維持性血液透析并發肺動脈高壓的臨床研究

廣東省肇慶市高要區中醫院（526000）何銀歡

流行病學調査顯示，終末期腎臟疾病患病人數呈逐年增加的趨勢[1]。血液透析是治療終末期腎臟疾病患者的重要手段，并且在臨床上已經得到了廣泛的應用。血液透析治療原理是通過透析管路將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖組成的透析器中，血液與透析液經過空心纖維內及膜外，清除體內的廢物、維持電解質和酸堿平衡，同時還可清除體內多余的水分。維持性血液透析患者發生心血管疾病的風險是健康人群的10～20倍，而死亡原因中心腦血管疾病占總死亡率的40%～50%，長期的肺動脈高壓（PH）可導致肺毛細血管及右心的病理改變，大大增加了患者的臨床死亡率[2]。基于此，本文針對維持性血液透析合并肺動脈高壓患者進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 選取我院2019年1月～2020年7月進行血液透析的60例患者，依據肺動脈壓≥35mmHg標準，將患者分為肺動脈高壓組30例與非肺動脈高壓組30例，均經過臨床明確診斷為終末期腎臟疾病，病程資料比較完整；所有患者均以動靜脈內瘺作為透析血管通路，且透析時間超過1年。其中肺動脈高壓組男16例，女14例，年齡35～70歲，平均年齡（48.76±5.41）歲，平均透析時間（3.16±1.22）年；非肺動脈高壓組男14例，女16例，年齡34～68歲，平均年齡（48.56±5.33）歲，平均透析時間（3.15±1.25）年。本次研究經過本院倫理委員會批準。

納入標準[3]：在我院血液透析室接受維持性血液透析治療患者，治療時間均在3個月以上，透析時間為每周2～3次，每次透析時間3.5～4h，透析液流量為500mLmn，血流量為200～300ml／min。

排除標準[4]：①排除患有其他可能引起肺動脈高壓的基礎疾病的患者，如：患有先天性心臟病、慢性阻塞性肺病以及系統性紅斑狼瘡、小血管炎、硬皮病等自身免疫性疾病的患者；②排除未進行血液透析治以及治療時間＜3個月的尿毒癥患者；③排除腹膜透析患者。

1.2 方法 所有患者均接受規律血液透析，每周三次或每兩周五次，每次四小時。兩組患者均進行超聲心動圖檢查與肺動脈高壓評估，采用的是進口彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，準確測量左心房內徑、左室舒張末內徑、主肺動脈內徑、右房內徑、左心室射血分數（LVEF）、舒張早期和舒張晚期最大血流速度之比（E/A）與瓣膜鈣化，并計算PASP，采用的是Beernoulli公式計算：PASP=4×右房室瓣反流峰值速度+右房壓（根據下腔靜脈和吸氣變化率估計）[5]。統計患者原發病、臨床表現及透析年限，并記錄與肺動脈高壓及PASP發生的相關性。

1.3 觀察指標 比較兩組心臟超聲指標，主要包括左心房內徑、左室舒張末內徑、主肺動脈內徑、右房內徑、左心室射血分數（LVEF）、舒張早期和舒張晚期最大血流速度之比（E/A）與瓣膜鈣化。

比較原發病、臨床表現、透析年限與肺動脈高壓發生的關系，臨床表現按照歐洲心臟病協會發布的指南進行分級：Ⅰ級：日常活動沒有影響，沒有呼吸困難及胸痛等癥狀的發生，基本無明顯癥狀；Ⅱ級及以上患者在臨床上定義為呼吸困難。PASP＞35mmHg臨床定義為肺動脈高壓，輕度：PASP為35～45mmHg；中度：PASP為46～60mmHg；重度：PASP＞60mmHg。

1.4 數據分析 統計分析采用SPSS11.0統計軟件，采用均數±標準差表示計量資料數據，正態計量資料組間差異采用兩組獨立樣本t檢驗。計數資料以百分比表示，組間差異采用X2檢驗，P＜0.05，表明組間差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組心臟超聲指標 肺動脈高壓組左心房內徑、左室舒張末內徑、主肺動脈內徑、右房內徑、LVEF與LVEF＜50%、E/A＞1、瓣膜鈣化比例，與非肺動脈高壓組差異較顯著，P＜0.05，詳細數據見附表1。

