加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理在剖宮產(chǎn)術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

姚芳芳，史園園，賈潤(rùn)萍，張海玲，萬詩，蔡大軍，張慶

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 a.臨床營(yíng)養(yǎng)科;b.產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

近20年來，世界范圍的剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國(guó)剖宮產(chǎn)率更是高于世界衛(wèi)生組織公布的剖宮產(chǎn)率15%的要求[1]。有報(bào)道顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率已達(dá)到54.47%，部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)到71.58%[2]。為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者麻醉期間胃內(nèi)容物反流、誤吸的發(fā)生，常規(guī)術(shù)前凌晨開始禁食、禁水。各種因素如手術(shù)推遲、接臺(tái)手術(shù)等導(dǎo)致部分剖宮產(chǎn)者禁食、禁水的時(shí)間可能會(huì)超過12 h。長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁水引起剖宮產(chǎn)者口渴、饑餓、焦慮、抑郁、低血糖及圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的發(fā)生，不利于手術(shù)的進(jìn)行和患者的康復(fù)[3]。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食水6 h后流質(zhì)飲食，從流質(zhì)飲食逐漸過渡為半流質(zhì)，肛門排氣以后恢復(fù)普食。

在加速康復(fù)外科圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理中，不再要求患者術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食，而是鼓勵(lì)患者術(shù)前口服含有碳水化合物的清流質(zhì)。目前多個(gè)國(guó)家的麻醉學(xué)會(huì)已推薦麻醉前2 h口服碳水化合物清流質(zhì)[4]。2011年歐洲麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南中提出孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)前2 h可口服清飲料[5]。加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理理念認(rèn)為術(shù)后4 h可口服輔助營(yíng)養(yǎng)品400 mL，以攝入能量與蛋白質(zhì)。目前有研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后及早進(jìn)食不僅能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，而且可以減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后康復(fù)[6]。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院從2019年7月開始開展剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理。本研究通過回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)者應(yīng)用加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理的情況，觀察加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)剖宮產(chǎn)者的影響，以探討加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理在剖宮產(chǎn)術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)2019年5—12月?lián)衿谟谟材ね饴樽硐滦凶訉m下段剖宮產(chǎn)術(shù)者200例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。200例產(chǎn)婦：年齡22～42歲，平均(32.12±4.33)歲；孕周36～42周，平均(38.85±1.41)周；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)；無嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥者；無肝腎功能及凝血功能異常者；術(shù)前3 d未使用影響胃腸動(dòng)力的藥物。根據(jù)加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理方式將研究對(duì)象分為3組：將術(shù)前和術(shù)后均未接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充者納入對(duì)照組(114例)，將術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(postoperative oral nutrition supplement，P-ONS)者納入P-ONS組(42例)，將術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutrition supplement，ONS)者納入ONS組(44例)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組產(chǎn)婦接受常規(guī)治療，術(shù)前 6～7 h、術(shù)后6 h常規(guī)禁食水，術(shù)后6 h后開始流質(zhì)飲食。

1.2.2ONS組 ONS組產(chǎn)婦的常規(guī)治療措施與對(duì)照組相同。ONS組產(chǎn)婦于術(shù)前6～7 h口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液200 mL(含200 kcal能量，其中蛋白質(zhì)供能23.0%，脂肪供能35.3%，碳水化合物供能41.7%)，所有營(yíng)養(yǎng)液由鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一配制。術(shù)前2～3 h口服355 mL碳水化合物清流質(zhì)(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，食品許可證號(hào)SC10642050605036)，每100 mL含碳水化合物14.2 g。術(shù)后3～4 h口服355 mL碳水化合物清流質(zhì)(同術(shù)前清流質(zhì))。術(shù)后6 h開始口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液200 mL(含200 kcal能量，其中脂肪供能35.0%，蛋白質(zhì)供能21.3%，碳水化合物供能43.7%)。術(shù)后1～2 d每日口服補(bǔ)充600 mL營(yíng)養(yǎng)液(含600 kcal能量)，配方同術(shù)后6 h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，直至正常飲食。

1.2.3P-ONS組 P-ONS組產(chǎn)婦的常規(guī)治療措施與對(duì)照組相同。P-ONS組產(chǎn)婦術(shù)前6～7 h常規(guī)禁食水，術(shù)后處理同ONS組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評(píng)價(jià)手術(shù)前1 h研究對(duì)象的焦慮、抑郁評(píng)分，得分≥7分評(píng)判為焦慮、抑郁。(2)術(shù)后6 h內(nèi)惡心的發(fā)生情況。(3)手術(shù)前1 h及術(shù)后6 h內(nèi)口渴、饑餓評(píng)分。范圍為0～10分，0分為無口渴、饑餓，10分為嚴(yán)重口渴、饑餓無法忍受。(4)術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間。(5)手術(shù)清晨空腹及術(shù)后3 h血糖，術(shù)后第2天C反應(yīng)蛋白。

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁、惡心3組焦慮發(fā)生率、抑郁發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組惡心發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組惡心發(fā)生率低于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.016 7)；P-ONS組與對(duì)照組惡心發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.016 7)。見表1。

