試論上下為綱

李花 劉旺華 何聰睿 凌智 周小青

〔摘要〕 基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》以及后世醫(yī)家關(guān)于生理上和病理上氣機(jī)升降、病位上下、上下病證之診斷、上下分治、中藥升降浮沉的論述，認(rèn)為上下與陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)并列互補(bǔ)，提出增加上下為綱的辨證新思維，補(bǔ)八綱之闕。

〔關(guān)鍵詞〕 上下為綱;八綱;辨證;中醫(yī)思維

〔中圖分類號(hào)〕R241 ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.006

〔Abstract〕 Based on Huangdi's Internal Classic and the later doctors' opinions on the rise and fall of Qi in physiology and pathology， upper and lower position of disease，diagnosis of upper and lower diseases and syndromes，treatment according to the upper and lower location， ascending and descending， floating and sinking of Chinese materia medica， it is believed that the upper and lower parts are parallel and complementary to Yin and Yang， exterior and interior， cold and heat， and deficiency and excess， and a new thinking of adding the upper and lower principles as the principles of syndrome differentiation was put forward， and making up the deficiency of the eight principles.

〔Keywords〕 upper and lower as the principle; eight principles; syndrome differentiation; thinking of traditional Chinese medicine

八綱辨證起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒雜病論》已運(yùn)用八綱進(jìn)行辨證論治，《醫(yī)林繩墨》云：“仲景治傷寒，……然究其大要，無(wú)出乎表里虛實(shí)陰陽(yáng)寒熱，八者而已。”《傷寒正脈》指出：“治病八字，虛實(shí)陰陽(yáng)表里寒熱，八字不分，殺人反掌。”《景岳全書》專設(shè)“《陰陽(yáng)》”“《六變》”，以二綱統(tǒng)六變，近代祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中正式提出“八綱”概念[1]。八綱辨證是中醫(yī)各種辨證方法的總綱。醫(yī)者根據(jù)四診取得的病情資料，綜合分析，探求疾病性質(zhì)、病變部位、病勢(shì)輕重、正邪盛衰等情況，歸納為陰、陽(yáng)、表、里、寒、熱、虛、實(shí)八類證候，其中陰陽(yáng)為總綱，表里辨部位，寒熱辨性質(zhì)，虛實(shí)辨邪正盛衰，是中醫(yī)辨證的基本方法，也是從各種辨證方法的個(gè)性中總結(jié)出的共性。在中醫(yī)病證診斷過(guò)程中，起到提綱挈領(lǐng)、執(zhí)簡(jiǎn)馭繁作用[2]。八綱辨證的局限性在于結(jié)論略顯抽象、籠統(tǒng)。八綱中闡釋病位的綱領(lǐng)是表里，然而表里并不能涵蓋上、下二綱，表里是橫向的病位，上下是縱向的病位。《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家運(yùn)用上、下病位闡釋病機(jī)、指導(dǎo)辨證、指導(dǎo)治療的論述較多，對(duì)臨床辨證論治起了積極意義，筆者就上、下病位辨證略陳微見(jiàn)，以補(bǔ)八綱辨證之闕漏，以期更好指導(dǎo)臨床。

1 從生理上看氣機(jī)上下升降

《素問(wèn)·六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……，升已而降，降者為天;降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而作變矣”，《素問(wèn)·本病論》云：“上下升降……氣交失易位，氣交乃變，變易非常，即四時(shí)失序，萬(wàn)化不安，變民病也”。《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有……故無(wú)不出入，無(wú)不升降……反常則災(zāi)害至矣。”認(rèn)為氣之升降無(wú)處不在，萬(wàn)物皆如此，氣機(jī)上下升降在人體生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，人體正常的生命活動(dòng)有賴于氣機(jī)升降有序，升降失常則“民病”。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“故清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅”，提出清濁陰陽(yáng)升降出入的生理觀，生理情況下精微物質(zhì)向上升騰營(yíng)養(yǎng)頭目官竅，代謝廢物二便穢濁則從二陰排出，維持人體正常代謝。

2 從病理上看上下病位

2.1 ?《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)上下病位的認(rèn)識(shí)

