《臨證指南醫案》辨治情志致病的特色

陳芊宇 戰麗彬

〔摘要〕 情志是中醫學常見的致病原因。清代著名醫家葉天士對情志致病擁有豐富的臨床經驗。《臨證指南醫案》是反映其學術思想和臨床經驗的關鍵著作，記載著大量與情志相關的醫案。闡釋情志致病的內涵，并將其與情志病、心身疾病的概念加以區分;分析總結《臨證指南醫案》的情志致病以肝膽、心、脾為核心的辨治原則，主要采用泄肝培土、益（清）心補腎、理肺疏郁、辛開苦降、移情易性5種治療方法，從而為臨床診療提供更多的思路。

〔關鍵詞〕 臨證指南醫案;情志致病;泄肝培土;益心補腎;理肺疏郁;辛開苦降;移情易性;葉天士

〔中圖分類號〕R249 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.010

〔Abstract〕 Emotion is one of the common causes of disease in traditional Chinese medicine （TCM）. YE Tianshi， a well-known physician in the Qing Dynasty， had extensive clinical experience in emotional diseases. Guide to Clinical Practice with Medical Records is a key work reflecting his academic thoughts and clinical experience， and records a large number of medical cases related to emotions. This study explained the connotations of emotional diseases， and distinguished it from the concepts of mental illness and psychosomatic illness. This paper analyzed and summarized the principle of syndrome differentiation and treatment of emotional diseases with liver and gallbladder， heart， and spleen as the core in Guide to Clinical Practice with Medical Records. There are mainly 5 treatment methods of purging the liver and reinforcing the spleen， benefiting （clearing） the heart and supplementing the kidney， regulating the lung and soothing the depression， pungent opening and bitter downbearing， moving emotion and changing character， so as to provide more ideas for clinical diagnosis and treatment.

〔Keywords〕 Guide to Clinical Practice with Medical Records; emotional disease; purging the liver and reinforcing the spleen; benefiting the heart and supplementing the kidney; regulating the lung and soothing the depression; pungent opening and bitter downbearing; moving emotion and changing character; YE Tianshi

情志一直是臨床上的常見致病原因。目前，隨著生活壓力的增長，人們飽受情志致病困擾的現象越來越多見。中醫早在先秦時期就對情志致病有了最初的認識，這種認識隨著經驗的不斷積累越來越清晰，初步形成于隋唐，發展于金元，成熟于明清。清代著名醫家葉天士廣襲前人學術研究，吸取眾家經驗精華，創立新說，精于治療。《臨證指南醫案》為其門人華岫云搜集其臨證資料并進一步整理編撰而成。筆者在學習研讀該書時，發現其中不僅包含葉天士為后世所熟知的諸如溫病學、重視脾胃等經典學術思想，還蘊含著豐富的關于情志致病的辨治經驗。本文試就其進行探討，以期對現代臨床治療情志致病有所啟發。

1 情志致病的概念

“情志”一詞，在中醫學的古籍中，最早出現在《素問·六節藏象論》：“五臟六腑，共為十一，稟賦不同，情志亦異，必資膽氣，庶得各成其用，故皆取決于膽也?！边@里的“情志”是在描述五臟的神志活動，指五臟的神志活動取決于膽。之后“情”與“志”一直分開使用。到明代，“情”“志”合為一詞。明代張介賓在《類經》中設“情志九氣”一篇，將原來的“五志”拓展為“八志”。在現代，“情志”和“情感”一詞的含義基本相同，是機體對外界環境刺激的不同情緒反應，是人正常生理活動的一部分[1]。適度的情志活動有利于人的身體健康，而過多或過少的情志活動都會引起疾病，也就是“情志致病”。情志致病與情志病和心身疾病的概念容易混淆。關于情志病的概念，有學者總結地更加準確參文：“情志病是以情志癥狀為主的一類疾病，同時也包含疾病過程中的情志變化，主要涉及精神疾病、心理疾病?！?而心身疾病則是一組發生發展與心理社會因素密切相關、但以軀體癥狀表現為主的疾病。也就是說，心理社會因素都是情志病與心身疾病的重要病因，而情志病的表現形式主要為精神、心理的異常;心身疾病的表現形式主要以軀體癥狀為主，是心理疾病的“軀體化”[2]，有器質性的病理改變。在中醫學中，如“梅核氣”“奔豚”“臟躁”等均屬于心身疾病[3]。從概念來看，情志致病包括了這兩種疾病，且情志病與心身疾病可互相交叉。情志致病的病因以七情內傷為主，宋代陳無擇提出三因論，明確提出情志致病的病因為七情。病機為氣機升降失調、臟腑功能紊亂、精氣血津液失常等。對各科臨床病證如內、外、婦、兒科均有所涉及，易反復發作、遷延不愈。情志致病可與其他病證互相轉化，貫穿于疾病的始終[4]。

