喉癌化療患者股靜脈置管致淋巴漏1 例護理

繆云仙，楊曉娟，董澤蘭，劉瓊芬，徐嘉苑

（昆明醫科大學第三附屬醫院，云南 昆明 650118）

股靜脈穿刺置管是靜脈治療中常用的簡單、迅速、安全的中心靜脈置管操作技術， 其優勢在于股靜脈管腔大，血流豐富，藥物對靜脈壁的影響小，且位置淺表易固定，穿刺成功率高［1］。 穿刺部位出血、皮下血腫、感染、 導管內或股靜脈內血栓形成是股靜脈置管常見的并發癥，而穿刺部位大量滲液較為罕見［2］。 腹股溝三角內有股動脈、股靜脈、淋巴管、淋巴結等組織，股靜脈穿刺后有大量漿液性或淡黃色液體滲出應考慮發生了淋巴漏。股靜脈置管致淋巴漏的發生率無明確報道，主要與患者病情及醫師的穿刺技術有關。研究顯示，其治療以非手術治療為主，包括局部加壓包扎、飲食宣教和心理護理等［3］。 我科采用綜合治療成功處理1 例喉癌化療患者股靜脈置管致淋巴漏的患者。 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料患者男，66 歲， 退休教師，2016 年5 月起聲音嘶啞反復出現，自服藥物（具體不詳）可緩解，未予重視。 2018 年5 月1 日，患者突發呼吸困難，隨即到其戶口所在地某醫院就診， 行氣管切開術，5 月31 日在支撐喉鏡下行雙側聲帶腫物切除術，術后病檢示：左右聲帶高—中分化鱗癌。 2018 年6 月19 日來本院進一步就診治療。

1.2 治療入院后，患者生命體征平穩，飲食、睡眠可，大便、小便正常。完善相關檢查并明確診斷后，擬定的治療方案為“靶向治療聯合NP 方案化療”。 7 月2 日，行靶向治療第1 天， 重組人內皮血管抑制素注射液每日15 mg 靜脈滴注，淺靜脈置管途徑。 7 月6 日，在本院麻醉科行右側股靜脈穿刺置管術，置管過程順利，穿刺點無紅腫及滲液，置管深度15 cm，導管外露5 cm，檢查導管回血良好， 輸液前后使用稀肝素鹽水25 U/mL沖、封管。 7 月7 日，行NP 方化療第1 天，采用長春瑞濱+奈達鉑。 7 月8 日晨，交班時發現穿刺點有大量滲液，浸濕內褲及部分床單被罩，顏色清亮，患者無發熱及疼痛主訴，行常規換藥，500 g 鹽袋局部壓迫，滲液量未減少，當時考慮拔管，與患者及家屬溝通取得積極配合。 7 月9 日，改用自制沙袋聯合自粘彈力繃帶加壓包扎處理，滲液量逐漸減少。 7 月11 日，滲液完全停止，成功保留股靜脈置管。 7 月14 日，順利完成第8 天化療后拔管。 出院期間電話隨訪無異常。

2 護理

2.1 穿刺點局部處理

2.1.1 預防穿刺點感染包括消毒、涂藥、紗布固定3 個環節。 穿刺點用無菌生理鹽水棉球清潔干凈，再用碘伏“順—逆—順”至少消毒3 遍，消毒面積大于15 cm×15 cm，注意皮膚褶皺處的處理，待干。穿刺點及外露導管涂擦莫匹羅星軟膏。 莫匹羅星軟膏屬于局部外用抗生素，適用于革蘭氏陽性球菌引起的皮膚感染，如膿包病、癤腫、毛囊炎等原發性皮膚感染及濕疹合并感染，不超過10 cm×10 cm 面積的淺表性創傷合并感染等繼發性皮膚感染。 吳福才等［4］報道，預防性外用莫匹羅星軟膏對于預防肺癌患者PICC 導管相關局部感染有確切效果。莫匹羅星軟膏每次使用時，先用無菌碘伏棉簽以刺破口為中心點進行2 次消毒， 然后擠出沾有碘伏的軟膏部分，用無菌棉簽擦拭丟棄，莫匹羅星軟膏不能直接與患者皮膚接觸，保證莫匹羅星軟膏無污染，以備下次使用。 導管由常規無菌IV 3000 透明敷貼固定改用無菌紗布固定。取無菌紗布8 cm×10 cm 3 塊，其中2 塊折疊成長方形覆蓋穿刺點，1 塊直接覆蓋其上，無菌紗布能有效吸收滲出液， 減少滲液對穿刺點刺激的同時， 降低感染的機會。 換藥次數視敷料潮濕情況而定，盡量保持敷料干燥。

2.1.2 局部加壓包扎考慮到該例患者為股靜脈穿刺置管所致的淋巴漏以及腹股溝的生理結構， 采用自制沙袋聯合自粘彈力繃帶加壓包扎達到了有效壓迫的效果。具體做法：縫制1 個12 cm×10 cm 的長方形棉布袋子，棉布袋內灌入干凈的細沙，重230 g，裝2/3 滿，留1/3 的空間可使繃帶加壓時沙袋自行塑型，從而使局部受力更均勻。 選擇沙袋大小的依據為壓迫的靶位置是受損的淋巴結或淋巴管， 因此沙袋覆蓋面積應以皮膚穿刺點為中心，半徑5 cm。 考慮到沙袋達不到無菌要求且壓迫過程中皮膚水分蒸發會使沙袋受潮可能導致穿刺點感染，因此沙袋需用無菌乳膠手套包裹，排盡空氣后使用，并于每次更換紗布時，更換無菌乳膠手套。沙袋妥善置于紗布之上， 放置時下肢屈膝90°， 外展45°，以提高患者的舒適感并方便患者下床活動。 沙袋上方用10 cm×100 cm 自粘彈力繃帶固定并加壓包扎。繃帶邊緣整理平整，預防皮膚勒傷。加壓包扎有效的指標是滲出液逐漸減少， 即每次換藥時觀察皮膚穿刺點處覆蓋的3 塊紗布潮濕情況。

