時代需求。二是制度改革創新類試點，這種試點內容很廣泛，囊括醫療衛生各個領域的新政策、新方案的創新實施，數量也最多。比如早期的擴大集體所有制醫療單位自主權試點、農村健康保險制度試點，公立醫院綜合改革試點等。三是技術推廣類試點，包括醫療技術和衛生管理技術的推廣采納。如早期的血站核酸檢測試點，后來的醫院信息化建設試點以及衛生適宜技術推廣試點基地建設等。四是疾病防治類試點，包括傳染病與地方病防治等。比如麻風康復試點、三峽地區開展的煤煙污染型氟中毒防治試點、血吸蟲病防治試點、大骨節病防治試點等內容。五是衛生人才建設類試點，如全國護士執業試點臨床醫師崗位考核制度試點，國家職業反射療法師的相關試點等。六是醫學教育類試點，比如培養醫學博士（臨床醫學）研究生試點基地、培養醫學博士（臨床醫學）研究生試點學科、公共衛生研究生教育改革擴大試點，高等中醫教育綜合改革試點工作等。七是環境/食品/健康教育類試點，著重于維護公共生存空間的衛生情況，包括如建立環境衛生工作試點縣、全國食品安全信用體系建設試點、公共場所健康危害因素監測試點，全省健康促進模式改革試點等。

（二）不同階段醫改試點內容的演進特征。在不同階段，醫改試點的具體內容分布和發展趨勢是不同的?？傮w上，在所有醫療衛生改革試點類型中，政策創新實施類的試點最多，其次為疾病防治類試點和技術推廣類試點。進一步地，在不同的階段，不同類型的醫改試點內容的進程分布存在不同特征，如圖6所示。（圖6）

首先，大部分試點在第三個階段的數量最多，而醫學教育類、環境/食品/健康教育類試點則并非如此。醫學教育類的試點在前兩個階段最多，且均衡推進，在第三階段分布最少。環境/食品/健康教育類試點在第二階段數量最多，早期則很少發生。其次，體制改革類、政策創新實施類與疾病防治類試點在不同階段穩步增長推進。技術推廣類試點，在早期很少發生，而在第三階段迅猛增長，這與新技術發展及其在各行業采用的背景較為吻合。比如，隨著醫療信息化技術的發展，醫療機構都在努力推廣應用新技術，建立新技術平臺等。醫學教育類試點則集中于前兩個階段，可能是著眼于提前培養適應新需求的醫療衛生人才。從內容演進來看，試點內容的推進是先滿足衛生體系的運轉與基本需求，然后逐步優化完善相關領域的過程。

四、醫改試點的空間分布與內容演進邏輯

在我國，作為推行政策創新的重要方法和機制，政策試點有利于更好地把握與降低政策創新和制度變遷的風險。我國醫療衛生改革領域的政策試點也體現了這一邏輯。

從空間發展機制來看，早期為了試點的可行性，試點地點的選擇主要考慮的是嘗試對新內容進行探索，獲取試點實施與開展的相關經驗。因而更注重試點選擇的代表性，而非全國地域空間的均衡性。后期則在全國較為均衡地開展，目的是通過各地的試點來建立健全和全面推廣新的醫療衛生制度創新，且試點數量越來越多。這表明試點的方式有助于把握政策設計的精度和風險，同時也表明了當下改革日益深化，需要克服進一步的不確定性與挑戰。

醫改試點的內容演進特征表明，試點的實施優先考慮保證醫療體系的運行適應性和人民基本需求，故在早期內容的開展上更多考慮“保基本”的內容，比如體制改革領域以及疾病防治類試點一直穩步推進;特別是在醫學教育方面，則更加注重早期的培養改革以適應未來衛生領域的新挑戰。當醫療衛生狀況不斷完善以后，則會考慮進行質量的提升與制度的深化完善。比如，新技術的采納和推廣試點，強化適應新需求的衛生人才職業建設，以及食品和健康教育等。

我國醫改試點不同階段的空間分布與內容演進特征進一步表明，在開展試點的邏輯上，我國醫改試點的實施和推廣符合先試點，先探索，再廣泛、深化和大量實施的邏輯路徑。未來，要進一步推動多元化，多樣化試點的開展，努力建立健全面向全民的公平、高效的基本醫療衛生制度。

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