2 葉天士對情志致病的認識

2.1 ?情志致病涉及疾病廣泛

縱觀《臨證指南醫案》的目錄，只有《卷六·郁》與情志致病相關，然細讀全書，其他各卷涉及許多情志致病的醫案。如《卷一·中風》金案，“陰氣久傷，復遭憂悲悒郁，陽挾內風大冒”，終至“口肢麻，舌喑無聲，足痿不耐行走”;《卷四·嘔吐》顧案，“……兩三日嘔噫吞酸，積物上涌吐出，此皆怫怒動肝”;《卷七·便血》劉案，“郁怒，腸紅復來”;《卷七·癲癇》孫案，“因驚恐以致癇疾，語言不甚明了”;《卷八·心痛》田案，“聞雷被驚，心下漾漾作痛”。有學者對本書中的醫案進行統計[5]，發現全書中與情志致病相關的醫案涉及疾病60門，占全書除兒科以外總疾病數70%以上;相關醫案共有296例，占本書除兒科以外總醫案數10%以上，可見情志致病涉及疾病之多、之雜。

2.2 ?情志致病與肝膽、心、脾相關

情志致病涉及范圍頗廣，葉天士對情志致病的辨治綱舉目張、化繁為簡。《卷六·郁》華岫云按：“其原總由于心，因情志不遂，則郁而成病矣，其癥心、脾、肝、膽為多?！睂η橹局虏〉谋嬷危~天士總結出以肝膽、心、脾為核心的辨治原則。

肝為將軍之官，主怒，性剛。《卷一·肝風》中記載：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升?！比羟橹臼Ш?，肝失調達，氣機升降失樞，諸氣皆逆，痰瘀由此而生，諸病得成。如《卷一·肝風》有周氏“怒動肝風”而導致“筋脹脅板，喉痹”、沈氏“操持怒勞，內損乎肝”所致瘕疝;《卷六·肝火》葛氏“嗔怒喧嚷，氣火逆飛”致厭食血痹咽痛。古代醫家從肝論治情志致病的不在少數。現代醫學證明[6]，肝可以通過調節腸道微生態、Wnt/促紅細胞生成素（EPO）信號通路等多個途徑達到抗抑郁的作用。然葉天士對肝病的傳變或同病一樣非常重視，尤其是脾臟與膽腑?！督饏T要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，葉天士又深諳補脾之道，對李東垣的《脾胃論》十分推崇，故在臨床治療情志致病時尤其注重脾胃?！扒閼巡贿m，陽氣郁勃于中……蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”“春季風木主氣，肝病既久，脾胃必虛。”脾主運化，宜升;胃主納食，宜降，情志異動，氣機升降失司，則脾胃不和?！杜R證指南醫案》中特別設立“木乘土”一章，以諸多案例闡述了發病的病因病機及相關治療原則，病因涉及情志、氣候、其他臟腑傳病等。當然，情志失和本身可直接傷及脾胃。思為脾之志，過思傷脾，思則氣結，氣機不暢從而導致脾胃不和。至于膽，肝與膽互為表里，一陰一陽，同為風木之臟，前者主謀慮，后者主決斷。情志不和，風動陽升，傷及肝膽，如《卷六·肝火》黃案“肝膽風火上郁，頭面清空之筋掣不和，治以清散”。同時，直接從膽論治者不在少數，尤其以小兒最為多見，蓋“因其神志未堅，膽氣未充。故每遇稍異之形聲，即陡然而驚矣。”《卷三·陽痿》亦云：“有郁損生陽者，必從膽治?！蹦憺橹姓?、中清之府，少陽膽經亦為人體氣機升降之樞，膽氣若得舒，諸郁亦自和。

