基于Web of Science數據庫的加速康復外科研究的文獻計量學分析

王 燕，周 萍，馬 隆

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，也稱快速康復外科(fast track surgery，FTS)，是指圍術期采取一系列有循證依據、多學科優化的措施，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激，降低術后并發癥，促進病人機體、胃腸等器官功能狀態恢復，達到快速康復的目的。多項研究表明，ERAS能降低住院日，減少手術并發癥及一般并發癥[1-3]。2010年歐洲ERAS協會成立，促進ERAS最佳實踐方案的推廣。2016年國家衛計委醫管中心ERAS專家委員會成立。ERAS是一門方興未艾的學科[4]，正逐漸受到我國外科專家的重視與積極參與[5]。本研究擬對Web of Science數據庫中ERAS相關的研究文獻進行計量學分析，為我國ERAS的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源與檢索策略

以Web of Science數據庫的核心合集為檢索庫，以“enhanced recovery after surgery，fast tack surgery，fast-tack surgery，ERAS，FTS”為檢索詞進行預檢索，最終確定以檢索詞為“enhanced recovery after surgery”“fast tack surgery”進行檢索，以保證查準率。檢索跨度：1986年—2019年，文獻類型：article，檢索節點時間：2019-07-03，最終獲得796篇文獻，其中我國文獻85篇。并以純文本格式下載2010年—2019年的778篇文獻。

1.2 研究方法

采用美國德賽爾大學陳超美教授設計的CiteSpace V 5.3 R 4軟件對2010年—2019年778篇文獻進行預處理，去掉重復文獻5篇，剩余773篇，閱讀其題目與摘要后去除不相關文獻3篇，最終得到770篇文獻。對770篇文獻繪制可視化圖譜，探析近10年國際研究熱點與前沿，并根據研究內容和研究目的，利用Excel軟件對數據資料進行統計。

2 結果

2.1 ERAS相關文獻時間分布

國際上ERAS研究數量整體上呈穩步上升趨勢，2018年呈井噴之勢。發文趨勢總體上呈2個階段。第1階段(2003年—2011年)：雖然2011年有較小回落，發文量總體呈緩慢增長趨勢；第2階段(2011年—2019年)發文呈井噴增長趨勢，2018年發文量達到頂峰(235篇)，較2017年增長近1倍，是2012年的8倍多。2019年的論文尚未全部收錄，在圖表上呈下降趨勢。我國ERAS研究起步較晚，共發文85篇，2010年—2014年SCI年平均發文量僅1篇，自2015年開始緩慢增長，在2017年及2018年呈明顯上升趨勢，與國際趨勢相符，2017年18篇，占國際總發文量14.17%，2018年36篇，占國際總發文量15.32%。詳見圖1。

圖1 ERAS相關文獻發文量分布

2.2 ERAS相關文獻地域分布(見圖2)

圖2 ERAS相關文獻地域分布

2.3 近10年ERAS領域研究熱點

CiteSpace能基于詞頻分析法的原理統計分析，采用關鍵詞共現分析法得出某研究領域的熱點。考慮到2010年后發文量(778篇)占總量的97.74%，本研究分析2010年—2019年10年間研究熱點的變化。數據預處理、導入后，節點類型選擇關鍵詞，余為默認值，運行后網絡節點數161，連線數749。可視化后對關鍵詞進行同義詞合并，如ERAS/enhanced recovery after surgery/enhanced recovery/enhanced recovery after surgery(ERAS),fast track surgery/fast-track surgery/fast-track,random controlled trials/random clinical trials/randomized trial,anastomotic leakage/anastomotic leak,hospital stay/stay等，結果顯示，ERAS研究熱點包括：①循證研究相關，如Meta分析、隨機對照試驗、臨床試驗、指南、方案、多模式優化、ERAS學會建議等；②研究對象相關，如結直腸外科、癌癥、結腸外科、腹腔鏡、結直腸癌、胃癌、腹部外科、膽囊切除術等，近期的研究熱點為膀胱癌、脊柱手術；③方案落實相關，如圍術期護理、手術護理、管理、計劃、實行、路徑、硬膜外止痛、鎮痛、麻醉、機械腸道準備、依從性等，近期的研究熱點為預康復；④結局指標相關，如結局、住院日、并發癥、影響、疼痛、死亡率、發病率、體驗、生命質量、術后并發癥、手術部位感染等，近期的研究熱點為術后疼痛、費用。2010年—2019年ERAS相關文獻前50位的高頻關鍵詞見表1，關鍵詞共現時區圖譜見圖3。

