從“玄府氣液”探討“養血開玄法”治療神經性皮炎血虛風燥證

李松蓮 范洪橋 陳柏屹 劉麗芳

〔摘要〕 基于“玄府氣液學說”從中醫微觀探討神經性皮炎血虛風燥證的病因病機，認為該病病位核心在于玄府，陰血虛耗、玄府郁閉為該病的病機關鍵，治療應以“養血潤燥、開通玄府”為原則，強調養血開玄法的重要性。

〔關鍵詞〕 玄府氣液學說;養血開玄法;神經性皮炎;血虛風燥證

〔中圖分類號〕R275.1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.009

〔Abstract〕 Based on the "Sweat Pores Qi Fluid theory"， the etiology and pathogenesis of neurodermatitis with blood deficiency and wind-dryness syndrome was discussed from the microscopic view of traditional Chinese medicine （TCM）. It is believed that the core of the disease lies in sweat pores， and Yin blood deficiency and consumption， sweat pores depression and close are the key to the pathogenesis of this disease. The treatment should be based on the principle of "nurturing the blood and moistening the dryness， opening sweat pores"， emphasizing the importance of "nurturing blood and opening sweat pores method".

〔Keywords〕 Sweat Pores Qi Fluid theory; nurturing blood and opening sweat pores method; neurodermatitis; blood deficiency and wind-dryness syndrome

神經性皮炎是一種常見的瘙癢性皮膚病，相當于中醫“頑癬”“牛皮癬”，具有皮損肥厚堅硬，極易形成苔蘚化等特點，以劇烈瘙癢為主要癥狀，時作時發，纏綿難愈，在治療上頗為棘手。《圣濟總錄·瘡腫門·諸癬》曰：“得于牛毒者，狀似牛皮，于諸癬中最為痛厚，邪毒之甚者，俗謂之牛皮癬。”陳士鐸《洞天奧旨·白殼瘡》曰：“風癬、花癬、牛皮癬、楊梅癬，皆因毛竅受風濕之邪，而皮膚無氣血之潤，毒乃附之而生癬矣。”指出本病多由風、濕、熱邪內生或外感，結聚于機體，氣血阻滯，痰瘀內生，郁久化火而耗傷陰液，陰血不足化燥生風，氣血津液輸布失常導致臟腑、經絡、官竅、腠理不得濡養，引起一系列臨床癥狀的出現。本病病位在皮膚，與多個臟腑功能失常密切相關，但宏觀辨證難以進行準確定位，故筆者擬從“玄府氣液”微觀辨證角度著眼，探討神經性皮炎血虛風燥證的發病機制，認為其病位核心在于玄府，陰虛血耗、玄府郁閉是其發生、發展以及日久不愈的內在成因，并提出“養血開玄”的治療方法。

1 玄府氣液學說

《素問·水熱穴論》最早提出“玄府”的概念。張景岳《類經·針刺類三十八》曰：“所謂玄府者，汗空也（汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。空，孔同）。”此“玄府”為狹義的概念，同“腠理”“汗空”“鬼門”，指存在于肌膚腠理之間排泄氣液的孔道。金元時期，四大家之首劉完素對玄府的內涵進行擴展與延伸，提出“玄微府”，即《素問玄機原病式·火類·目昧不明》云：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之藏府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”指出玄府是全身臟腑、經絡、官竅、肌膚中運輸和發泄氣血津液的系統，是遍存于人體周身內外、細微幽玄不可見的氣液通道[1]。

氣液指氣、血、津液等具有濡潤、滋養全身的精微物質，機體正常生理功能的運行與精微物質在玄府間的流動息息相關。氣血津液的生成、輸布與排泄離不開各臟腑間的協調配合。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”玄府通暢，氣血津液在體內運輸散布，濡養全身;而臟腑經絡之間功能的協調穩定也是保障玄府暢通的重要條件，二者相輔相成，缺一不可。玄府開闔有度，則氣血津液流通滲灌得以保障，四肢百骸、臟腑肌理得以濡養而維持人體正常生理功能，即“玄府氣液宣通”[2]。若玄府郁閉，氣血津液運行受阻，可致氣滯、血瘀，精微物質滲灌不足，從而引起廣泛的病理變化。《素問玄機原病式·火類·目昧不明》云：“玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入故也。各隨郁結微甚，而察病之輕重也。”即玄府“貴開忌闔”，氣液“喜通惡塞”，玄府閉郁，氣液不通，百病由生[3]。

2 陰虛血耗、玄府郁閉是神經性皮炎發病的關鍵因素

神經性皮炎的病因病機有多種論述。朱震亨《丹溪治法心要·痛風·癢》曰：“諸癢為虛，蓋血不榮肌腠，所以癢也。”指出瘙癢性皮膚病均存在不同程度的血虛。陳實功《外科正宗·頑癬》描述此病“總皆血燥風毒克于脾、肺二經”，認為該病的發病多因血燥、風毒合而為病，傷及脾、肺。此證多是因為風濕熱等外邪郁于肌膚，日久生風化蟲。該病多由內因、外因合而為病，伏邪在內，外感風濕熱邪而誘發。

