冠心病合并心理障礙患者護理管理研究進展

許 莉

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127）

冠心病患者的二級預防主要包含藥物、 運動、飲食、戒煙、心理等。 隨著社會的飛速發(fā)展，壓力驟升，心理問題日益凸顯，心理障礙的存在如同感染，它的發(fā)生具有普遍性，同時具有發(fā)展性，若不對其進行控制，將愈發(fā)嚴重，甚至危及生命。“雙心”強調在治療患者軀體存在心血管疾病時，要同時關注患者的精神心理問題，該詞最早由胡大一教授于1995 年命名， 源于1985 年發(fā)表在《美國心身醫(yī)學雜志》一篇文章中的“psycho-cardiology” 一詞，“雙心” 被譽為冠心病的第六條防線［1］。“雙心護理” 指在注重心血管疾病患者整體護理的同時，強化心理護理的現(xiàn)代護理模式［2］。 目前，醫(yī)護人員對冠心病患者“雙心”問題的認識及重視程度正在逐漸提升，在臨床工作中逐步開始運用“雙心”解決問題。現(xiàn)將雙心疾病患者護理管理的研究進展綜述如下。

1 心理障礙對冠心病患者的危害分析

1.1 危害的途徑生理與心理相互作用，對于冠心病患者尤為明顯。由于高昂的醫(yī)療費用，患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后不了解；患者及家屬對疾病康復及預后缺乏信心等， 使得患有心血管疾病的患者較正常人群更易出現(xiàn)心理障礙［3］。 心理障礙可以誘發(fā)和加重心血管疾病，以急性冠脈綜合征患者為例，焦慮、抑郁是發(fā)病的重要因素， 同時對遠期預后有著重要的影響， 該類患者因嚴重軀體癥狀應激容易出現(xiàn)焦慮抑郁障礙， 急性冠脈綜合征并發(fā)焦慮抑郁也會直接或者間接通過戒煙、降糖、調脂、缺乏運動以及就醫(yī)隨訪依從性不同程度的降低，導致患者生活質量的下降，再發(fā)急性心血管事件以及病死率明顯增加［4］。 研究顯示，對于冠心病患者， 在一級預防和二級預防中應注意心理因素的必要性，以提高患者的生活質量［5］。

1.2 危害的表現(xiàn)據統(tǒng)計， 患心臟病的患者中30%～50%有不同程度的心理疾病［6］，這些心理障礙可降低冠心病患者的生活質量，對冠心病的發(fā)展起到負面影響。研究發(fā)現(xiàn)［7-8］，抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應激障礙的發(fā)生可能導致冠心病患者住院率、 發(fā)病率和病死率的增加；另外， 在住院期間焦慮或抑郁的患者會增加住院并發(fā)癥的風險，如復發(fā)性缺血、再梗塞和惡性心律失常。 研究指出， 對心血管疾病患者的心理障礙應做到早期診斷和連續(xù)治療［9］。

2 對雙心疾病患者評估的現(xiàn)狀

我國的“雙心醫(yī)學”尚處于規(guī)范不足的初級階段［10］。 患有心臟疾病,同時合并精神心理障礙的患者被稱為“雙心”患者。 雖然“雙心”逐漸被越來越多的人認識， 但即便在發(fā)達國家， 心理問題仍存在較高的漏診率。美國心內科醫(yī)師對患者抑郁的識別率為50%，且并不是所有患者給予相應治療［11］。 心理障礙早期表現(xiàn)為軀體形式化問題， 即各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，出現(xiàn)心血管疾病相關癥狀與焦慮、抑郁相關癥狀有部分重疊［12］。目前，臨床護士對于雙心患者心理障礙的篩查多采用焦慮自評量表（SAS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）等［13-14］進行評估，這些量表適合較為單純的心理障礙患者篩查，在雙心護理評估的實踐中，這些量表是否適合冠心病患者心理障礙的快速篩查有待進一步研究。研究顯示，綜合性醫(yī)院心血管疾病患者的心理問題遠高于普通人群，心理障礙程度較輕，以抑郁、焦慮、軀體化癥狀多見， 軀體化癥狀為主要表現(xiàn)形式［15］，GAD-2（2 條目廣泛性焦慮問卷）、GAD-7（7 條目廣泛性焦慮問卷）、PHQ-2（2 條目患者健康問卷）和PHQ-9（9 條目患者健康問卷）是心血管門診患者中焦慮抑郁障礙可靠和有效的篩查工具， 對于急性冠脈綜合征患者中度以上焦慮抑郁識別，GAD-7 和PHQ-9 的價值可能更優(yōu)于HADS-A 和HADS-D［4］。 研究顯示，應加強評估心理狀況并治療導致重大不良心血管事件風險增加的情緒狀況［16］。