表1 3組剖宮產(chǎn)者焦慮、抑郁、惡心發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 饑餓、口渴評(píng)分(1)3組術(shù)前饑餓評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后6 h饑餓評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組術(shù)后6 h饑餓評(píng)分低于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.05)；P-ONS組與對(duì)照組術(shù)后6 h饑餓評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。(2)3組術(shù)前口渴評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組術(shù)前口渴評(píng)分低于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.05)；P-ONS組與對(duì)照組術(shù)前口渴評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后6 h口渴評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組和P-ONS組術(shù)后6 h口渴評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；ONS組和P-ONS組術(shù)后6 h口渴評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)者手術(shù)前后饑餓、口渴評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

2.3 術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間3組術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組和P-ONS組術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。ONS組術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間分別與P-ONS組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組剖宮產(chǎn)者術(shù)后排氣時(shí)間、泌乳時(shí)間比較

2.4 血糖3組術(shù)前空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組術(shù)后3 h血糖比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ONS組術(shù)后3 h血糖水平低于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.05)。P-ONS組術(shù)后3 h血糖與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 C反應(yīng)蛋白對(duì)照組、ONS組、P-ONS組C反應(yīng)蛋白分別為(26.51±10.74)、(16.21±4.30)、(24.16±9.57)mg·L-1。3組C反應(yīng)蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.337，P<0.001)。ONS組C反應(yīng)蛋白水平低于對(duì)照組和P-ONS組(P<0.001)。P-ONS 組C反應(yīng)蛋白與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 3組剖宮產(chǎn)術(shù)者術(shù)前、術(shù)后3 h血糖 比較

3 討論

自1946年Mendelson提出誤吸綜合征，即患者誤吸pH值<2.5，總量>0.4 mL·kg-1胃內(nèi)容物可誘發(fā)致命的Mendelson綜合征的概念以來，為了保證手術(shù)患者圍手術(shù)期安全，許多外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生均要求擇期手術(shù)患者常規(guī)夜間開始禁食、禁飲[7]。我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)患者常規(guī)采用嚴(yán)格禁食水至少6 h的方案，而在臨床工作中，由于手術(shù)時(shí)間的不確定性，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)者禁食水的時(shí)間明顯延長(zhǎng)甚至?xí)^12 h。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)增加患者惡心、嘔吐的發(fā)生率，也會(huì)使患者出現(xiàn)焦躁不安等負(fù)面情緒，同時(shí)會(huì)增加術(shù)后不良反應(yīng)如胰島素抵抗、代謝紊亂等，影響術(shù)后康復(fù)[8]。

加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理理念認(rèn)為術(shù)前2～3 h口服12.5%的碳水化合物清流質(zhì)能夠減少術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并且顯著減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[9]。在本研究中，術(shù)前6 h口服補(bǔ)充200 kcal全營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)前2 h口服355 mL碳水化合物清流質(zhì)能夠顯著減少剖宮產(chǎn)者術(shù)前口渴、饑餓、焦慮的發(fā)生，提高了剖宮產(chǎn)者手術(shù)舒適性，降低了術(shù)后惡心的發(fā)生率。這與既往研究結(jié)果[10]基本一致。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前長(zhǎng)期禁食水，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)[8]。剖宮產(chǎn)者手術(shù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)誘發(fā)肝糖原分解增加，糖原異生作用增強(qiáng)，同時(shí)手術(shù)刺激會(huì)引起機(jī)體皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等釋放增加，胰島素分泌相對(duì)不足，葡萄糖利用下降，進(jìn)而使機(jī)體血糖升高，蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，而嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[3]。C反應(yīng)蛋白是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中與炎癥反應(yīng)相關(guān)的指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果表明，術(shù)前和術(shù)后規(guī)范補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)有助于降低術(shù)后3 h血糖和術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平。在本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)后才開始進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理的患者術(shù)后3 h血糖和C反應(yīng)蛋白水平與對(duì)照組無明顯差異。以上內(nèi)容表明術(shù)前6～7 h給予產(chǎn)婦口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及術(shù)前2～3 h口服碳水化合物清流質(zhì)能夠減少剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)產(chǎn)婦造成的手術(shù)應(yīng)激。

麻醉藥物的副作用導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后患者胃腸道蠕動(dòng)功能受到抑制，營(yíng)養(yǎng)及能量攝入不足，進(jìn)而致使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳延遲或不足以及胃腸功能恢復(fù)延遲，又將進(jìn)一步影響剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦的恢復(fù)和嬰兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育[12-13]。產(chǎn)后胃腸道功能盡早恢復(fù)對(duì)產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、乳汁分泌、切口愈合等有重要作用。術(shù)后傳統(tǒng)的禁食水6 h后改為流質(zhì)飲食，排氣后過渡到普食的飲食方式導(dǎo)致產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)得不到及時(shí)補(bǔ)充，腸功能恢復(fù)慢，乳汁分泌不足，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后出血、切口愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)會(huì)延遲泌乳時(shí)間[14]。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦術(shù)后3 h進(jìn)食能刺激胃腸道，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使肛門排氣時(shí)間縮短，有利于產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體能，同時(shí)能促使乳汁分泌，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功[15]。這與本研究結(jié)果基本一致。

對(duì)剖宮產(chǎn)者進(jìn)行圍手術(shù)期加速康復(fù)外科營(yíng)養(yǎng)管理能夠提高剖宮產(chǎn)者的舒適度，改善產(chǎn)婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。