《素問·刺禁論》曰：“心部于表。”心主血脈，水谷精微在心、肺中化赤生血，心之氣血經由周身玄府布散全身，濡潤五臟六腑、溫養皮膚肌表，心能統領體表各組織及其所屬臟腑，皮膚肌表的生理、病理，與心的功能密切相關[4]。若心氣不足、邪氣入中導致君火亢盛，煎熬氣血，氣滯血瘀，玄府郁閉，火熱積聚于肌膚腠理，可出現瘙癢、癰腫等癥狀;或心血不足、玄府空虛，心氣不足、難以推動津血在玄府內運行，血不達膚，從而引起肌膚不榮的一系列表現，即《素問·至真要大論》所云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”周慎齋《醫家秘奧·查了無正陽篇選錄》云：“中氣上升于肺而為氣，從肺回下則化為血。”指出水谷精微在肺中化生為血。《素問·經脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛。”在肺氣的推動下，精氣由玄府透達皮毛[5]。肺氣通于鼻，肺合皮毛，而外邪侵犯人體多由口鼻、肌表而入，故“外邪侵襲，首先犯肺”。若風濕熱邪襲表而傷肺，一方面影響血液在肺內化生，另一方面影響肺散精布液的功能;陰血虧虛，肺失宣降，氣機失調，玄府失通，露澤不達孔竅[6]，故而出現皮膚的病變。脾胃乃氣血生化之源，若濕熱之邪犯脾或飲食不當導致脾胃失和，痰濕內生，運化水谷的功能失常，氣血生化不足，也會引起玄府失養郁閉，肌膚不澤，導致疾病的發生[7]。因此可以看出，在內外邪氣的共同作用下，最終引起機體的陰血虧虛是神經性皮炎發生的重要原因，其反復發作的病理基礎在于陰虛血耗，玄府失于濡養，導致氣液宣通障礙，玄府郁閉。

保證氣、血、津液在全身的輸布是玄府的重要功能之一。血行于脈中，流于經絡，滲灌四肢百骸，一方面起到濡養和滋潤作用，另一方面排出人體的代謝廢物。樓英《醫學綱目·目疾門·內障》云：“蓋目主氣血盛，則玄腑得利，出入升降而明。虛則玄腑無以出入升降而昏。”陰血虧虛，不足以充養玄府;玄府空虛，滲灌不足，則血行緩慢，易造成血液在玄府內瘀滯。王清任《醫林改錯·論痘非胎毒》中記載：“疫毒在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝。”瘀血既是病理產物，又是致病因素，瘀血內阻，久郁化熱，也會煎熬津血，加重血虛和血瘀，進一步影響玄府開闔，玄府不利，氣不得行，形成氣郁;津液停滯，凝而成痰;氣郁、痰濁、瘀血引起玄府瘀滯之證，導致玄府郁閉。而玄府郁閉反過來也會影響津血的生成。氣滯則血停，瘀血不去，則血不歸經、新血不生。氣滯、痰凝、瘀血等病理產物的形成，進一步影響玄府輸布氣液的功能，氣液不能正常輸布到全身，濡養功能不能實現，臟腑功能失調，氣血生化乏源。由此可見，陰虛血耗與玄府郁閉，二者相互影響，形成惡性循環，導致了神經性皮炎的反復發作，纏綿難愈[1]。

3 “養血開玄”是治療神經性皮炎血虛風燥證的重要原則

“陰虛血耗、玄府閉郁”是引起神經性皮炎血虛風燥證的重要原因，養血潤燥、開通玄府是重要的治療原則，即“養血開玄”。

《素問·五臟生成》曰：“諸血者皆屬于心。”王冰注云：“肝藏血，心行之。”心主血脈，既能奉赤化血，又能推動血液在周身流轉，濡養肌膚孔竅。人參，《本草匯言》稱其“補氣生血，助津養神之藥也”。賈所學《藥品化義》言：“棗仁，仁主補，皮赤類心，用益心血。”補養心血，臨床常選用人參、當歸、熟地黃、阿膠等配合酸棗仁、柏子仁、合歡皮之類安神藥物，起到養血安神之效。沈金鰲《雜病源流犀燭·諸血源流》曰：“血生于脾。”脾胃運化水谷，化生營血。健脾養血不宜單獨使用滋陰養血之物，因其性多寒涼滋膩，易傷脾胃，使陰血生化愈加乏源，故選甘溫之品。陰虛有熱者搭配滋陰之物，方宜選當歸飲子。當歸飲子長于補養營血以祛風，善治營血虧虛，外風稽留肌膚之瘙癢，其證屬正虛邪實者[8]，方中黨參、黃芪、白術等甘溫之物配以味酸性寒之白芍，取酸甘化陰之效。