2.1.1 ?氣機(jī)升降與上下病位 ?《素問(wèn)·生氣通天論》云：“病久則傳化，上下不并，良醫(yī)弗為。”指出久病后上下陽(yáng)氣若不能交通，則難治愈。在此基礎(chǔ)上，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》指出：“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也”，憂郁或暴怒等情緒異常改變，亦能使上下氣機(jī)逆亂而致病。《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》云：“少陰終者，面黑齒長(zhǎng)而垢，腹脹閉，上下不通而終矣。太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔，嘔則逆，逆則面赤，不逆則上下不通，不通則面黑皮毛焦而終矣。”當(dāng)人體少陰經(jīng)和太陰經(jīng)氣絕時(shí)，上下氣機(jī)不通，則會(huì)導(dǎo)致死亡。以上3條原文均強(qiáng)調(diào)上下氣機(jī)調(diào)暢的重要性。《素問(wèn)·脈解論》云：“陽(yáng)盡在上（腦），而陰氣在下，下虛上實(shí)，故狂巔疾。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥。”《素問(wèn)·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”指出大怒則氣機(jī)上逆，陽(yáng)氣過(guò)分上逆，血液隨著陽(yáng)氣上逆，郁積于頭部清竅，從而使人發(fā)生昏厥。“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”，“秋傷于濕，上逆而欬，發(fā)為痿厥”，其中洞泄屬下位病證，痿厥屬上位病證，提出機(jī)體上下氣機(jī)運(yùn)行受到四時(shí)節(jié)氣的影響。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”，違反了陰陽(yáng)上下運(yùn)行法則，疾病也會(huì)隨之而來(lái)，精微物質(zhì)不能上升而下泄可見(jiàn)腹瀉、完谷不化，糟粕濁陰不降阻滯與胸腹則發(fā)生胸腹脹滿。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒。血并于下，氣并于上，亂而喜忘”，氣血上下運(yùn)行異常，可致精神情志的病證。

2.1.2 ?寒熱證候之病位分上下 ?《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》云：“脈實(shí)滿，手足寒，頭熱”，其預(yù)后為“春秋則生，冬夏則死”。《素問(wèn)·氣厥論》云：“肝移寒于心，狂膈中”，“肺移寒于腎，為涌水”，“肝移熱于心，則死”，“肺移熱于腎，傳為柔痓”，五臟以膈分上下，上下兩臟之間可出現(xiàn)寒熱相傳。《素問(wèn)·厥論》將“厥”分為寒厥和熱厥，其劃分標(biāo)準(zhǔn)與上下病位有關(guān)：“陽(yáng)氣衰于下，則為寒厥;陰氣衰于下，則為熱厥”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣在外，則上焦不通，上焦不通，則寒氣獨(dú)留于外，故寒栗”“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”，揭示了寒熱證候有上下不同病位之分，寒熱的機(jī)制與上下不通聯(lián)系密切。臨床上除了單純的病位在上或下的寒證、熱證，還存在上下寒熱錯(cuò)雜病證，例如，厥陰病證屬于上熱下寒的病證。

2.1.3 ?虛實(shí)證候之病位分上下 ?《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣”，指出人到了六十歲，精氣衰退，陰氣虛于下，陽(yáng)氣浮于上，形成下虛上實(shí)的異常狀態(tài)，則會(huì)出現(xiàn)流鼻涕、淌眼淚等衰老現(xiàn)象。亦云：“東方陽(yáng)也，陽(yáng)者其精并于上，并于上則上明而下虛，故其耳目聰明而手足不便也;西方陰也，陰者其精并于下，并于下則下盛而上虛。故其耳目不聰明而手足便也”，基于人與自然界統(tǒng)一的觀點(diǎn)，提出下虛與上虛的異常表現(xiàn)，指出陽(yáng)氣在上而下相對(duì)虧虛，則在上的耳目功能正常而在下的手足不利，陰者在下而上相對(duì)虧虛，則在上的耳目不利而在下的手足功能正常。《靈樞·衛(wèi)氣》云：“下虛則厥，下盛則熱;上虛則眩，上盛則熱痛”，指出下元虧虛可見(jiàn)四肢厥冷，病邪在下則盛實(shí)又可見(jiàn)發(fā)熱;上虛則清竅不利，可見(jiàn)頭暈?zāi)垦＃瑲庋夏鎰t可見(jiàn)面紅目赤、灼熱疼痛的癥狀。《素問(wèn)·五藏生成》云：“頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過(guò)在足少陰、巨陽(yáng)，甚則入腎……下實(shí)上虛，過(guò)在足少陽(yáng)、厥陰，甚則入肝。”揭示了虛實(shí)證候有上下不同病位之分，還有上下虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病證存在。臨床上除了單純的病位在上或下的虛證、實(shí)證，還存在上下虛實(shí)錯(cuò)雜病證，例如肝陽(yáng)上亢證即屬于上實(shí)下虛的病證。