葉天士認為“其原總由于心”。心為君主之官，“神明出焉”。張介賓于《類經·藏象類一》中有云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應萬幾，藏府百骸，惟所是命，聰明智能，莫不由之，故曰神明出焉。”值得一提的是，在本書中不但包含著由情志不和擾動心神致病的醫案，諸如《卷六·郁》于案“郁損心陽”、許案“皆心境失暢所致”，《卷七·驚》直言“驚之所傷，由心猝及乎膽，由膽即及乎肝”，還有大量醫案只言及肝膽脾胃，不談及心，似乎與“其原總由于心”相悖。因此，這里需要注意，對于“心主神明”這一生理功能，不能僅從“心掌管精神意識”來理解，這里的“神明”更指生命活動，其中包括其他臟腑的生命活動。而人對于客觀事物的認識以及從而產生的情感，都是在心的主導下，以五臟為生理基礎而產生的。心主持協調人體的生命活動和精神意識。因此，不管情志先傷肝膽或是脾胃，都與心有關，都是在心的統領下完成，故曰“其原總由于心”。此外，以藥測證，有學者對本書中治療郁證的所有處方進行藥物分類與統計[7]，發現葉天士治療郁證特點之一就是所用藥物歸經以心經為多，其次為肝脾，此亦為佐證。

2.3 ?葉天士對郁證的認識

《臨證指南醫案》中特設“郁”一章，然此處的郁證若僅以現代中醫內科學的郁證概念來解釋似乎有失準確。筆者產生疑惑原因有二：首先，《卷六·郁》中仍然有少數不涉及情志或沒有明顯提示情志是其病因的醫案，如“吳（氏）氣血郁痹，久乃化熱，女科八脈失調，漸有經阻瘕帶諸疾”“金（氏）氣血久郁成熱脘脅痹悶不通，常有風疹腹痛，瘀痹已深”，這里的“郁”用“情志所導致的抑郁”來加以理解頗為牽強;其次，在本章最后總結段中，華岫云敘述其病因，提到外感病因為“……故六氣著人，皆能郁而致病。如傷寒之邪，郁于衛，郁于營，或在經在腑在臟;如暑濕之蘊結在三焦;瘟疫之邪，客于募原;風寒濕三氣雜感而成痹癥?？傊安唤馍⒓粗^之郁，此外感六氣而成者也?！惫P者認為，此處的“郁”應與《醫經溯洄集·五郁論》中“郁者，滯而不通之意”相同[8]，指廣義郁證，既包括與情志相關的疾病，也包括單純的身體疾病?；谶@種理解，《卷六·郁》中無明顯表達出涉及情志的醫案以及最后的病因均可以得到較好的解釋：氣血阻滯不通化熱，故出現婦科相關癥狀或是局部疼痛;各類邪氣或是阻滯于營衛經絡臟腑，或是阻滯于三焦膜原，亦或是阻滯于局部關節，都可以出現相應的癥狀。當然，本章中大多數的醫案仍然與情志相聯系，葉天士對于情志致病的學術思想也集中體現在本章。

3 葉天士對情志致病的治療方法

3.1 ?泄肝培土

葉天士在治療情志致病時不囿舊說，尤其注意肝病傳脾胃?！毒砣つ境送痢分杏卸鄠€醫案涉及“怒”。如程氏女，“操家，煩動嗔怒，都令肝氣易逆，干嘔味酸……晨泄食少，形瘦脈虛”;徐氏“屢屢墮胎，下元氣怯，而寒熱久嗽，氣塞填胸，涌吐涎沫，乃郁勃嗔怒肝膽內寄之相火風木”;朱氏“嗔怒動肝，氣逆惡心，胸脅閃動”;某氏“久有痛經……驟加暴怒傷肝，少腹沖氣上犯，逆行于肺為咳，寒熱聲嗄，脅中拘急，不饑不納”;某案“勞怒傷陽，氣逆血郁致痛，痞脹便溏”。治法以泄肝培土為主，“凡醒胃必先制肝”，“肝用宜泄，胃腑宜通”，葉天士泄肝喜用川楝子、鉤藤、枳實、延胡索等;肝體陰而用陽，除疏泄外，可用白芍、烏梅、木瓜加以柔肝，如此剛柔并濟;安胃和胃多用半夏、干姜、煨姜;若兼有脾陽虛，則加益智仁等藥;中焦虛弱則用人參，隨證治之。