《素問·陰陽應象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”腎藏精化髓而生血，肝腎同源于此先天之精血。神經性皮炎治療并非朝夕之功，最易反復發作，遷延不愈。而久病損及肝腎，肝腎精血不足可直接導致血液化生無源，玄府失養。張景岳《景岳全書·傳忠錄·治形論》云：“凡欲治病者，必以形體為主;欲治形者，必以精血為先。此實醫家之大門路也。”張景岳認為治療疾病需要精血不斷滋潤與充養人的形體，故補血需側重養精，補腎中之精為要。常用熟地黃、龜甲膠、阿膠、桑寄生、枸杞子等。熟地黃，《本草綱目》稱其“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足，利耳目，黑須發”。《醫學衷中參西錄》言：“地黃大能滋陰養血，大劑服之，使陰血充足，人身之元陽之氣，自不至上脫下陷也。”《本草綱目》贊龜甲“補心、補腎、補血，皆以養陰也……觀龜甲所主諸病，皆屬陰虛血弱”。龜甲膠甘咸而寒，長于填補精髓、滋養陰血，與枸杞子合用，取龜鹿二仙膠之義，適用于真元虛損、精血不足之證。但養精生血之品多滋膩黏滯，易妨礙脾胃運化，宜與補陽之藥相配伍，以發揮“動靜結合”的作用。也正如李東垣所謂“蓋血不自生，須得生陽氣之藥乃生，陽生則陰長，血乃旺矣。”或酌加芳香醒脾、理氣消導之屬，如陳皮、砂仁等，以達到補而不滯，滋而不膩的目的。

血液得以化生，但其對全身的滲灌濡潤作用需要在玄府通暢的前提下進行。玄府以“通”為用，玄府郁閉，則功能出現異常，氣、血、津液均不能正常流通，故治療應兼顧“補”與“通”，補血養血以壯其源，開通玄府以順其路，這樣才能真正將補養的精血輸布到全身肌膚腠理，周流不息[9]。

風藥是一種類似風木屬性的藥物[10]，徐大椿《神農本草經百種錄·防風》云：“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥。”其在調暢氣血津液運行、開通玄府等方面有著重要作用。臨床常用風藥有防風、羌活、細辛、白芷、桔梗、川芎、蒺藜、麻黃、荊芥、薄荷、蟬蛻、桑葉、菊花等。風藥因其辛散、走竄、開通、宣發之性，不僅能宣通腠理皮毛，更能通五臟六腑之玄府，與行氣活血、健脾化濕等藥物合用有增效之功，從而實現玄府與全身氣機及津液的完整連接。劉完素明確提出：“以辛散結;令郁結開通，氣液宣行”。龍之章《蠢子醫·治病風藥斷不可少》贊譽風藥“必加此味始通靈，好如熊經鴟顧在眼前……治病豈必在實際，八萬毫毛皆能宣。但置風藥三兩味，便是盧醫到身邊”[11]。

4 驗案舉隅

陳某，男，61歲，2019年5月11號初診。

頸后皮膚瘙癢3年余。曾就診多家醫院，遷延反復難愈。刻診：患者后頸部瘙癢難耐，自覺神疲乏力、腰膝酸軟，胃納欠佳，二便尚可。體查：面色萎黃，后頸部可見約8 cm×4 cm大小密集型扁平丘疹，呈灰白色，肥厚粗糙似牛皮，抓如枯木，邊界清晰，表面苔蘚樣變，可見鱗屑及抓痕。舌淡紅，苔薄，脈細。西醫診斷：神經性皮炎;中醫診斷：攝領瘡，辨證為血虛風燥、玄府郁閉;治以養血開玄。方以當歸飲子化裁。組成：黃芪15 g，當歸10 g，川芎10 g，白芍10 g，桑寄生10 g，熟地黃10 g，桃仁10 g，紅花10 g，麥冬10 g，桔梗10 g，桑葉10 g，防風10 g，炒酸棗仁20 g，炙遠志10 g，郁金10 g，炙甘草5 g。予上方15劑口服。每劑中藥煎3次，除前兩次所煎藥液口服外，第3次所煎藥液用于外洗。囑患者放松心情，生活規律，忌煙、酒、辛辣刺激性食物，避免搔抓和熱水燙洗。

二診：自覺瘙癢緩解，后頸皮損范圍縮小，較前變薄、脫屑減少，神疲乏力、腰膝酸軟較前好轉。效不更方，守法繼進15劑。

三診：癢漸輕，后頸皮損薄而軟，神疲乏力明顯好轉，夜寐尚可。去桃仁、紅花，加蒺藜10 g，蟬蛻5 g，再進15劑。