2.2 ?后世對(duì)上下病位的承襲與發(fā)展

《中藏經(jīng)·陰陽(yáng)否格論第六》曰：“陽(yáng)氣上而不下曰否，陰氣下而不上亦曰否，陽(yáng)氣下而不上曰格，陰氣上而不下亦曰格。否格者，謂陰陽(yáng)不相從也。”可見(jiàn)，否格是陰陽(yáng)上下升降失常的病變。《中藏經(jīng)·上下不寧論第九》曰：“脾病者，上下不寧，何謂也？脾上有心之母，下有肺之子。脾病則上母不寧，母不寧則為陰不足也，陰不足則發(fā)熱。又脾病則下子不寧，子不寧則為陽(yáng)不足也，陽(yáng)不足則發(fā)寒。”此條論述在臟腑間亦有上下不寧的病變。東漢張仲景繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于上下病機(jī)的思想，將其貫徹于著作《金匱要略》中。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證論》曰：“肺痰吐涎沫不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜湯溫之。”明確指出了由于肺中陽(yáng)氣虛則虛寒，致下焦膀胱失約，而使小便不僅頻數(shù)，并且約束失權(quán)。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》中：“師曰：吸而微數(shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈，虛者不治。在上焦者，其息促;在下焦者，其息遠(yuǎn)，此皆難治。”指出吸數(shù)緣由中焦燥實(shí)上迫，致肺氣不降，當(dāng)下燥實(shí)，腑氣得通，自然肺氣得降。清代陳士鐸《石室秘錄》根據(jù)病位上下制定了“上治法”“中治法”和“下治法”。國(guó)醫(yī)大師孫光榮教授提出：“上下，乃陰陽(yáng)之所從，亦臟腑病機(jī)變化之定位。”[3]由此可見(jiàn)，上下病機(jī)是辨病辨證不可忽略的重要部分，各朝歷代醫(yī)家均有闡述上下病證的辨治，上下病機(jī)與陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、表里聯(lián)系緊密。

3 上下病證之診斷

《素問(wèn)·脈要精微論》云：“上盛則氣高，下盛則氣脹”，上盛寸脈盛，反映邪氣在上而氣高，下盛尺脈盛，反映邪氣在下而氣脹，同為切脈診斷上下病證的原文還有兩條：“來(lái)疾去徐，上實(shí)下虛為厥，巔疾。來(lái)徐去疾，上虛下實(shí)，為惡風(fēng)也”，“推而上之，上而不下，腰足清也;推而下之，下而不上，頭項(xiàng)痛也”，闡述了診脈部位的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)上以候上，下以候下。“上盛則夢(mèng)飛，下盛則夢(mèng)墮”，此為問(wèn)夢(mèng)診上下。《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條云：“諸痿喘嘔，皆屬于上”，“諸厥固泄，皆屬于下”。指出皮毛、筋肉、骨脈的枯萎軟弱多與在上焦之肺氣失于宣發(fā)津液，不能滋養(yǎng)形體有關(guān);喘息，嘔吐多與上焦肺有關(guān)。四肢厥冷，人事不省，前后二陰之不約或不利，多與下焦腎的關(guān)系密切。“諸氣膹郁，皆屬于肺”指出氣涌于上，病位與上焦肺氣壅滯有關(guān)。

從部位而言，頭面、頸項(xiàng)、胸膺，上焦臟器心肺的病變，屬上部病變，秦伯未在《中醫(yī)臨證備要》[4]中記載了上部病變癥狀237種;腹部、腰背、中焦臟器脾胃，肝膽的病變屬中部病變;二陰、下肢、下焦肝腎的病變屬下部病變。

4 上下病證與上下分治

4.1 ?上下正治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》針對(duì)發(fā)生在上下不同病位的病證，提出了逆其病象采用性能與疾病趨勢(shì)相反的藥物治療的方法。《素問(wèn)·至真要大論》云：“上之下之，摩之浴之……。”指出應(yīng)根據(jù)病位上下、癥狀趨勢(shì)確定升提或者瀉下、通利的治法。又云“高者抑之，下者舉之。”指出根據(jù)疾病癥狀的上下趨勢(shì)采用相應(yīng)的重鎮(zhèn)或者升提的治法進(jìn)行遏制。肝陽(yáng)上亢宜平肝潛陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，中氣下陷宜補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。清代陳士鐸《石室秘錄》載有“上治法”“中治法”和“下治法”[5]，分別論述頭面五官、胸腹脅肋、下肢等病變的治療。

4.2 ?上下因勢(shì)利導(dǎo)治法

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之;其下者，引而竭之。”指出邪氣在上者可以向上發(fā)越或者用嘔吐的方法祛邪，邪氣在下者可以通利二便的方法祛邪。體現(xiàn)了使邪氣從最快捷、最短的途徑排出體外的治療思想，減少邪氣對(duì)機(jī)體的損傷。