2.1.3 血栓預防的護理血栓形成的危險因素包括血管壁受損、高凝狀態和血流動力學異常［5］。 該患者現存的血栓形成危險因素包括因氣管造口， 通過呼吸道蒸發隱性失水量是正常人的2～3 倍，造成血液黏稠，靶向治療聯合化學藥物治療， 使患者出現了中度胃腸道反應，進食和水分攝入減少，更增加了血液黏稠度；股靜脈穿刺置管存在血管內膜損傷； 受治療及身體狀況限制，臥床時間較長加之彈力繃帶加壓包扎，使下肢血流速度減慢。因此，預防下肢深靜脈血栓是該患者的護理難點和重點，干預措施包括：①臥床輸液期間給患者預防性穿醫用彈力襪，督促患者每30 分鐘做1 次踝部運動。 輸液結束后鼓勵患者多下床活動；②指導患者每日飲水量＞2000 mL，20∶00 前完成， 避免飲水過晚增加夜間小便次數而影響患者休息，同時降低跌倒風險；③患者化療期間胃腸道反應較重，無法經口完成每日需飲水量及進食量少時，及時與醫師溝通，增加外周靜脈輸液量，降低患者血液黏稠；④包扎松緊度適宜，注意詢問患者的主訴，評估患肢的情況，在保證有效壓迫同時，盡量提高患者舒適度。

2.2 預防皮膚損傷穿刺點外露導管采用無菌紗布漢堡式包裹。漢堡式包裹，即取無菌紗布8 cm×10 cm 2塊，先在預放置外露導管的皮膚上覆蓋1 塊紗布，置導管于紗布上，再覆蓋上另1 塊紗布［6］。 采用該種方式固定導管， 一方面可避免加壓包扎時導管直接接觸皮膚導致的皮膚損傷，另一方面換藥時方便揭開紗布，避免導管移位或脫出。

2.3 病情觀察淋巴液的主要成分包括脂肪微粒、小分子蛋白質及鈉、鉀、鎂、氯等無機離子，對維持組織細胞與血漿間的液體和蛋白質的平衡起到重要作用［7］。處理不當可導致患者血容量減少、電解質紊亂、淋巴細胞下降及低蛋白血癥，嚴重者甚至死亡。每日監測患者體溫、脈搏、呼吸2 次；按要求及時巡視病房；傾聽患者主訴；遵醫囑準確及時采集標本送檢，為治療護理提供可靠依據。

2.4 預防非計劃拔管換藥過程是預防非計劃拔管的重點環節，護士需妥善固定導管，同時要告知患者，取得患者配合。 每次換藥觀察外露導管刻度并記錄，懷疑導管移位時需檢查回血是否良好。 嚴格執行交接班制度。

2.5 心理支持發生淋巴漏，患者及家屬擔心提前拔管影響其治療計劃， 同時顧慮繼續保留導管出現感染等并發癥。 經過醫護人員的耐心解釋與安慰，其焦慮、緊張情緒消除，積極配合處理措施。

3 討論

在臨床實踐中，為腫瘤患者選擇靜脈輸液途徑時，醫、患、護三方應共同分析、綜合考慮。本例患者住所附近無PICC 置管維護條件， 帶管出院PICC 維護困難，受氣管造口影響，CVC 置管條件相對無法滿足，綜合評估患者條件，最終選擇右側股靜脈置管途徑化療。臨床上股靜脈穿刺引起的淋巴漏較少見，一旦發生，往往給護理工作帶來諸多問題， 其護理的難點在于立即拔管還是繼續保留導管、如何有效處置等，上述問題需要循證護理提供思路、方法來解決。鹽袋因具有很好的流動性，能和皮膚充分接觸，價廉易得，專人使用避免交叉感染的特征， 在臨床上廣泛應用于不平整部位的壓迫及加壓包扎［8］。 本例患者初期使用500 g 鹽袋壓迫，滲液量未減少， 主要由于壓迫力度不夠及著力點不穩定導致。后期處理用自制沙袋替代鹽袋，主要出于以下幾點考慮：一是對500 g 鹽袋（原包裝）進行壓迫，在包扎過程中及患者活動時存在移位、不穩定情況；二是腹股溝皮膚較敏感，壓迫面積越大患者舒適度越低；三是同等體積的食鹽和細沙，細沙的質量更高；四是細沙較食鹽顆粒更少，患者更舒適；五是食鹽拆散后直接用棉布袋包裝存在潛在受潮溶解的問題。 在本例患者處理過程中，自制沙袋對局部的有效壓迫起了關鍵作用。但沙袋未經無菌處理，給操作帶來不便，也存在一定的感染風險。自制沙袋能否用其他更安全的材質或器材替代，是今后研究中需進一步探討的問題。