表1 2010年—2019年ERAS相關文獻前50位的高頻關鍵詞

圖3 ERAS領域相關文獻關鍵詞共現時區圖

2.4 近10年ERAS領域研究前沿

CiteSpace的突現詞分析功能可揭示研究前沿，2010年—2019年ERAS領域研究關鍵詞突現詞見圖4。圖中每個主題詞后有一突現條，突現條小格代表年份，紅色條表明主題詞在該年份突現明顯，紅色小格長度代表主題詞突現持續的時間。由圖4可知，突現強度ERAS計劃居首，近3年突現的是術后并發癥。研究前沿變化為：①ERAS結局，2011年—2013年更關注住院日的變化，而2017年—2019年則更關注術后并發癥的觀察。隨著對醫療安全和醫療質量的持續關注，ERAS術后并發癥的觀察為研究前沿。②ERAS實施對象，2013年—2015年主要實施的醫療對象為結直腸手術者，并且注重圍術期照護的研究，體現了對病人整體照護質量的關注。而2015年之后不再突現。

3 討論

3.1 我國ERAS領域文獻發展迅速

ERAS理念于1997年由哥本哈根大學的Kehlet教授提出，2001年Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用，并將其正式命名為“fast track surgery”，后又稱為ERAS。本研究圖1表明，2003年—2010年相關研究緩慢增長，2010年后開始穩步增長。2007年，ERAS理念由本研究中我國發文量最大的機構南京大學軍區總院的黎介壽院士引入，此團于2010年發表了我國第1篇相關SCI論文[6]。雖然研究起步較晚，但是團隊科研實力及影響力較強；又起步于國際相關研究穩步增長時期，有利于借鑒先進經驗；同時ERAS理念對醫院管理產生革命性的變化,有效促進了醫療質量的飛躍,提升了工作、經濟、軍事和社會效益[7]，得到了政府和醫院管理者的支持，因此，近年來我國ERAS發展較為迅速。

3.2 我國ERAS領域文獻地區分布

由圖2可見，美國發文量高居榜首，領先于其他國家，展示了在該領域較高的研究水平，是國際ERAS領域中的主要力量。我國同美國一樣，雖然起步較晚，但發展比較迅速，目前與美國的研究有一定的差距。另一方面，Web of Science是全球最大的、收錄各研究領域最具影響力的核心學術期刊的英文數據庫。英語不是我國母語，發表文獻有一定的難度。因此，此結果并不能完全代表我國ERAS研究水平。但也提示我國學者應多嘗試國際發文，注意國際合作，提高影響力。