4.3 ?上下整體調(diào)治法

要避免頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，就應(yīng)該有整體調(diào)治的思維。《素問(wèn)·五常政大論》云：“氣反者，病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之。”《靈樞·始終》云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘。”提出“上病下取，下病上取”治則，反映了人體經(jīng)絡(luò)、臟腑及氣機(jī)升降的調(diào)節(jié)機(jī)能。蘭彩虹等[6]根據(jù)膀胱足太陽(yáng)之脈的循行提出“下病上取”的理論，針刺治療頸椎及腰臀部痛癥療效顯著。于智敏等[7]認(rèn)為中風(fēng)病一因病生于下，伏其所主先其因;二因病勢(shì)向上，降其沖逆求其屬。治應(yīng)釜底抽薪治其急;承順胃氣通病絡(luò);瀉下濁毒，截?cái)嗯まD(zhuǎn)拔病根。故用星蔞承氣湯瀉下通腑，驅(qū)逐毒邪，調(diào)暢氣機(jī)。提出中風(fēng)病“上病下治”是一種執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的治病求本、標(biāo)本同治之法。臨床尚有口舌生瘡用清胃散效果不佳者，換用導(dǎo)赤散，或者咳血用通腑泄熱療效顯著的案例[8]。肺位上焦，膀胱為下焦，上焦與下焦相通，上焦閉則下焦塞，李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》云：“一身之氣關(guān)于肺……故小便不通，由肺氣不能宣布者居多。”患者喘促胸滿、尿少、浮腫等，屬于肺失宣降，通調(diào)水道失職，用防風(fēng)、蘇葉、杏仁、枇杷葉宣通肺氣，肺氣一通，水道通調(diào)，小便自下，水腫隨之亦消。這就是“提壺揭蓋”法，當(dāng)屬上下整體調(diào)治、下病治上的巧妙運(yùn)用，在尿閉、癃閉、產(chǎn)后者留治療中每獲奇效[9-10]。

4.4 ?上下病機(jī)與中藥性味的關(guān)系

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“以辛調(diào)上，以咸調(diào)下，畏火之氣無(wú)妄犯之”，《素問(wèn)·至真要大論》：“補(bǔ)上治上制以緩，補(bǔ)下治下制以急，急則氣味厚，緩則氣味薄”，此兩條強(qiáng)調(diào)根據(jù)藥食性味以調(diào)和上下。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》又云：“陰味出下竅，陽(yáng)氣出上竅”。比如黃柏味苦性寒，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，主治下焦病證濕熱帶下，熱淋，濕熱瀉痢，此外黃柏還有堅(jiān)陰的作用[11]。可見(jiàn)，中藥對(duì)人體的作用與機(jī)體的上下有對(duì)應(yīng)關(guān)系，性味決定藥物的升降浮沉，從而決定其作用部位的上下。金代張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中將中藥與《內(nèi)經(jīng)》中的升降浮沉理論結(jié)合，創(chuàng)制了“氣味厚薄寒熱陰陽(yáng)升降之圖”，認(rèn)為藥物的升降浮沉作用主要是受其氣味厚薄的制約，為中藥治療氣機(jī)升降浮沉失調(diào)提供理論依據(jù)。

5 結(jié)語(yǔ)

作為中醫(yī)理論起源的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量條目論述上下病機(jī)。關(guān)于上下為綱的論述，清代徐靈胎曰：“欲知病之難易，先知病之深淺，欲知病之深淺，先知病之部位。夫人一身，實(shí)有表、里、上、下之別焉”。禹新初《三湘醫(yī)粹·醫(yī)論》指出“辨證亦有上、下之別”，提出以陰、陽(yáng)為二綱，上、下與表、里、寒、熱、虛、實(shí)平行并列，并稱八目的辨證綱目思想。程丑夫認(rèn)為：八綱辨別病位時(shí)，只辨表里而不辨上下，只從橫向而未從縱向辨別，難以較好地解決上下病證辨證問(wèn)題[12]。因此提出陰陽(yáng)八綱辨證方法的思想具有積極意義，以陰陽(yáng)為總綱;上下與表里，一縱一橫，囊括全身，屬于病位范疇;寒熱、虛實(shí)歸屬于病性范疇;里、下、虛、寒屬陰，表、上、實(shí)、熱屬陽(yáng)。總之，上、下為綱體現(xiàn)在了生理、病因病機(jī)、診斷、治療等領(lǐng)域，因此，提出上、下為綱，以補(bǔ)八綱之闕。在臨床疾病辨治過(guò)程中應(yīng)用上、下辨證，對(duì)于明析氣機(jī)升降、病位上下，精準(zhǔn)靶向施治具有積極的理論和實(shí)際意義。

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