3.2 ?益（清）心補腎

除泄肝培土外，益（清）心補腎法亦為常用之法?！耙嫘摹敝饕恰耙嫘年枴保糜谄剿厣窈倪^多而致心陽虛損之證，如《卷六·郁》于案“郁損心陽……由情志內傷，即為陰虛致病”，癥見小便淋濁，治以妙香散補心寧神，行氣開郁。清心涼血多用牡丹皮、郁金[7]，適用于郁而生熱之患。雖然本書“郁”這章最后只言及肝膽心脾與其相關，然而在其他章節，補腎之法的運用亦不在少數，尤其在《卷三·陽痿》中直言“有因恐懼而得者，蓋恐則傷腎，恐則氣下，宜固腎”，多以遠志配茯神這組藥對交通心腎。

3.3 ?理肺疏郁

“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺主肅降，司呼吸，一旦肺氣上逆，郁結于胸中，再加上情志因素導致的如肝氣上逆等情況，都會引起患者的不適，如《卷四·喘》某案“……動怒氣沖，喘急不得臥息。此肝升太過，肺降失職，兩足逆冷，入暮為劇”。又有《卷四·哮》徐案“起病由于驚憂受寒，大凡憂必傷肺，寒入背俞”，外寒內憂，兩因相合，最終導致長年的哮證。當然情志致病也可以直接作為肺氣不抒的病因，如《卷四·胸痹》徐案“胸痹因怒而致，痰氣凝結”，氣滯痰結，胸陽不振。對于上述幾種情況，葉天士首選宣肺肅降之法，多用枇杷葉、杏仁、瓜蔞皮、半夏、郁金、薤白等藥;患病日久常輔以培土生金法，“土不生金，則用人參建中”“久發中虛，又必補益中氣”，加以人參、白術、茯苓等藥。

3.4 ?辛開苦降

辛開苦降法為葉天士藥物調理情志致病的又一大特色。《卷六·郁》言“苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”為其治療大法。辛能行能散，苦能泄，共同協調氣機升降。無論是在上焦之胸悶、痰喘、痙厥，中焦之嘔吐、吐血、腹脹，或是下焦之便秘、下利等與情志相關的疾病，皆以此法調治。如《卷七·痙厥》陸案“驚嚇惱怒，病從肝起……漸為癇厥”，《卷八·腹痛》畢案“小便自利，大便黑色，當臍腹痛……此郁勃傷及肝脾之絡，致血敗瘀留，勞役動怒”，《卷二·吐血》某案“操持怫郁，五志中陽動極，失血嗆咳有年，皆緣性情內起之病”。辛味藥常用干姜、半夏、生姜汁、桔梗等，苦味藥常用黃連、黃芩、枳實、杏仁、梔子、牡丹皮等[9]。

3.5 ?移情易性

葉天士深知若僅憑藥石之功很難治愈情志致病，自我情緒的調節更是治療的關鍵：“服藥以草木功能，恐不能令其歡悅”“蓋郁癥全在病者能移情易性”，醫案中多次強調注意調攝精神。蓋因情志致病多由情志久久不能釋懷或是情緒大起大落而引起，且貫穿疾病始終，病情容易反復，所以調攝精神尤為重要?！扒閼巡坏媒忉?，草木無能為矣”。其中方法之一就為改變生活環境，《卷二·吐血》云：“是本身精氣暗損為病，非草木攻滌可卻。山林寂靜，兼用元功，經年按法，使陰陽漸交，而生生自振”。二是要做到情緒平穩，開懷養神，《卷九·調經》：“……難治之癥，必得怡悅情懷，經來可挽”，《卷八·鼻》：“然藥乃片時之效，欲得久安，以怡悅心志為要旨耳”。

4 結語

《臨證指南醫案》是反映葉天士學術思想及臨床治療思路的關鍵之作，也包含著大量的情志致病相關醫案。在現代，情志致病已成為現代醫學的一大難題。情志異動不僅可以導致內傷雜病，亦可以戕傷正氣，引誘外邪侵入機體，從而引發外感疾病[10]。其涉及范圍之廣、之雜，對于臨床醫生來說處理難度頗大，而葉天士化繁為簡，凝練出從肝膽、心、脾進行辨證的核心，用藥靈活，并對患者諄諄叮囑，調攝精神，對現代醫學的治療有一定的啟發作用。如今，越來越多的人開始關注個人情緒的管理。但是，是不是可以提前預防情志致病的發生呢？或者有哪些典型因素與情志致病的發展息息相關呢？是不是可以從平時開始強五臟從而強壯正氣，以致不易使身體受到邪氣的侵襲呢？又或者可以從提高自我個人境界出發，凡是想開，不拘泥于日常的瑣事呢？筆者認為這應該也是未來情志致病研究的一大方向。

參考文獻

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