3 對雙心疾病患者干預的現(xiàn)狀

“雙心疾病中西醫(yī)結合診治專家共識”針對預防與護理中指出， 雙心疾病患者應注意鍛煉身體， 控制飲食，避免度勞累、情緒波動，保持心情舒暢等。雙心疾病患者不僅要做好一般護理，還應掌握心理變化［17］。研究指出，冠心病患者在心臟康復的過程中，除了關注軀體因素外，還應了解心理社會風險因素，對于臨床癥狀表現(xiàn)顯著的患者應參考進一步的心理診斷， 根據結果給予患者心理干預，如放松訓練、壓力管理課程、戒煙計劃和個別輔導。個別輔導包括心理教育，重點干預和建立進一步治療的動機。與以運動為主的心臟康復相比，以冥想為主的心臟康復在改善患者生理和心理結果方面有類似的效果， 冥想式放松訓練有助于緩解急性冠脈綜合征患者焦慮、抑郁情緒［18-19］。 另外，將家庭照顧者納入疾病管理計劃，可能取得最佳結果，親屬在影響心理和生理健康狀況方面起著重要作用， 其中以夫妻為導向的促進溝通、 情感依戀和支持的策略可以增強患者及其伴侶的健康促進行為［20-21］。 孫義蘭等［22］根據SAS 評分對患者給予心理疏導，與患者、家屬建立良好關系，幫助患者矯正消極思想，通過健康教育、呼吸訓練、放松訓練等方法幫助患者消除自殺等不良行為。研究顯示，將藥物治療及護理、個體化健康宣教及行為療法護理、運動療法護理、家庭社會支持四部分結合，可以使冠心病患者的焦慮、 抑郁等不良心理應激反應得到有效緩解［23］。 此外，與女性患者相比，男性患者住院期間予心理教育咨詢對患者的心理健康具有顯著作用［24］。在心臟康復的研究中，關于循證干預、激勵溝通，以及行為和應對規(guī)劃值得特別關注［25］。

4 對雙心疾病患者管理的現(xiàn)狀

罹患早期心理障礙的患者中，只有20%～30%可能有較明顯的心理情緒方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，70%～80%的患者因有各種突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)， 這不僅加重了患者疾病和經濟的雙重負擔，浪費社會醫(yī)療資源，也是加劇醫(yī)患矛盾的重要原因之一［12］。 目前，心理障礙尚未受到充分關注，研究顯示， 冠心病的二級預防在臨床管理和日后的臨床試驗中應該關注心理社會問題［26］。 冠心病的健康管理不僅要強調規(guī)范治療，還應結合患者的病情和年齡特點，對患者加強情感支持和受到外部刺激時的反應， 以冠心病年輕群體為例，可考慮運用微信公眾號，以改善患者院外生存質量，增強患者管理疾病的信心［27-28］。另外，在雙心疾病患者的管理中可以通過醫(yī)護一體化合作模式，從患者及家屬的認識干預、患者的行為干預、運動干預著手，制訂個性化的、有針對性的生理、心理護理計劃，開展院外延續(xù)性護理［29］。對于心血管科就診的患者若GAD-7 及PHQ-9 量表評分高于10 分， 應及時轉診至精神心理專科治療［17］。審視心理障礙，它的存在猶如疼痛的存在，隨著社會迅速發(fā)展，人們精神壓力日益增大，可以建議將心理作為第六大生命體征。 2016 年12 月，我國出臺了“綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的專家共識”，該共識由中華醫(yī)學會神經病學分會神經心理學與行為神經病學組組織相關專家制訂［30］。但目前尚缺乏“雙心護理”的專家共識。雙心護理的發(fā)展需要相關指南的出臺和指引。

5 小結

對于冠心病患者，在給予心臟護理的同時，應加強心理護理，以此降低因心理障礙未得到及時發(fā)現(xiàn)、干預而產生的諸多不良后果。 臨床一線護士是患者最密切接觸者，是病情、心理變化最及時發(fā)現(xiàn)者，是“雙心醫(yī)學”模式的具體執(zhí)行者。 近年來，關于雙心護理的文獻報道逐漸涌現(xiàn)， 但在科學評估、 干預和管理上有待考量。 對雙心患者實施規(guī)范化評估、 干預和管理迫在眉睫。 冠心病患者的雙心護理可以通過基于循證的方案構建一套規(guī)范化、標準化的評估、干預和管理策略，在解決患者生理疾病的同時，及時、準確地識別患者心理疾病并進行有的放矢的干預及治療， 減少心血管事件風險，提高患者的生活質量。