3.3 ERAS研究熱點分析

由表1可知，前50的高頻關鍵詞中研究對象從早期的結直腸外科病人，到胃癌、膽囊切除術者，再到膀胱癌[8]和脊柱外科[9]病人，說明ERAS的理念得到了較好的傳播和認可，臨床應用較廣。臨床中多數科室均有推廣應用，如神經外科[10]、婦科[11]、心胸外科[12]等，但是缺少對特殊群體的個性化方案，如糖尿病、老年、女性等。ERAS計劃是基于循證依據的多模式優化康復路徑[13]。ERAS研究熱點中Meta分析、指南、方案、隨機對照試驗、多模式優化等體現了ERAS注重證據的不斷優化、整合，為臨床提供高質量證據支持的最優化的措施，促進病人康復。江志偉等[5]認為補充高質量的研究證據，以及進一步轉化臨床實踐應用將是其未來發展的方向。如大部分傳統研究認為咀嚼口香糖有利于術后通氣、通便[14]，而1項多中心研究結果表明，在ERAS計劃中咀嚼口香糖對術后通氣、通便無意義[15]，體現了ERAS計劃關注的是證據的優化而不是堆積。另有研究表明，經皮穴位電刺激可以減輕胃癌根治術后早期疼痛，促進術后通氣、通便，減少腸道功能障礙的發生[16]。因此，進行高質量的中醫干預研究，補充高質量的中醫干預證據，促進形成有中醫特色的ERAS方案，也是未來努力的方向。在ERAS實施上，有過程相關的熱點關鍵詞：圍術期護理、計劃、路徑等；有結局相關的熱點關鍵詞依從性。雖然ERAS理念得到了醫務人員的認可和推廣，有詳細圍術期護理計劃、路徑，但落實計劃和實現整體質量目標依然是難題。原因為：①試驗外人群的醫療質量待關注。有研究指出，在隨機試驗中，結直腸手術病人ERAS計劃已被證明可縮短住院時間，但試驗環境之外的影響，以及試驗之外的病人人群(如糖尿病病人)的影響尚不確定[17]。②依從性問題，包含了病人依從性和醫務人員依從性2個內涵。病人方面，術后依從性是最難達到的，但與最佳恢復密切相關[18]。醫務人員方面有研究指出，個體信念、病人相關因素和同伴(尤其是老年人)對醫務人員術后決策有較大影響[19]。同時存在僅部分實施ERAS方案的問題而導致觀察到ERAS理念推廣后住院時間沒有減少的情況[20]。因此，建議增加過程指標，以評價ERAS組織框架及過程管理[21]，同時可借助國外先進經驗，如ERAS交互監察系統等實施臨床實踐監察[20]。對行為改變采取多方面的方法，針對個人和組織在制定基于證據的行為改變策略，推動ERAS的多學科培訓及教育計劃。在整體目標的評價指標上，目前的熱點依然集中在臨床結局評價，包括客觀指標，如住院日、并發癥、影響、疼痛、死亡率、發病率、術后并發癥、手術部位感染，但是對遠期并發癥的觀察較少,與我國連續性醫療服務質量有待提高有關；同時目前結局指標較零散，待系統化。主觀指標如體驗、生命質量等，體現了醫療模式的轉變，需注重病人個性化方案的制定，提高病人就醫體驗。因此，單就臨床結局指標而言，依然需要建立多維度的、綜合的評價體系，有學者認為這是ERAS未來發展的必需條件[21]。從而繼續并更有系統地以具體成本效益的方式進行研究，促進臨床結果的改善。

3.4 ERAS研究前沿分析

從研究對象看，對結直腸外科的研究是國際研究熱點，也是2010年—2019年初期的研究前沿，有著非常成熟的經驗。目前ERAS的實施對象已不斷地擴展。突現詞“術后并發癥”提示，從研究結局來看，國際關注點已從住院日轉變為術后并發癥的觀察。有研究顯示，擇期結直腸手術后的不良事件影響超過三分之一的病人[22]。術后并發癥降低病人術后長期的生活質量[23]、增加健康花費。結局指標由從縮短住院日到減少術后并發癥的轉變，體現了當前研究者更關注術后病人的康復質量，但目前術后遠期并發癥的觀察較少。因此，今后應深入醫療連續性的研究，關注遠期結局指標的觀察，確認ERAS效果。由于功能低下是術后并發癥的獨立預測因素[24]，為此，如圖3示促進機體功能改進的項目——預康復成為2019年ERAS研究熱點。目前已開展多種形式的預康復項目對ERAS結局影響的研究，如術前6 min步行[24]、術前體重管理[25]、多模式預康復[26]等。多模式預防康復項目包括術前體能管理、營養管理、心理支持、戒煙。Moran等[27]的結果表明，大手術前預康復訓練能夠直接改善病人手術耐受程度，提高手術預后及改善生活質量等。劉子嘉等[28]提出運動、營養、心理干預“三聯預康復”增添了ERAS術前優化的廣度。一般認為預防的目標是改善貧血、焦慮和肌肉衰減癥，控制吸煙和治療并發癥，改善心肺和肌肉功能，目的是提高老年人對手術耐受力，保障營養不良病人實施ERAS效果[29]。王劍劍等[30]對頑固性便秘病人補充益生菌等方法行腸道預康復，進一步深化了預康復的內涵。但預康復實施的內容及時機尚需更多的隨機對照試驗提供證據，并且如何根據病人個體機能狀態選擇合適、個性化的預康復方案，達到最終減少并發癥，實現快速康復的目標，也是實施中待解決的問題，需要更多實踐中的經驗。

4 小結

綜上所述，近10年國際上ERAS的研究呈蓬勃之勢，我國雖然起步晚，但發展較為迅速，面臨著較大的機遇與挑戰。未來應以優化醫療質量的結局指標為目標，持續探索適合我國國情的、兼具中醫特色、符合成本-效益原則的最優證據組合，注重ERAS管理的過程指標的構建與評價，提高病人與醫護人員依從性，促進臨床結局改善。