2.2 比較原發病與肺動脈高壓發生的關系原發病分為糖尿病與非糖尿病，肺動脈高壓發生率及PASP對比原發病顯示，差異無統計學意義，P＞0.05，詳細數據見附表2。

2.3 比較臨床表現與肺動脈高壓發生的關系 有呼吸困難的患者肺動脈高壓發生率及PASP與無癥狀患者比較，差異有統計學意義，P＜0.05，詳細數據見附表3。

附表1 兩組心臟超聲指標比較（n/%）

附表2 原發病與肺動脈高壓發生的關系比較

附表3 臨床表現與肺動脈高壓發生的關系比較

附表4 透析年限與肺動脈高壓發生的關系比較

2.4 比較透析年限與肺動脈高壓發生的關系 透析＞5年患者發生肺動脈高壓及PASP較高，與透析＜2年患者之間差異有統計學意義，P＜0.05，詳細數據見附表4。

3 討論

血液透析患者中，PH的發生幾率比較高，其沒有典型的臨床癥狀，所有很容易被忽視，目前，臨床上對PH的相關知識認知較少，并且對其發病機制沒有明確顯示，依然處于臨床研究階段，肺動脈高壓是終末期腎病患者的常見并發癥之一，最終因為肺源性心臟病而死，也是透析患者死亡的獨立因素，輕、中度PH在臨床上可逆轉，重度PH則預后不佳。血液透析并發PH應早期診斷，早期治療。目前省內大多醫院并未將超聲心動圖檢查作為維持性血液透析患者的常規檢查，對維持性血液透析患者并發肺動脈高壓重視較小[6]。超聲心電圖是一種敏感度較高的無創檢驗方式，經常應用與檢測PH，與常應用的心導管術相比較，超聲心動圖檢查敏感性最高可達90%，兩種檢測方法結果沒有明顯差異，所以，超聲心動圖是早期診斷PH的重要方式。自從超聲心動圖廣泛應用以來，血液透析并發PH已成為了更容易診斷的一種方式，并且在大多數醫院都已實行。PH是血液透析患者死亡的重要因素之一，所以，PH盡早診斷，及時采取有效的治療方式在臨床上十分重要。對血液透析患者進行常規的超聲心動圖檢查便于臨床早期診斷，及早治療，并長期進行隨訪工作。且超聲心動圖檢查靈敏度較高，價格較低廉，無創傷，更利于在臨床上推廣應用。

經過臨床研究表明，維持性血液透析患者合并肺動脈高壓的主要機制為：①容量負荷過重患者發生慢性肺淤血直接導致肺部受到傷害，并且血管內外容量比例和肺動脈壓有密切的關聯。②研究顯示，左心室功能異常與PH的發生有直接的關系，左心室功能異常主要的危險因素有高血壓、糖尿病、心肌缺血及尿毒癥毒素等，是慢性腎病（CKD）晚期患者常見的臨床表現。③血液透析患者動靜脈內瘺可引起全身血管阻力降低，其靜脈回流血量增加，心輸出量增加，從而導致肺動脈壓的升高，繼而加大了發生心力衰竭的風險，這些變化也是血液透析患者發生肺動脈高壓的主要原因。④尿毒癥患者經常會伴有血管收縮因子分泌增加，比如內皮素-1、血管緊張素-2，血管舒張因子分泌減少，比如一氧化氮。⑤晚期CKD患者也會伴有礦物質代謝紊亂，繼而出現血管鈣化，肺血管的鈣化也可能是發生PH的機制[7]。本文研究表明，肺動脈高壓組與非肺動脈高壓組心臟超聲指標有明顯差異，P＜0.05；肺動脈高壓的發生與原發病之間差異無統計學意義，P＞0.05；與臨床癥狀之間差異較明顯，其中透析＞5年與透析＜2年之間差異明顯，P＜0.05。萬騁[8]在研究中顯示，透析＞5年患者發生肺動脈高壓率為83.36%，透析＜2年患者發生肺動脈高壓率為34.02%；與本文中透析＞5患者發生肺動脈高壓率為73.33%，透析＜2年患者發生肺動脈高壓率為26.67%，結果比較相近，這就證明了，肺動脈高壓的發生與透析年限有直接的關系，提示當透析時間較長的患者，應定期進行超聲心動圖的檢查，盡早檢查，及時治療。

綜上所述，維持性血液透析并發肺動脈高壓的概率較高，且透析年限越長發生幾率越大，并與臨床表現有直接關系，在臨床上盡早檢查并治療，有助于改善預后。